腹膜透析置管相关并发症及处理ppt演示课件

.,1,腹膜透析置管相关并发症及处理 昆山市第一人民医院肾脏内科 叶建明主任医师,.,2,.,3,.,4,.,5,.,6,资料,2003年1月到2008年1月近5年中对103例尿毒症患者行腹膜透析植管经验进行分析，报告如下： 1 1. 1 一般资料 103 例腹透患者,男57 例,女46 例,年龄14-85 岁,平均年龄49 岁,慢性肾炎71 例,糖尿病肾病21例,多囊肾5例，多发性骨髓瘤3例，孤立肾1例，痛风肾病1例，紫癫肾1例，患者均符合腹膜透析指标，而实施腹透管植入术，进行腹透治疗。,.,7,方法,均采用局麻外科开放式手术置管。所有病例均采用标准Tenckhoff双cuff腹膜透析直管。首选左旁正中切口,其次为右旁正中切口。切口纵轴中心依患者体型、身高、盆腔前后径情况采用距耻骨联合上缘12-14cm,切口长度4 - 5cm。遂层切开分离到暴露出腹直肌后鞘后打开后鞘, 再将腹膜交错提起,切开一小孔，切口不宜大,仅够放入卵园钳即可，置管前先用园针4线作荷包缝合,然后将腹透管用卵圆钳徐徐沿前腹壁向前向下，在病人感觉有尿意或便意或落空感时即说明已放入膀胱直肠窝或子宫直肠窝,顶压好腹透管，慢慢退出卵圆钳，然后缝扎荷包，一定要紧密，并再进行结扎加固荷包，以不能轻易拔出腹透管为佳，再用荷包线于内cuff固定腹透管以防外滑 ,检查有无渗液,将内cuff置于腹直肌前鞘内，使腹透管在前鞘内向上行走2-3cm以上，以保证腹内段向下方曲度，缝合前鞘，而后做一皮下隧道使第二涤纶套距皮肤出口处2-3cm，作一出口，将腹透管从同侧引出皮肤,引出前应注意导管自然走向以防扭曲，再逐层缝合皮下组织及皮肤【2】,.,8,结果,本文103例肾衰患者，共进行腹膜透析置管术106次。 106例次腹膜透析置管术中，共有20例出现引流障碍、大网膜包裹、荷包线过紧、渗漏、出口处感染等并发症，发生率为18.8。11例（10.3）出现透析液引流障碍。其中8例经胃镜活检钳、注射生理盐水、导泻、尿激酶封管等保守治疗，腹透管功能恢复正常。3例保守治疗失败而行再次手术，其中2例术中发现被大网膜包裹，切除部分大网膜后再次成功置管，术后未出现异常，1例系荷包线过紧，经松解后透析管功能正常，再次手术率为2.9。5例（4.7）出现血性透出液，经保守治疗后消失。发生腹透液渗漏2例（1.8），经封管停透23天后好转,无漏液。2例（1.8）出口处感染，经采用换药及头孢唑林局部处理, 或庆大霉素局部湿敷，数天后好转。,.,9,.,10,.,11,引流障碍,引流障碍的原因主要有：置管位置偏高或腹透管移位，大网膜 包裹堵塞导管侧孔或嵌入导管内；血凝块或纤维蛋白堵塞导管。 预防措施： 术前排空膀胱和大便，术后保持大便通畅； 插管手法应正确，避免大网膜粘着， 插管过程中确认导管已插入膀胱直肠窝或子宫直肠窝， 无腹水者可先灌人300一500ml无菌生理盐水再行插管，以减少大网膜粘附； 置管口有大量大网膜膨出时，可切除部分大网膜； 皮下隧道应呈弧形，以避免导管成角； 导管自皮下引出后，确认导管无扭曲后方可缝合皮下组织及皮肤；腹透液不宜放的过空，否则易发生腹透管虹吸现象导致大网膜包裹腹透管末端。,.,12,透析管流通障碍1,透析管位置不当： 原因：位置过浅；位置过深 将透析管插入正确的位置。 透析管阻塞： 原因： 纤维蛋白凝块阻塞、血块堵塞、大网膜包裹、 含有肝素的透析液反复抽吸冲洗。 