睡眠障碍课件 (4)

神经病学(第 5 版),Sleep Disorders,第十五章 睡眠障碍,本章重点,1. 心理生理性失眠的临床特征 2. 睡眠卫生包括哪些内容 3. 发作性睡病四联症 4. 梦魇与睡惊症的鉴别要点 5. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗,本章重点,每年3月21日(春季第一天)是世界睡眠日,睡眠障碍(Sleep Disorders),失眠在临床十分常见, 是全人类面临的重要健康问题, 与多种疾病有密切联系或合并发生 社会竞争日益激烈, 工作&生活节奏加快使发病率增高, 并可继发于躯体&心理疾病,第一节 睡眠生理,睡眠是人类不可缺少的生理过程 睡眠占人一生约1/3的时间, 是机体复原 &整合过程 生理重要性仅次于呼吸&心跳,睡眠的生理意义,根据睡眠期EEG 眼球运动&肌张力,快速眼球运动 睡眠相(REM),非快速眼球运动 睡眠相(NREM),睡眠的生理,非快速眼球运动 (non-rapid eye movement, NREM)睡眠相,快速眼球运动 (rapid eye movement, REM)睡眠相,睡眠相,肌张力降低 无明显眼球运动,NREM睡眠相特点,交感神经系统活动降低 呼吸平稳心率减慢 血压体温下降,全身代谢减慢 脑血流量减少 神经元活动降低,3期(中度睡眠期),NREM睡眠分期,2期(浅睡期),1期(入睡期),4期(深度睡眠期),NREM睡眠相,自主神经功能不稳定,脑代谢与脑血流量增加 大部分神经元活动增加,除眼肌中耳肌, 其他肌张力极低,阴茎勃起, 各感觉功能显著减退,REM睡眠相特点,REM睡眠期脑活动&EEG表现与清醒时相似,正常睡眠 先进入NREM期 然后回到期 (NREM6080min) 再进入REM (REM1520min) 睡眠周期90110min 每夜56个周期,先是慢波睡眠 (浅慢波深慢波) 后是REM(有梦睡眠) 生理功能不同 浅慢波睡眠恢复体力 快波睡眠恢复精力 &记忆,正常睡眠结构,正常睡眠示意图,REM与NREM睡眠比较,第二节 失眠 Insomnia,妻子: 吉姆, 我又一宿没睡着 丈夫: 你没试试医生教的数数的方法吗 妻子: 试了, 我数到487865 丈夫: 然后你睡着了吧 妻子: 不, 这时天已经亮了,失眠,导致睡眠时间&质量 不能满足个体生理需要(慢性睡眠剥夺) 影响日间社会功能&生活质量,失眠 ?,概念,失眠(insomnia),指入睡困难&维持睡眠障碍 (易醒早醒&再入睡困难),入睡困难: 就寝后30min不能入睡 维持睡眠困难: 夜间醒转2次或2次以上 总睡眠时间6h 多梦尤其恶梦频频, 醒后不解疲劳,失眠的操作性定义,失眠是临床症状, 而非疾病,概念,世界卫生组织的失眠定义,愈来愈多的人睡眠不足 出现慢性睡眠剥夺 新经济时代的驱动使白天短睡减少 无论美洲、欧洲或全球都在,向失眠社会前进,流行病学,全球约30%人群睡眠困难 约10%以上慢性失眠 (入睡&保持睡眠困难) 我国最近统计高达40%, 可能是经济快速发展带来的 文化变化 日本发病率低 但抗抑郁药用量居全球前列,40% 失眠,30% 失眠,流行病学,调查显示, 75%的美国人失眠,流行病学,失眠给全球经济环境&人类安全 带来的影响是极为巨大的!,睡眠缺乏的危害,Three Mile Island 美国第一个 核电站泄露事故 1979, 4:00a.m. “human error”,三里岛核电站,睡眠缺乏的危害,1986年4月25日 原苏联切尔诺贝利 核电站爆炸是 最大的灾难性事故,睡眠缺乏的危害,Chernobyl 1986, 1:00a.m. 