产科出血处理进展杭州李艳华 ppt课件

产科出血的麻醉处理,云南省第一人民医院麻醉科 李艳华,一体化腔镜手术室7间,DSA手术室1间,麻醉后恢复室(PACU) 14床,CT手术室1间,手术室41间,每间手术间40m2 全省最大，国内先进,基础条件-手术室规模,主任、副主任医师12人 主治医师14人 住院医师25人,医师学历结构,博士 3人 硕士25人 硕士及以上55%,医护人员125名,医师51人,护士 72人,副主任护师1人 主管护师21人,护士学历结构,大专及以上92% 在读硕士1人,医疗技术队伍-结构合理,无痛胃肠镜诊疗,无痛痔瘘和DSA手术,手术室内麻醉,术后皮下镇痛技术的应用,年麻醉人数 40000余例,无痛宫腔镜和人流手术,云南省手术室质量控制中心,云南省麻醉医师协会主委单位,云南省临床合理用血研究基地,云南省老年人麻醉基础与临床研究中心,云南省麻醉学临床重点专科,2014年末大陆总人口数：136,782万人 出生率：12.37% 2014年全年 出生人数：1687万人，剖宫产率54%,5%,5%,70%,20%,孕产妇死亡率:从妊娠开始到产后42天内,因各种原因 (除意外事故)造成的孕产妇死亡均计在内.,全世界每天约有800名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症,2014年我国孕产妇的死亡率为0.232%0，是发达国家的5-6倍,我国孕产妇死亡的主要原因,产科出血70%,产后出血占产科出血的87.8%,在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”专业产科麻醉充满了挑战,产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占极高比例 1999年美国产科麻醉学会美国产科麻醉临床指南 2008年中华医学会麻醉学分会产科麻醉指南 2014年中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防与处理指南,产后出血的定义与诊断,产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩出血量 500 ml、剖宫产出血量1 000 ml 严重产后出血：胎儿娩出后24 h内出血量1000 ml 难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,出血原因四大因素,宫缩乏力-最常见的原因（70%） 软产道裂伤-见于手术助产不当（20%） 胎盘因素-残留、粘连、植入（10%） 凝血功能障碍-内科合并症，DIC（1%）,剖宫产出血量,上海六家多中心观察 剖宫产的总出血量在 500 600ml 左右 前置胎盘和非前置胎盘相比剖宫产出血量有显著性差异 巨大胎儿和非巨大胎儿相比剖宫产出血量有显著性差异 羊水过多和非羊水过多相比剖宫产出血量无显著性差异 双胎和非双胎妊娠剖宫产出血量也无显著性差异 妊娠高血压和非妊娠高血压产出血量也无显著性差异,产后出血的特点,包括产前、产时、产后出血 产科出血的判断与评估具有不准确性 急性失出血量大、急、Hgb改变不明显 循环容量难以测量 出血量、丢失血液的Hgb不恒定 出血量循环欠缺量,诊断产后出血的关键： 对出血量有正确的测量和估计 妊娠末期总血容量:非孕期体质量（kg）x10%,正常妊娠时，总血量、血浆容量、红细胞体积的变化 注意在孕晚期红细胞和血浆体积仍在增加,常用的估计出血量的方法,（1）称重法或容积法 （2）监测生命体征、尿量和精神状态； （3）休克指数=心率收缩压（mm Hg） （4）血红蛋白每下降10 g/L， 出血量为400500 ml,出血速度是反映病情轻重的重要指标,重症产后出血 失血速度150 ml/min 3小时内出血全身血容量的50% 24小时出血超过全身血容量,胎盘早剥,妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前按部分或完全从子宫壁剥离。发生率0.22.4%，产妇死亡率1.82.8%，围产儿死亡率50% 出血特点： 显性出血：剥离面出血经阴道流出 隐性出血：血液集聚在子宫和胎盘之间，容易低估出血量，可达4000ml,出血的同时可以引起DIC,正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁,前置胎盘:胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部 1.完全性前置胎盘：指胎盘完全盖住子宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：指胎盘的部分盖住子宫颈内口 3.边缘性前置胎盘：指胎盘的边缘盖住子宫颈内口,胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。