产科门诊常规课件

产前常规检查 武汉科技大学附属天佑医院 张琳,产前检查的重要性,定期规律的产前检查是减少孕产妇病率、死亡率必要的措施 无产前保健孕产妇死亡率884.9/10万，是有7次产前检查的6.2倍 初检小于12周死亡率30.1/10万 政府一项措施，降低出生缺陷，减少孕产妇死亡率,孕期的划分,早孕期（first trimester）停经12周 中孕期（second trimester） 停经12-28周 晚孕期（third trimester）停经28-40周 围产期（perinatal period）停经28周-产后1周,孕周的计算,核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作 月经规律，根据末次月经计算 如为辅助生育，根据受精的时间计算 根据同房日期推算 根据早孕反应出现时间 （一般40天左右开始出现）、胎动出现时间（一般孕18周左右开始出现） 早期超声推算 8周前用胎芽大小推算，814周用头臀长计算，14周以后用双顶径来推算,814周计算公式,根据超声测定的头臀长（CRL）计算孕周 孕周 CRL（cm）6.5,根据BPD计算孕周,产前检查的时间间隔,早、中孕期：每月一次 28周以后：每2周一次 36周以后：每1周一次 妊娠合并症者适当缩小检查的时间,早孕期检查内容,确定妊娠：尿妊娠试验，B超可确定宫内妊娠并核实孕周 详细询问病史，注意早孕期并发症如妊娠剧吐 建议前三月补充叶酸（0.4mg QD）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等）,初次产检(12周之前）,建立产检手册 测定基础的血压、体重，体格检查除外合病症如妊娠合并心脏病 血、尿常规，肝肾功能 感染筛查：TORCH检测，乙肝、丙肝、HIV、梅毒 ABO 及Rh血型,孕期畸形筛查,超声胎儿鼻骨、颈部透明区（NT）的筛查 8-9周PAPP-A（妊娠相关蛋白A）的筛查 14周左右血清三联筛查（FPhCGPAPPA） 可筛查Downs综合征、18三体综合征、神经系统开放畸形（脑积水、脊柱裂） 35岁以上患者建议直接羊水穿刺,早期发现内科合并症的处理,糖尿病 早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加 甲亢 测定甲状腺功能，如高加用丙嘧（内分泌科会诊） 心脏病 心功能级以上建议终止妊娠 免疫性疾病 轻症可继续妊娠，重症终止妊娠 肺动脉高压 建议终止妊娠,早孕期异常情况的处理,ALT升高 筛查肝脏感染性疾病 可采用保肝治疗 血常规异常 贫血 补铁、叶酸治疗治疗 wbc、Plt异常 转内科进一步明确诊断 尿常规异常 除外污染，取清洁中段尿 除外肾脏疾病,早孕期异常情况的处理,阴道出血、腹痛 妇科检查 超声 血hCG检查 正常情况下孕4-10周每2-3天倍增一倍 孕酮 正常妊娠25ng/ml 妊娠剧吐 禁食，补液，对症治疗 症状改善，纠正酮症酸中毒后少食多餐，清淡饮食,孕产妇宣教,早孕期营养、饮食宣教 胎动监测 异常情况的处理 有关孕期检查知识的普及,胎动自我监测,30周后开始监测 孕妇每日早、中、晚三次监测胎动1小时，总次数*4，所得值小于30次，应及时就诊,妊娠期糖尿病的筛查,孕期肾糖阈下降，尿糖阳性为正常的反应 孕2428周行50g糖筛查 口服50g糖，1小时后测定血糖 140mg/dl为阳性，继续行100g糖筛查 100gOGTT试验 口服100g葡萄糖，测定空腹及服糖后1、2、3小时的血糖 正常标准不超过105，190，165，145mg/dl 如2个点超，诊断GDM（妊娠期糖尿病），1个点超过正常值诊断GIGT（妊娠期糖耐量异常） GDM和GIGT患者应进行营养管理和血糖监测，饮食控制不佳者（PBG120mg/dl）加用胰岛素治疗，血糖控制减少巨大儿的发生,孕期补充营养元素,铁 