德国正在下雨 “核雨” 所有的蔬菜水果 一年不能食用,睡眠缺乏的危害,Space Shuttle challenger 1986, early morning,挑战者号失事,睡眠缺乏的危害,Ferry ”Herald of free enterprise” 1987 technician was sleeping while on-duty (英国, 人车上船 1 000余人死亡),睡眠缺乏的危害,Exxon Valdez 1989, 3:00a.m., after long-lasting work without breaks (船长失眠, 靠饮酒 2 000余海里海岸线 被污染),睡眠缺乏的危害,2005.11.14. 凌晨 山西沁源货车 撞上晨练学生 致21人死亡, 30人受伤 司机疲劳驾驶 打盹酿发这场悲剧,睡眠缺乏的危害,The doctors dont ask for and the patients dont tell”,Only half of insomniacs are recognized by their doctors,医生不去问 病人也不讲,只有半数失眠患 者被医生诊断,医生应高度重视失眠的诊断&治疗,世界卫生组织(WHO)指出,Physical causes (躯体性原因),Physiological causes (生理性原因),Psychological causes (心理性原因),Pharmacological causes (药物性原因),Psychiatric causes (精神性原因),失眠的原因-5P,Physical causes (躯体性原因),如心悸、气短、咳嗽、搔痒&尿频,失眠的原因-5P,Physiological causes (生理性原因),如时差、车船飞机、噪音、高热&寒冷,失眠的原因-5P,Psychological causes (心理性原因),焦虑&抑郁伴失眠,焦虑以入睡困难为主 抑郁以凌晨早醒为主,失眠的原因-5P,Pharmacological causes (药物性原因),服用中枢兴奋药如苯丙胺、利他林 长期服用安眠药戒断,失眠的原因-5P,精神分裂症、反应性精神病,Psychiatric causes (精神性原因),失眠的原因-5P,美国国家卫生研究院(NIH, 1983)失眠分类,长期失眠,短期失眠,短暂失眠,持续数d 突发情景性紧张 (住院&手术、乘飞机),持续13w, 环境&紧张(失恋、考试) 乘飞机远程旅行时差变化,持续3w以上 焦虑、抑郁&慢性疼痛,住院,突发情景性紧张,手术,初次乘飞机,NIH(1983)失眠分类,短暂(一过)性失眠,环境因素&紧张,失恋,考试,工作压力,外出旅行,NIH(1983)失眠分类,短期失眠,睡眠呼吸暂停,焦虑症, 抑郁症,慢性疼痛(头痛, 神经痛),不安腿综合征,害怕失眠,药物依赖,心脏病患者担心夜间 发作孤立无援,NIH(1983)失眠分类,长期(慢性)失眠,主要的失眠类型,一、心理生理性失眠 (psychophysiological insomnia),患者过分注意睡眠问题 躯体紧张&习得性阻睡联想 (learned sleep-preventing associations), 在发病中起主导作用 抑郁、疼痛、入睡环境干扰是 习得性阻睡联想的促发因素,主要的失眠类型,一、心理生理性失眠 (psychophysiological insomnia),青年期起病, 女性常见, 入睡意念是失眠的驱 动因素, 可无意识入睡 2. 卧室可为条件性唤醒的因素, 恰与在陌生环境不能入睡(首夜颠倒效应)相反 3. 醒后头脑不清晰, 感觉不适, 注意力下降 4. 多导睡眠图示睡眠效率降低,二、其他常见的失眠,如睡眠时间不规律, 午睡时间过长, 睡前读小说、饮咖啡或酒等 纠正不良睡眠习惯可缓解,1. 睡眠卫生习惯不良,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,突出表现抑郁心境&缺乏动力 高兴不起来、兴趣索然、孤独、疲劳、注意力 不集中、学习能力下降、悲观失望等 可伴各种疼痛、心悸、胸闷、食欲减退、腹部 不适、便秘和多汗、早醒或失眠等躯体症状, 晨起较重, 下午减轻,2. 