从影像学梗死部位推测责任血管和发病机制课件

从影像学梗死部位推测责任血管和发病机制,推测责任血管与发病机制,第一步：从病史推测 75岁女性，DM及HTN多年，入院前两天起，一天当中发生2至3次的左侧肢体无力，持续约5分钟后恢复，最后一次发作后左侧肢体无力没有完全恢复。,什么病？责任血管？发病机制？危险因素？,1、危险因素 2、低灌注性TIA进展为脑梗死 3、供血血管：右侧颈内系统 4、责任血管：RACA/RMCA/RICA,猜责任血管与发病机制,患者住院一周之后，左侧肢体无力几乎完全恢复出院。 二周后，患者再次左侧肢体无力，尤其以左下肢无力明显，个性明显淡漠，二便失禁不关心。,责任病灶：右侧旁中央小叶 责任血管：RACA,责任病灶？责任血管？,猜责任血管与发病机制,第二步： 从病灶推测,CWI CISS,梗死灶位于RACA-RMCA皮层分水岭区： 皮质上型CWI 病因：大血管粥样硬化性脑梗死 机制：低灌注-栓子清除能力下降型 责任血管：RACA/RMCA/RICA,猜责任血管与发病机制,RACA,RACA RMCA RICA,RACA,猜责任血管与发病机制,第一次MRA,2周后MRA,猜责任血管与发病机制,患者第二次DWI病灶也是在ACA-MCA分水岭 而MRA第一次MCA (M1)及ACA (A2)有狭窄，第二次MRA MCA M1无明显变化，但是ACA(A2)已有Occlusion。,猜责任血管与发病机制,猜责任血管与发病机制,结论： CISS分型： 病因：大动脉粥样硬化性 机制：低灌注/栓子清除能力下降型 责任血管：RACA,CISS分型,大动脉粥样硬化性,粥样硬化性 穿支闭塞,A-A栓塞,低灌注栓子清 除能力下降型,混合型,肯定,很可能,可能,从影像学梗死部位推测责任血管和发病机制 需要掌握的知识,掌握脑血管的正常解剖与变异 掌握脑血管的供血区域 掌握大脑主要动脉分水岭区 掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型 掌握缺血性脑卒中的TOAST分类和CISS分类（机制分类） 最重要的是结合病史,脑供血血管的相关知识,脑供血动脉,脑供血动脉,前后位示：ACA A1段 侧位示：ACA A2段,大脑前动脉,大脑前动脉及其分支前后位图解： A1：水平段或交通前段， A2：垂直段或交通后段， mLSAs：正中豆纹动脉， RAH：Heubner返动脉， 大黑箭示血管分水岭区， 小黑箭示胼周动脉，如微笑状， 空箭示胼缘动脉，如小胡子,大脑半球内侧面图解： ACA A2段 眶额动脉 额极动脉 胼周动脉 胼缘动脉 胼胝体压部支,ACA前后位： 1.ACA A2段 2.胼周动脉 3.胼缘动脉 4.皮层支,ACA侧位： 1.ACA A2段 2.眶额支 3.额极动脉 4.胼周动脉 5.胼缘动脉,MCA（M1=水平段；M2=脑岛段；M3=岛盖段；M4=皮层支 ）,大脑中动脉及其分段前后位图解： FPO为额顶叶岛盖；TO为颞叶岛盖；I为脑岛。 1 颈内动脉 2 大脑前动脉 3 Heubner返动脉 4 颞前动脉 5 外侧豆纹动脉 6 MCA分叉处 7 MCA膝部 8 侧裂顶部,前后位： 1 M1分叉前段 2 M1分叉后段 3 MCA膝部 4 MCA穿支（外侧豆纹动脉） 5 M2段 6 M3段 7 M4段 8 侧裂顶端（血管造影侧裂点） 9 脉络膜前动脉,MCA,MCA分段和豆纹动脉,分支 前皮层分支：眶额动脉及额前动脉 中央皮层分支：中央前沟动脉、中央沟动脉及中央后沟动脉（顶前动脉） 后皮层分支：顶后动脉、角回动脉、颞枕动脉及颞动脉（颞后、颞内、颞前及颞极）,MCA分支,豆纹动脉：在大脑中动脉起始部算起10mm以内发出着称为内侧豆纹动脉，在10-20mm之间发出着称为外侧豆纹动脉，又称charcot出血动脉。豆纹动脉供应尾状核头和体（前下部除外），壳核的大部，苍白球的外侧部和内囊的上3/5。,豆纹动脉,丘脑的动脉供应,PCA：P1段=交通前段、P2=环池段、P3=四叠体段、P4=距裂段。,近侧大脑后动脉图解： 1 前丘脑穿动脉 2 后丘脑穿动脉及丘脑膝状体动脉 3 脉络膜后内动脉 4 脉络膜后外动脉 5 颞前动脉 6 颞后动脉 7 顶枕动脉 8 距裂动脉 9 胼胝体压部动脉,椎动脉造影侧位： PCA P1段 P2段 颞前动脉 颞后动脉 穿支 脉络膜后内动脉 脉络膜后外动脉 胼胝体压部动脉 顶枕动脉 距裂动脉,PCA及其分支侧面观,椎基底动脉系统及其分支解剖（侧位）： 左椎动脉 脑膜后动脉 小脑后下动脉 基底动脉 小脑前下动脉 脑桥外侧支 小脑上动脉（SCA） 大脑后动脉 小脑半球支大水平裂 SCA的小脑半球分支 小脑蚓上动脉,椎基底动脉系统及其分支解剖（前后位）： 右椎动脉 左椎动脉 脊髓前动脉 小脑后下动脉 基底动脉 小脑前下动脉 脑桥外侧支 小脑上动脉（SCA） 大脑后动脉 后交通动脉,椎基底动脉系统的解剖（侧位） PICA的延髓段 PICA的延髓外侧段（尾侧袢） PICA的延髓后段 PICA的脉络膜分支 PICA的扁桃体上段 PICA的半球及蚓部分支 PICA的扁桃体支 小脑前下动脉 小脑上动脉的上蚓支 脊髓前动脉,左侧椎动脉造影前后位： 基底动脉 左小脑前下动脉 左小脑后下动脉 右AICA-PICA干 左PICA PICA半球支 小脑上动脉 SCA的蚓支 小脑上动脉半球支,脑血管的供血区域,ACA穿支：尾状核头、壳核和苍白球的前内部，内囊前肢的下内 面、胼胝体嘴及部分前连合。,ACA供血大脑内侧面的前2/3及向大脑凸面延伸一小片皮质带。 皮层支:眼眶支供血给嗅球、嗅束、直回及眶内回。额支供血给额极的腹内面及一片长数厘米达额叶凸面的脑实质。 吻合支：ACA-ACoA复合体。