产科急症处置要点课件

,产科急症处置要点,产后出血,定义 孕产妇死亡原因之首位 席汉综合症 低估出血量,早起识别休克,兴奋、烦恼 脉压差缩小、脉搏增快 血压波动 肢体面色苍白、凉、湿 尿量减少,产后出血抢救措施,原因治疗是根本 补充容量是原则 多科室共同抢救 治疗并发症 转诊,一.初步措施,及时、就地、三开放。能否成功贵在及时、迅速、配合、有效。开放氧气、尿管、2-3条静脉通道。最好能够做深静脉穿刺，如锁骨下静脉或颈内静脉穿刺。 体位、保暖、继续收集出血量、配血化验及检测，积极寻找失血原因。,二.补充血容量,是抢救休克的最基本手段,抢救措施,初步措施 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物的使用 利尿 检测,治疗,准确估计失血量，休克有无早识别 病因治疗是根本，补充容量是原则 及时就地三开放，保暖检测莫忘记,预防,孕前保健 健康评估 孕期保健 高危因素 分娩期 分娩方式 分娩地点 产褥期,加拿大PPH的预防和处理指南,选择治疗方法的原则MOPPABE 选择手术治疗时要尽量减少创伤，保留生育功能 一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫,选择治疗方法的原则,按摩子宫 Massage 缩宫素 Oxytocin 前列腺素 Prostaglandins 宫腔添塞纱布 uterine Packaging 子宫动脉结扎 Artery ligation 子宫底压迫缝合 B-lynch 子宫动脉栓塞 Embolization,选择手术治疗的原则,尽量减少创伤，保留生育能力,及时切除子宫,一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫 主动的子宫切除和被动的切除有着很大的区别 （Hysterectomy earlier rather than late）早切除子宫比晚切除好,处理成功的金科玉律,诊断一定要有预判，处理永远要提早一步。 Hysterectomy earlier rather than late. 子宫切除早比晚好。,妊娠高血压疾病,产科处理,终止妊娠是治疗妊娠高血压疾病的有效措施,产科处理,终止妊娠的指征 子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者 子痫前期患者孕周34周者 子痫前期34周，胎盘功能减退者，胎儿已成熟者 子痫前期34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，促胎肺成熟后终止 子痫控制后2小时,剖宫产,病情重，母亲生命受到威胁 收缩压180mmHg 平均动脉压140mmHg 子痫控制后 心衰控制后 产科指征 引产失败,注意事项,麻醉 新生儿抢救准备 纳洛酮 预防产后出血 催产素，米索 预防产后子痫 镇静剂交替使用 注意宫腔积血 术后心电检护，呼吸通道畅，血氧饱和度，注意脑水肿，脑出血，必要时CT,子痫的处理,迅速控制抽搐 25%硫磺镁1020ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。安定1020mg，静注。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡，但吗啡对胎儿有抑制作用，短期内可能分娩者，最好不用。 终止妊娠 控制抽搐612小时后，视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。,子痫的处理,严密监护 保持安静，避免声光刺激 床边加护栏，防坠床 置压舌板 防咬伤 特护，头取侧卧位 禁食 保留尿管 化验记出入 量 保持呼吸道通畅 及时发现并发症 如肾衰 心衰 肺水肿等 了解产科情况 宫缩 胎心 胎盘早剥等,心力衰竭,镇静 杜冷丁50-100mg肌注，降低交感神经兴奋性 利尿 减低前负荷 速尿20-40mg，5-10分钟见效 强心 西地兰0.2-0.4mg加小壶，必要时2-4小时重复 扩血管 降低心脏前后负荷 硝酸甘油等 氨茶碱 解除支气管痉挛 地塞米松 降低肺毛细血管通透性 预防感染 终止妊娠,HELLP综合症,血小板减少 5万要查FIB FDP等 溶血 周围血液红细胞变形 间接胆红素上升 肝酶升高 LDH敏感 ALT AST 胆被膜下血肿，肝破裂，肾衰，胎盘早剥DIC ARDS,处理,1.