,大部分发生在曾有过子宫手术的病人,按胎盘侵入的深度分为三级： 粘连 绒毛膜种植在粘膜层、部分肌层(80%)； 植入绒毛膜广泛侵入到肌层(占15%)； 穿透绒毛膜侵入延伸至（或穿过）浆膜层覆盖在子宫表面(占5%)；,高危妊娠，第三版,胎盘植入,随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是胎盘植入穿透子宫浆膜层，侵入盆腔其它组织，常见为膀胱，估计出血量据报道：有66%的产妇大于2000ml，15%的产妇大于5000ml, 6.5%的产妇大于10000ml， 所以如果手术医生不能有效控制出血、麻醉管理不当或血制品供应不上，均可导致严重不良后果,产科大出血的容量治疗,目标： 纠正患者低血容量状态 维持血流动力学平稳 防止患者向失血性休克和DIC发展,产科大出血的处理原则,备足血源：对术中可视性估计大出血病人及时备好血后再继续手术；对有潜在性出血可能的病人，应术前充分估计病情备足血源。,产科大出血的处理原则,常规生命体佂监测+ CVP 、 AP 、 T 快速扩容 升压药维持血压 凝血功能监测，及时处理凝血障碍,产科大出血的处理,Burtelow M 等总结产后出血大输血的经验认为: 实验室检查PT、APTT、纤维蛋白原和PLT有很好的纠正指导作用。 输注血液制品的凝血参数阈值是PT、APTT 延长至正常的1.5倍，纤维蛋白原100 mg/dl；PLT 25109/L How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. TRANSFUSION 2007;47:1564-1572.,产科出血输血治疗指南: Hb10g/dl 不用输血 Hb 7g/dl 需要输血 Hb在7g/dl 10g/dl之间，视氧供不足的风险而定 2U的RBC使Hb增加1g/dl,HCT增加2-3%,,Company Logo,产科出血传统的抢救措施是输入大量晶体液和RBC，而没有补充其它的血液制品，会加重凝血性疾病的发生 创伤控制性复苏（damage control resuscitation, DCR）的平衡输血策略，即增加血浆和血小板对红细胞的比值,补充容量的同时，注重凝血功能的监测，凝血因子补充 新鲜冰冻血浆（FFP）含血浆蛋白，纤维蛋白原其他凝血因子。 1U的FFP使每种凝血因子水平提高2-3%。 一袋手工采（PC)含血小板2.53x1011/L。对一个成人，一袋PC可以提高血小板2040x109/L. 一个单位机采(SDP)相当于5-6个单位PC,产科大出血的处理,冷沉淀（Cryo） 含有：因子80100单位;纤维蛋白原约250mg; 25 ml5ml/袋(1U冷沉淀为400ml全血提取 ) 纤维蛋白原（FIP ）：纤维蛋白原2g/L,应输纤维蛋白原,每4g纤维蛋白原可提高1g/L,产科大出血的处理,失血量达到80%容量，或者红细胞的输入量达到80%血容量时，冲击式输入1 个治疗量的血小板 失血量接近150%血容量，或者红细胞悬液的输入量接近150%血容量时，冲击式输入1 个治疗量的冷沉淀,成份血输注的指征:二十、四十、八十原则,建议失血量超过血容量 20%输注红细胞 40%即输注血浆 80%输注血小板 接近150%时输注冷沉淀 我们将失血量达到20%、40%、80% 分别作为输注红细胞、血浆、血小板阈值的积极输血原则称为“二十、四十、八十原则”,产科大量输血方案 MTP,美国产科协会提出“怀疑有严重出血可能的产妇应该在有外科技术和方便获得大量不同血制品供应的血库保障的机构分娩，可以降低孕产妇死亡率！”所以对这种致命性的产科出血，需要一个全面的抢救团队尤为重要，而且应该制定大量输血方案（Massive Transfusion Protocol，MTP）,,Company Logo,MTP的概念,MTP不同于大量输血（Massive Transfusion MT） MTP是一个有预见性的方案，是应对创伤、产科等病人突然大量失血时，在及时补充RBC的同时，“有预见性”地补上血浆凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入 DIC 的恶性循环。所以MTP是一种应急机制，实际上也是手术医生-麻醉科医生-输血科-ICU人员的一个抢救团队的紧密合作！,大量输血方案MTP,过去MTP的目的标准是输注大量等渗晶体液和缺乏血浆的浓缩红细胞，以保证正常血容量和组织氧供 现代MTP方案的另一关键目的是及时补充血浆和浓缩血小板以遏制止血障碍引起的微血管出血,血管活性药的应用,低血压时，如产妇无心动过缓则优先选用去氧肾上腺素，因为有研究认为去氧肾上腺素可改善胎儿酸-碱平衡状态 研究认为，应用麻黄碱纠正产妇低血压可致胎儿酸中毒 必要时多种活性药物联合使用,,Company Logo,产科出血的药物治疗,催产素-没有绝对的禁忌症，大剂量使用可能引起高血压、水钠潴留、心血管副作用，24小时总量60u 卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时 卡贝缩宫素优点是单次给药，使用便捷,产科出血的药物治疗,前列腺素类药物 欣母沛 -难治性产后出血，报道认为88%有效，配合催产素有效率达95%。 