抑郁障碍相关性失眠,英国著名喜剧演员 罗恩阿特金森,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,日间心烦意乱、烦躁、易激惹、不安 头痛、头晕、无力、尿频、面红、出汗、 心悸、胸闷、气短和颤抖等躯体症状,3. 焦虑障碍相关性失眠,主要的失眠类型,要点提示,焦虑性与抑郁性失眠,焦虑性失眠以入睡困难为主 抑郁性失眠以凌晨早醒为主,好的睡眠, 好的心情 好的生活质量,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,急性应激、冲突或环境变化导致短暂性睡眠障碍 通常起病较急, 失眠常伴焦虑、易激惹 逐渐适应而睡眠好转。,4. 睡眠调节性障碍,二、其他常见的失眠,是睡眠状态感知不良, 患者坚信自己“失眠”, 但多导睡眠图显示睡眠时间与结构正常 诊断依据: 患者主观与客观睡眠不一致,5. 主观性失眠,主要的失眠类型,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,父母不适当地强迫儿童就寝, 孩子应就寝时故意拖延或不愿上床(要喝水、上卫生间、讲故事), 使入睡延迟 只有训斥、威吓或殴打才能较快入睡, 以至不用强制手段便不能入睡, 但随年龄增长可好转,6. 强制入睡性睡眠障碍,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,需不恰当条件或环境诱导才能入 小儿需喂奶或吸吮奶嘴、拍背等 成人需开电视机或电灯等 随年龄增长可好转,7. 入睡相关性障碍,失眠的治疗,明确失眠原因有助于采取针对性治疗措施 建立良好的睡眠卫生习惯, 纠正影响睡眠的行为 重建正常睡眠模式&恢复正常睡眠结构,失眠的治疗, 作息时间规律, 按时入睡&起床 安静舒适&安全的睡眠环境 不卧床阅读&看电视 每日适度规律运动 晚餐后不饮酒咖啡&茶, 不吸烟 待有睡意时上床, 不要经常看钟 尽量避免白天小睡&午睡,1. 非药物治疗,(1) 睡眠卫生教育,失眠的治疗,1) 认知治疗: 不以8h作为正常睡眠标准, 只要次日精神充沛即为正常, 不过分关注失眠不良后果&担心失眠而恐惧,1. 非药物治疗,(2) 心理治疗,2) 行为治疗: 学会精神&躯体放松, 建立良好的 睡眠卫生习惯, 阻断卧床与失眠间形成的条 件反射,水合氯醛 安全, 适于老年 失眠患者 胃肠道刺激性是 唯一副作用 长期使用有依赖性,抗组胺药 多有催眠 作用 不宜常用,巴比妥类 20世纪初应用 成瘾性 过量不良反应 (谵妄&癫痫样发作) 已不用于失眠,非苯二氮卓类 80年代上市 唑吡坦(Zolpidem) 佐匹克隆(Zopiclone) 扎来普隆(Zaleplon),失眠的治疗,安眠药发展史,苯二氮卓类 70年代末应用 迄今全球使用 最广,失眠的治疗,1) 苯二氮卓类(BZD) 口服吸收好, 经肝脏代谢, 机制与-氨基丁酸(GABA)抑制性神经递质有关, 迅速降低觉醒、诱导入睡&延长睡眠时间,2. 药物治疗,(1) 镇静催眠药临床特点,抗失眠药的选择,药物,失眠的治疗,失眠的治疗,2. 药物治疗,(1) 镇静催眠药临床特点, 超短效: 作用快, 半衰期(T1/2)0.55h, 如咪达 唑仑(Midazolam)、三唑仑(Triazolam) 短效: T1/2为812h, 如阿普唑仑 中效:T1/2为815h, 如劳拉西泮(Lorazepam) 硝西泮(Nitrazepam) 长效: 如艾司唑仑(Estazolam) T1/2为1824h, 地西泮(Diazepam) T1/2为50100h,BZD包括:,失眠的治疗,2. 药物治疗,(1) 镇静催眠药临床特点,注意BZD依赖性, 半衰期愈短, 愈易成瘾, 成瘾时间愈短 依赖可导致停药后反跳性失眠&焦虑加重,失眠的治疗,2. 