由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发育的需要 美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游离铁27mg 正常孕妇自20周以后开始补充 速力菲 0.1 QD 钙 孕16周起，每日补充1000mg，孕28周后每日补充1500mg,孕期体重增长,20周前增长不超过2.5kg，晚孕期体重增加不超过0.5kg/w，整个孕期不超过12.5kg 防止营养过剩,2835周产前检查内容,每2周一次产前检查 了解孕妇情况 检查血压，体重 测宫高，腹围了解胎儿发育情况 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位） 听诊胎心（1分钟） 尿常规,根据宫高腹围估测胎儿大小,孕期超声检查,第一次早孕期 目的：明确孕囊位置，检查孕囊大小是否与停经月份相符 第二次18-24周 目的：筛查畸形，了解胎儿发育情况 第二次28-32周 目的：了解胎位，胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎盘、羊水有无异常 第四次住院分娩时 目的：了解胎儿大小以及胎盘成熟度，羊水的情况，决定分娩方式,胎儿经线的核实,胎儿经线的核实（续）,超声胎儿大小的估算,可参考表格估算体重。,异常胎儿经线的处理,20周前主要以BPD来核实孕周 20周后如发现FL明显落后于相应的孕周，要警惕胎儿软骨发育不全的可能性 32周超声根据BPD、AC计算EFW（估算的胎儿体重），根据EFW与相应孕周的正常百分位数据了解胎儿发育的情况。如在第10百分位以下，考虑FGR（胎儿生长受限）的诊断,不同孕龄出生新生儿体重,FGR入院常规处理,入院后先核实孕周、胎儿大小，确定FGR的诊断 超声了解有无畸形的存在（超声同时测脐血管动静脉血流比S/D） 医嘱（疗程57天） 营养支持，脂肪乳，氨基酸 吸氧，左侧卧位 入院时胎心率监护 每周测两次宫高腹围，每天测体重 出院后加强营养，可服用孕妇专用奶粉,臀位处理,28周开始考虑胸膝卧位或臀高位，每天2次，每次15分钟。,胎心率监护,孕30周后常规行NST检查 孕36周以后每周一次，若有异常可增加次数,NST结果的判断,有反应型 20分钟内有3次加速（15bpm持续15秒），基线变异良好 无反应型 基线平直缺少变异，提示胎儿可能缺氧或处于睡眠状态，需及时复查 30周后80% 有反应型,常规检查,尿常规 从28周后每次产前检查均要查清洁中段尿，及时发现妊娠高血压疾病 血常规 32周左右检查一次血常规，了解有无贫血情况 阴拭子 34-36周左右行阴拭子检查，除外溶血性链球菌感染，如果阳性，临产后用抗生素治疗 超声,36周后的产前检查,每1周一次产前检查 检查血压，体重 测宫高，腹围了解胎儿发育情况 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先露固定情况） 听诊胎心（1分钟） 尿常规,第2次宣教,分娩中注意的问题 临产先兆 异常情况的处理 何时入院 介绍分娩及母乳喂养,入院指征,临产 胎膜早破（PROM） 早产、先兆早产 异常出血 胎儿监护异常 羊水过少/过多 择期剖宫产 3839周 双胎：3738周 引产 正常41周 合并症3940周（GDM、IGT、FGR、血型不合、胎儿偏大） 病情进行性加重，根据情况决定引产时间,择期剖宫产患者,38周超声时应完善术前化验和评估 血、尿常规 血型、Rh因子 EKG 肝肾功 凝血功能 感染指标：乙肝五项、HCV、HIV、梅毒血清学筛查,孕期AFI的变化,Schrimmer and Moore, 2002,N=1400,羊水过少的处