生理盐水20Ml+常规肝素0.4ml（12500单位常规肝素用2ml稀释） 生理盐水20ml+尿激酶0.6ml（25万单位尿激酶用5ml稀释） 铜线制成的探针，徐徐插入透析管内进行疏通。,.,13,.,14,透析管流通障碍2,透析管移位 隧道内导管扭曲 腹膜粘连：需更换位置，重新插植透析管。 功能性引流障碍：可能与肠道功能障碍有关。需腹部按摩，鼓励病人多行走，给予轻泻剂或生理盐水灌肠刺激肠蠕动。,.,15,导管移位,Company Logo,（1）手法复位 （2）重力复位 （3）肠蠕动复位,.,16,Company Logo,.,17,Company Logo,.,18,血性透出液,本组病例在透析中有血性透出液5例。占置管总数4.7。2例为切除大网膜后，经保守治疗1-3天内血性透出液消失。1例为妇女出现在行经期，当月经干净后血性透出液消失，其原因为经血经输卵管伞端排入腹腔所致，1例为卵泡期，1-2次透析后即消失，另1例除肌肉渗血明显外，未找到任何原因。,.,19,血性引流液,预防措施： 有出血倾向者于术前30rain应用立止血12kU l 手术中止血应认真仔细。 荷包结扎要牢固，防止组织渗血进入腔； 术前术后控制高血压。,.,20,漏液,2 例患者均于术后数小时至数天内出现漏液。原因主要是荷包结扎不紧密或针眼渗液所致,经封管停透23天后好转,无漏液。我们认为在做荷包缝合时选择的针不宜过粗,以小园针为佳，但缝线不宜太细,应以4 号线为妥,针脚以内小外大，这样结扎才能有力和紧密。应注意结扎时松紧有度。开始透折时间，因大多数患者就诊时病情较重，不允许等待，我们均采用术后立即进行，未有明显并发症，主要是我们采取了开始时放入的液体不宜过多,以1000ml为妥，或立即行小剂量自动化腹膜透析。此2例患者均是于较早期出现的漏液,我们在采取上述改进措施后,无漏液发生。,.,21,管周漏液,主要原因为导管荷包结扎不牢或针眼渗液所引起，多发生在腹壁松弛的患者，亦可见于既往有过置管术及正中切口的患者. 预防措施： 打开腹膜的位置应在腹直肌后鞘弓状线以上，将腹直肌后鞘与腹膜一并切开并与腹膜一起作荷包缝合，由于腹直肌后鞘不易撕裂，因此荷包结扎后较牢固。 切口不能过大，以05cm左右为宜； 做荷包缝合时应注意，用小圆针、7号线仅钩缝腹直肌后鞘及腹膜lmm，两针的距离相隔05cm；,.,22,管周漏液,用以上方法做双层荷包缝合，导管插入后逐层收紧并扎牢荷包缝线 对于腹壁松弛的患者嘱其术后多卧床，少活动，并在术后10天开始CAPD； 腹水较多的患者可适当放出腹水以减小张力。采用以上方法可使管周漏液的发生率大大下降。,.,23,隧道口炎,双联双袋系统的问世和发展使腹膜炎的发生率已经大大降低【8】，腹透管出口处的科学处理将进一步减少腹膜炎的发生。2 例患者手术后7- 10 天时发生,多由于没有及时换药及患者操作不慎污染所致,经采用头孢唑林局部处理, 或庆大霉素局部湿敷，数天后好转。,.,24,出口感染,预防措施： 作皮下隧道时应用特制引导针 皮肤出口处不得用刀切开； 隧道应自上而下呈弧形引出，隧道口方向必须朝下； 第二个涤纶套距皮肤出口不得少于2cm 导管出口处皮肤不可缝合，以防分泌物引流不畅； 妥善固定导管，避免牵拉，及时更换敷料保持导管出口处的清洁及干燥。