药物治疗,(1) 镇静催眠药临床特点,药理作用: 选择性与CNS的GABAa的1或1, 2 受体亚型结合, 增加GABA传递, 抑制神经元激活,唑吡坦(Zolpidem) 佐匹克隆(Zopiclone) 扎来普隆(Zaleplon),优点 半衰期短 吸收迅速 不蓄积 后遗作用少,失眠的治疗,2. 药物治疗,(1) 镇静催眠药临床特点,3) 巴比妥类 选择性抑制脑干网状上行激活系统, 降低皮质兴奋性 耐药性&依赖性, 中等剂量抑制呼吸, 已不用于失眠,失眠的治疗,2. 药物治疗,(2) 不同失眠类型药物选择,入睡困难 选短半衰期 (唑吡坦, 三唑仑 咪达唑仑, 扎来普隆 佐匹克隆),早醒 抑郁症多见 治疗原发病 选长&中半衰期 (地西洋,艾司唑仑),易醒 上半夜选短半衰期 (咪达唑仑, 三唑仑, 阿普唑仑) 下半夜选中&长半衰期 (艾司唑仑, 硝西泮),失眠的治疗,2. 药物治疗,(3) 应用镇静催眠药注意事项, 确定失眠原因, 掌握药品适应证&禁忌证 用药剂量个体化 用最小有效剂量, 短期处方或间断用药, 有效 后逐渐减量与停药 用药史有助于正确选药 服药后立即上床 及时评估疗效, 以免产生依赖性&耐受性 警惕抑郁症患者自杀 注意毒副作用, 尤其肝肾,要点提示,镇静催眠药的应用,服用安眠药应根据病人的睡眠需求用药, 只在 失眠的晚上用药 可每日用药, 但最好不是每日, 而是间断地非连续用药, 采取按需用药原则(as needed treatment),失眠的治疗,2. 药物治疗,(4) 非镇静催眠药在失眠治疗的应用,抗精神病药(强安定剂) 用于谵妄、精神分裂症伴失眠患者, 有过度镇静作用, 控制兴奋躁动 氯氮平治疗慢性失眠虽疗效较好, 但可出现难处理的副作用, 应尽量不用,失眠的治疗,2. 药物治疗,(4) 非镇静催眠药在失眠治疗的应用,2) 抗抑郁药 镇静催眠效应, 对抑郁性失眠可起到一石二鸟的疗效 三环类(阿米替林, 氯丙咪嗪) 双重作用类(万拉法辛, 米氮平) 多受体(阻断ACh和H1受体)作用(盐酸曲唑酮),失眠的治疗,2. 药物治疗,(4) 非镇静催眠药在失眠治疗的应用,注意 一线抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)对 抑郁性失眠疗效不佳(仅帕罗西丁, 氟伏沙明有 镇静作用), 早期可加重失眠&焦虑症状, 应合用 苯二氮卓类 失眠突出, 焦虑不明显, 非苯二氮卓类如唑吡坦 等疗效肯定, 耐受性&依赖性低 盐酸曲唑酮抗抑郁作用较弱, 对抑郁性失眠有效,我睡得香着呢,第三节 其他类型的睡眠障碍,睡眠障碍国际分类包括11大类、共88种类型 异态睡眠是睡眠期间出现精神或行为异常 如睡行症, 睡惊症, 易与癫痫等发作性疾病混淆,概述,一、发作性睡病 Narcolepsy,一、发作性睡病(narcolepsy),与DQB1等位基因密切相关 多见于1525岁 发病率0.03%0.16%,是日间出现不能克制的短暂睡眠发作,概念,发作性睡病四联症 睡眠发作 猝倒发作 睡眠幻觉 睡眠麻痹,临床表现,1. 发作性睡病四联症,睡眠发作,白天不能克制的睡意&睡眠发作 阅读看电视骑车&驾车听课吃饭&行走均可 出现 1030min小睡可缓解,一、发作性睡病(narcolepsy),常因强烈情感刺激诱发 躯体肌张力突然丧失, 意识清楚, 不影响呼吸, 发作持续数秒, 之后很快入睡, 恢复完全,临床表现,1. 发作性睡病四联症,猝倒发作,一、发作性睡病(narcolepsy),发生于从觉醒向睡眠转换(入睡前幻觉)& 睡眠向觉醒转换(醒后幻觉)时 生动的不愉快感觉体验(视、听、触或运动幻觉),临床表现,睡眠幻觉,1. 发作性睡病四联症,一、发作性睡病(narcolepsy),从REM睡眠醒来时全身不能活动, 不能讲话, 呼吸&眼球运动正常 持续数秒至数分钟,临床表现,睡眠麻痹,1. 