,中央穿支：豆纹分支供血给无名质（Substantia innominata）、前连合的外侧面、 壳核大部、苍白球的外侧部、内囊的上半、附近放射冠以及尾状核体及头部（前下 部除外）、部分视放射及大脑上纵束。,MCA供血范围：大脑外侧表面大部及颞前叶,大脑后动脉穿支供血范围：后丘脑穿动脉供血给脑中央基底大部，包括丘脑大部、 下丘脑、内囊后后部，以及中脑的一部分；丘脑膝状体动脉供血给丘脑后垫状隆起、 膝状体及丘脑底部；大脑脚穿动脉供血给中脑。,PCA皮层分支：供血给后1/3大脑、顶叶的一部分及枕叶大部，颞叶下面除前端外均为 大脑后动脉的颞叶分支供血。,脑干血供,脑干血供,脑干血供,小脑血供,脑分水岭梗死的相关知识 cerebral watershed infarction CWI,CWI 概念,脑分水岭梗死(CWI)又称边缘带梗死（Borderzone infarcts)，是指相邻两条/三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死,主要发生在半球的表浅部位。,临床解剖,ACA、MCA和PCA脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。,大脑皮质血管,脑 表 面 血 管,皮质动脉和髓质动脉,脑表面动脉,深穿动脉,深部微血管,微栓塞引起的CWI的佐证,Pollanen用90210m胶体微粒试验发现，150m的微粒无选择性的流入脑血管，而150210m的微粒则易于流入位于分水岭区的软脑膜血管，表明一定大小的栓子将有选择性的进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管，并认为这便是微栓塞引起的CWI的佐证。,皮质型脑分水岭区,顶间沟上下缘,中央前后回上1/4,额中回上缘,顶上小叶后部,颞下回上缘,月状沟前皮质,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图,皮质型脑分水岭区,楔前回前2/3与后1/3交界,眶回外侧部,海马回沟,ACA-MCA,ACA-PCA,MCA-PCA,大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图,皮质型脑分水岭区,海马回沟,眶回外侧,ACA-MCA,MCA-PCA,大脑底面主要动脉分水岭区示意图,大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图,CWI临床和影像分型,皮质型脑分水岭区,皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。,皮质型脑分水岭区,2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到顶枕皮质。 分为两亚型： 后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。 表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累及主侧角回可出现Gerstmann综合征。,皮层前型及皮层后型脑分水岭梗死的模式图。,皮质上型脑分水岭区梗死,皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。,皮质下前型脑分水岭区梗死,大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。 病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。 表现为帕金森综合征。,皮质下后型脑分水岭区梗死,脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。 病变位于内囊后肢附近。 表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。,皮质下上型脑分水岭区梗死,大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。 位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。 表现为轻偏瘫及构音障碍。,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下外侧型脑分水岭区梗死,皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。,皮质下下型脑分水岭区梗死,皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。,小脑分水岭区梗死,后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。 表现为轻度小脑性共济失调。,脑干分水岭区梗死,脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区 可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。,Case 1,中年男性，右手活动不灵半个月，进行性加重，伴头疼，言语不能2天，有高血压病史和吸烟史，查体发现：BP 150/80mmhg，神志清，运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢远端肌力三级，近端四级，右下肢肌力五级减，双侧chaddocks sing(+)，颅脑CT及MRI均显示大脑前、中动脉交界区和中、后动脉交界区梗塞灶，且DWI上为高信号。 