,.,25,Company Logo,出口处/隧道感染,.,26,Company Logo,.,27,出口感染诊断要点,出口处周围未保持干燥、软组织损伤以及细菌定植 金葡菌和铜绿假单胞菌是最常见且最严重的致病菌 其他可能的致病原包括厌氧菌、链球菌、军团菌、类白喉菌、酵母菌和真菌等,导管出口处 水肿 疼痛 脓性分泌物 红斑 痂皮 肉芽组织等,出口处出现脓性分泌物即可诊断 出口处周围皮肤红斑既可能是感染的早期表现，也可能仅为皮肤反应 出口评分系统有助于鉴别,发生出口处感染时应进行 分泌物涂片G染色 分泌物微生物培养+药敏 微生物培养方法应涵盖需氧菌和厌氧菌,原因,临床表现,诊断,.,28,出口处感染治疗时机,发现出口处感染后可立即开始经验性抗感染治疗 也可在完成分泌物培养及药敏后根据结果开始治疗,.,29,出口处感染的一般治疗,加强局部护理 使用抗生素乳膏 感染严重者可将纱布用高渗盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟，每天12次,.,30,出口处感染的经验性抗感染治疗,应选择金葡菌敏感的抗生素 如既往有铜绿假单胞菌性出口处感染史， 抗生素要覆盖这种细菌,.,31,出口处感染的后续治疗,获得培养和药敏结果后调整抗生素,G+菌,铜绿假单胞菌,可选耐青霉胺或广谱口服青霉素 也可用一代头孢,MRSA+应用万古 克林、多西环素和米诺环素对部分社区获得的MRSA感染可能有效,对严重、疗效欠佳者，可加利福平（600mg/d）口服，疗程1w,应联合2种敏感抗生素长程治疗 口服喹诺酮类为首选 另可静脉使用头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、氨基糖甙类等中的1种 疗程常需3w,.,32,疗 程,疗程：一般应持续至出口处完全恢复正常，至少2周 对铜绿假单胞菌导致的难治性出口处感染尤其强调早期抗感染治疗应持续至出口处完全恢复正常，通常需要3周 金葡菌和假单胞菌导致者易复发，需严密随访 难治性感染，抗感染同时更换隧道和出口位置，重新置管,.,33,指发生于腹透导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，常伴出口处感染，很少单独发生,隧道感染诊断,临床表现隐匿，可出现红斑、水肿或皮下隧道触痛等 金葡菌和铜绿假单胞菌导致的出口处感染常伴有同种细菌引起的隧道感染,隧道超声检查有助于评估隧道感染范围和疗效，为选择治疗方案提供依据,.,34,隧道感染,大体表现,超声表现,.,35,导管相关感染预防和治疗的口服抗生素参考剂量,.,36,隧道感染治疗,一般处理和抗感染治疗类同出口处感染 难治性隧道感染常需拔管 剥除浅克夫可能有利于治疗难治性隧道感染 在浅克夫剥除后应继续抗感染治疗,.,37,Company Logo,出口处/隧道感染的治疗,.,38,评估疗效，第3-5d重复细胞计数分类和培养,症状缓解，透出液变清： 继续抗感染治疗,症状无改善： 重新培养并评估病情,使用合适抗生素治疗5d症状仍无改善： 拔管,无导管相关感染： 抗感染疗程14-21d,伴导管相关感染： 拔管 至少3周后再重新 PD,根据培养结果和药敏选用敏感药物，排除导管相关感染,初始经验性治疗， 等待培养结果,诊断明确,并发腹膜炎治疗,.,39,拔管指征,难治性腹膜炎 复发性腹膜炎 真菌性腹膜炎 药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜炎 难治性出口感染或隧道感染