发作性睡病四联症,一、发作性睡病(narcolepsy),约半数病人有自动症&遗忘症发作, 颇似睡行症, 持续数秒、1h或更长 病人试图抵制困倦而逐渐陷入迷茫, 仍可继续自 动执行常规工作, 对指令无反应, 不记忆发生的事,2. 自动症&遗忘症发作,临床表现,一、发作性睡病(narcolepsy),睡眠潜伏期缩短(10min) REM睡眠&觉醒次数增多 睡眠结构破坏,3. 多导睡眠图,临床表现,一、发作性睡病(narcolepsy),保证夜间充足睡眠 定期安排打盹时间有助于维持觉醒 避免倒班, 驾车, 长时间连续工作&危险职业 心理支持, 增强治疗信心,1. 合理安排作息时间,治疗,一、发作性睡病(narcolepsy),中枢神经兴奋剂(苯丙胺, 哌醋甲酯, 苯异妥英) 三环类& SSRI抗抑郁药 可控制猝倒发作, 睡眠麻痹&睡前幻觉,2. 应用中枢神经兴奋剂等,治疗,一、发作性睡病(narcolepsy),二、不安腿综合征 Restless legs syndrome, RLS,二、不安腿综合征(RLS),夜间睡眠时出现双下肢极度不适感, 导致睡眠剥夺 人群患病率1.2%5%, 中老年多见,概念,二、不安腿综合征(RLS),临床表现,夜间睡眠或安静时双大腿&小腿难以名状的不 适感, 蚁走感, 蠕动感, 刺痛&胀麻感, 不停地移 动下肢, 辗转反侧&下床不停走动, 捶打可缓解,二、不安腿综合征(RLS),临床表现,2. 影响睡眠(入睡困难, 易醒, 早醒) 白天过度困倦, 记忆力下降, 精力不集中 神经系统检查无异常体征 良性经过,二、不安腿综合征(RLS),治疗,巴氯芬(baclofen) 20mg 美多芭(Madopar)62.5125mg, 睡前服 试用卡马西平, 丙戊酸钠&阿米替林,首选苯二氮卓类 氯硝西泮0.52.0mg 阿普唑仑10mg,三、睡行症 Sleep walking,三、睡行症(sleep walking),也称梦游症 发病率1%15%, 儿童多见,概念,患者入睡后23h从床上坐起, 目光呆滞, 无目的 动作, 起床往返徘徊或做日常刻板动作(穿衣, 拉抽屉, 开门), 事后无记忆, 可冲动, 逃跑&攻击行为,临床表现,2. 多导睡眠图在NREM睡眠3, 4期发病 夜间睡眠前1/3阶段NREM期常见,三、睡行症(sleep walking),药物治疗: 地西泮, 阿普唑仑, 阿米替林, 睡前服 心理行为治疗: 自我催眠疗法&松弛练习等,治疗,三、睡行症(sleep walking),四、睡惊症 Sleep terror,四、睡惊症(sleep terror),为觉醒障碍 常见于47岁儿童, 青春期后渐趋停止,概念,2. 多导睡眠图显示睡惊症始于NREM睡眠3, 4期, 常见于夜间睡眠前1/3阶段的NREM期,临床表现,四、睡惊症(sleep terror),1. 患儿突然从床上坐起, 喊叫、哭闹、双目凝视 &表情恐惧, 意识模糊, 持续12min后入睡, 事 后不记忆, 偶有发展为睡行症 伴自主神经症状(心动过速, 呼吸急促, 皮肤潮 红, 出汗, 瞳孔散大), 肌张力增高, 偶有幻觉,氯硝西泮、地西泮、氟西泮&阿普唑仑等,治疗,四、睡惊症(sleep terror),五、梦魇 Nightmares,五、梦魇(nightmares),恐怖不安&焦虑的梦境体验 36岁多见, 2/3的患者20岁前发病 发病率儿童为15%, 成人5%7%。,概念,五、梦魇(nightmares),1. 长而复杂恶梦, 下半夜多见, 愈近梦结尾, 愈离 奇恐怖, 如毒蛇猛兽追逐, 陷入危险绝望之境, 惊恐万状, 拚命挣扎, 但喊不出, 跑不动, 伴呼吸 &心率加速, 惊醒后能详细回忆梦境 2. 多导睡眠图见发作时从REM睡眠期突然觉醒,临床表现,五、梦魇(nightmares),通常不需治疗 心理治疗: 可提高心理承