尽快做出诊断，使用激素，DEX10mg Q12hiv 促胎肺成熟，34周也用 改善ALT AST 升血小板 2.尽快终止妊娠，剖宫产多 3.产后继续使用皮质激素,肾功能衰竭 少尿期,严格控制液量 排出量+500ml 降血钾 纠正酸中毒及其他电解质紊乱 血液透析 血钾6mmol/L PH7.25心衰 预防感染,肾衰 多尿期,补充血容量 纠正水电紊乱 预防感染 营养支持,胎盘早剥,一旦诊断及时终止妊娠，首先应人工破膜降低宫内压力 防治并发症 产后出血 休克 肾衰等,DIC,慢性DIC 可用甘肃25+低右500ml，或用潘生丁阿司匹林，分娩前两周停用 补充凝血药物 纤溶亢进时用纤溶抑制剂 如止血芳酸 激素 多脏器功能检测及预防功能衰竭,妊娠高血压疾病的实验室检测,血红蛋白，红细胞压积，形态，血小板，网织红 尿蛋白，比重 全血黏度，血浆粘度 肝功能 ALT AST总蛋白 白蛋白 胆红素 肾功能 尿酸 肌酐 尿素氮 电解质 凝血功能测定 血小板 纤维蛋白原 三P实验等,妊娠高血压疾病的实验室检测,眼底 动静脉比例，水肿，渗出，出血，剥离 心电图及心功能检测 胎儿胎盘功能检测 胎动，胎心监护超声等 无创性血液动力学检测,心脏病,发病率约1%-4%，死亡率为0.73%（1992年） 居我国孕产妇死因顺位第二位。 系统产前检查使心衰发生率及孕产妇死亡率下降10倍。 死亡主要原因是心衰及感染。,妊娠耐受能力的判断,损害心功能的各种因素,贫血 低蛋白血症 维生素是B族缺乏 感染 妊娠高血压综合,急性左心衰竭的紧急处理,产褥期的处理,产后3日尤其24h内事发生心衰危险时期 须充分休息密切观察 广谱抗生素抗感染，至产后一周 心动级以上不宜哺乳 不宜妊娠，在产后一周行绝育术,早起心衰的诊断-分水岭,轻微活动后出现心悸，气短 休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分 夜间呼吸困难 肺底部出现持续性湿罗音,妊娠合并心脏病转诊指征,所有妊娠合并心脏病者，早孕期起即转至县级或以上医院检查，住院及分娩 早期心衰，及时转院 急性心衰时初步处理后转院,转诊,转诊前交待病情，初步处理，专人护送 转诊途中检测病情，防止颠簸 向接诊医院详细介绍病情及处理过程后方可离开,羊水栓塞,临床表现,70%发生在产程中胎儿娩出前，11%阴道分娩胎儿刚刚娩出后，19%发生在剖宫产手术中。临床经过可分为以下三个阶段：,一.休克,可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭；可是变态反应引起的休克 先兆症状有：烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等。 休克症状：继先兆症状后出现，如呛咳、呼吸困难、发绀、心率加快、面色苍白、四肢厥冷、血压下降等。严重者可没先兆症状。,二.DIC引起的出血,患者度过第一阶段后，会发生难以控制的全身广泛大出血，严重者可因出血性休克死亡。,三.急性肾功能衰竭,主要由于循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性伤害。,典型病例三个阶段按顺序出现，但有时不全出现，不典型者可仅有大量阴道出血和休克。钳刮术中也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大出血。,诊断,1.凝血功能检查 2.寻找羊水有形成分 镜检发现羊水成分是羊水栓塞的确诊依据 3.X线检查 可见双肺有弥漫性点片状阴影，沿肺门周围分布，伴有右心扩大 4.心电图 提示右心房、右心室扩大，ST段下降,5.特殊检查 （1）测母血N氨酸-N-2酰胺基半乳非抗原水平 （2）测肺肥大细胞类胰蛋白酶升高 （3）测血清类卟啉锌 （4）补体水平低 6.尸检 7.肺A造影术,急救与处理,1.紧急处理 纠正缺氧，开放液路 2.抗过敏 3.解除肺动脉高压 4.抗休克 （1）补充血容量 （2）血管活性药物 （3）纠酸,5.纠正心衰，解除肺水肿 6.纠正DIC （1）肝素的应用 时机 症状发作10分钟内使用 用法 首次5mg加入葡萄糖液100ml快点后100-200mg加入糖或盐水1000ml内慢点维持24小时