米索前列醇-仅有一项简短报道认为治疗产后出血有效,产科出血术前准备,根据产妇体重、心肺功能、血红蛋白浓度/红细胞比容、血小板计数、纤维蛋白原浓度等计算产妇对出血耐受程度 重点要关注胎盘附着部位以及是否胎盘植入（尤其B超、MRI提示胎盘穿透性植入，累及子宫下段、宫颈、宫旁、膀胱等备子宫切除的产妇）,,Company Logo,出血高危患者术前准备,术前与手术医生沟通手术方式、可能发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量、特殊注意事项 与输血科有效沟通、并了解血制品储备情况和预计需求血制品种类和数量,出血大出血术前准备,急性失血前进行一定的容量预充（心肺功能无异常者，进腹前输液至少1000ml以上，子宫切除大出血前至少2000ml以上 建立2条以上大口径外周静脉通路双腔中心静脉通路，同时准备回收式自体输血,,Company Logo,出血大出血的术前准备,准备血管活性药物（肾上腺素，去氧肾上腺素、去甲、多巴胺），全麻诱导和维持药物、除颤仪等 预测新生儿娩出时是否有失血、窒息等，常规备插管、吸引、1:10000肾上腺素准备，必要时准备脐静脉置管,出血大出血的术中监测及处理,进行有效基本监护+有创动脉血压+中心静脉压监测+体温监测 有条件应该进行无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测 术中输血输液加温，注意保暖 保证脏器灌注、保证基本氧供和凝血功能、维持内环境稳定,出血大出血的术中监测及处理,定期（如间隔30min-1h）进行血气电解质（特别是血钾，血镁、血钙）、血常规、凝血功能、肝肾功能等监测 手术医生应尽快控制致命性出血，必要时暂时压迫阻断血管，待血制品到位再行手术 脏器功能的保护,病例：,女，34岁，157cm，73kg 既往史 子宫下段剖宫产, 卵巢囊肿剔除术. 辅助检查 ECG: 窦性心律，心率90次/分 血Rt: HGB 111g/L PLT 175109 凝血：正常范围 肝肾功能：基本正常 B超：中央性前置胎盘，胎盘植入可能 入院诊断 G6P1孕34+1周先兆早产 瘢痕子宫 中央性前置 胎盘穿透性胎盘植入 腹腔内出血 妊娠期糖尿,术前讨论,前置胎盘，胎盘植入术中有大出血可能 疤痕子宫胎儿娩出可能需要较长时间 麻醉选择：硬膜外麻醉，术中可能需行子宫全切术，备全麻气管插管 配血RBC 5000ml，血浆2000ml，凝血酶原复合物、血小板和纤维蛋白原 汇报医务处，患者以及家属术前签字,麻醉前准备,患者18:30入手术室，Bp 115/70 mmHg, HR 95bpm 左上肢开放一条18G静脉通路，右上肢加开16G通路，两套液体加温装置 右桡动脉测压，右侧颈内静脉穿刺，置入双腔导管,麻醉及手术经过, 高流量潮气量面罩吸氧3-5min（氧流量6min/L） 先行L2-3 硬膜外麻醉 取出胎儿后子宫收缩不佳，予缩宫素、欣母沛等处理，快速诱导改为全麻：异丙酚70mg,给予芬太尼0.15mg IV，罗库溴铵0.6mg/kg IV，气管插管后开始手术，用丙泊酚、瑞芬维持,麻醉及手术经过,取胎盘时发现胎盘植入子宫中下段，穿透入膀胱子宫收缩乏力，出血多约4000ml，血压急剧下降至 60/40mmHg,HR上升至130次/分，加快输血输液，使用加压袋加压输注或注射器推注血液、血浆，予多巴胺，去甲肾上腺素静脉泵入， 血压维持70-90/50-60mmHg ，HR维持120次/分,术中大出血紧急处理,术野压迫止血，宫腔填塞纱条，子宫动脉结扎 取血及加压加温输血、输液。使用加压袋加压输注或注射器推注血液，快速输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原及凝血酶原复合物 抽血急查血常规，血气，电解质，凝血功能，DIC筛查,术中大出血紧急处理,呼叫同事，并向上级医生汇报 另外开放2条16G静脉通路 纠酸、纠正电解质失衡、保温、保护胃黏膜、 抗休克的同时积极补充凝血因子，对抗纤溶亢进 妇科、血管外科、泌尿外科等相关科室急会诊 剖宫产全子宫切除膀胱部分切除膀胱造瘘血管探查腹腔引流术,出入量,手术总出血量：12000 ml 共输入晶体液1850 ml 万汶1500 ml 悬浮红细胞7800 ml 血浆4400 ml 尿量1200 ml,纤维蛋白原7g 凝血酶原复合物600IU 血小板2人份,血常规变化,预 后,手术历时5小时,送到ICU 术后第二天拔除气管导管 拔管后 Bp 118/73 mmHg HR 84次/分，SPO2 100% 患者神志清楚,成功病例分享,27岁，G5P2孕37周中央性前置胎、