最后诊断：真性红细胞增多症。,Case 2,男性, 43 岁.高血压病史.突然言语障碍, 右侧肢体活动不灵活2天入院.查体: 神清, 不全混合性失语, 以运动性为主, 右侧肢体轻瘫, 走路跛行.发病 5天后头颅CT如下.,Case 3,a 50-year-old man who presented with right hemiplegia that recurred 14 months later. A left hemisphere watershed infarction was detected. Angiogram of the patient showing right internal carotid stenosis measured at 50% after the first stroke (left) and 80% after the second stroke (right). Angiogram of the patient showing that left anterior and middle cerebral arteries were supplied by the right internal carotid artery. Single-photon emission CT images of intracerebral vascular reserve (cerebral blood flow CBF before and after acetazolamide injection) after the first stroke (A), after the second stroke (B), and after carotid surgery (C). The color scale indicates CBF values: dark blue corresponds to the lowest CBF values and red and white correspond to the highest CBF values.,卒中的分类,目前国际上基于病因学的分型,TOAST（1993年） 南伦敦改良-TOAST（英国2001年） SSS-TOAST（美国2005年） 韩国改良-TOAST（韩国2007年） A-S-C-O分型（A动脉粥样硬化；S小血管病；C心源性；O其他）,大动脉粥样硬化,心源性,小血管,其他病因,不明原因,TOAST,狭窄50%,直径1.5cm,目前已有病因分型中存在的问题,无大动脉粥样硬化的发病机制分型 对小动脉病变分型不够细化 而各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因分型和发病机制分型诊断成为可能 CISS（Chinese Ischemic Stroke Subclassification,中国缺血性卒中亚型 ）分型,大动脉粥样硬化性,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉 栓塞,粥样硬化性 穿支闭塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,中国缺血性卒中亚型,CISS,大动脉粥样硬化,符合两项基本条件 与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞性病变(有易损斑块 证据或狭窄50%)（简称为颅内外大动脉AT病变） 有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据(包括与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉AT病变；动脉造影（CTA或 DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；动脉造影或血管超声证实的外周AT疾病。),心源性栓塞,1）梗死灶符合栓塞特点：大面积或皮层多发，双侧前循环或前后循环共存； 2）有心源性脑栓塞高危证据：如附壁血栓、房颤、心脏瓣膜病、病窦、急性心梗后等； 3）不存在与急性梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉病变。,MCA主干闭塞 AF 心源性栓塞,心脏粘液瘤,心脏粘液瘤,心脏粘液瘤,肯定,同时符合以下条件： 直径0.2-1.5cm； 必须符合常见原因小血管病的影像改变之一； 不存在系统性动脉粥样硬化证据。,微小动脉玻璃样变,30-150um,肯定,同时符合以下条件： 直径1.5cm； 不存在常见原因小血管病的影像改变之一；,穿支小动脉粥样硬化,150-300um,同时符合以下两条 急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区 该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据,包括以下几种类型： 基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄； 丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄； 桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。,粥样硬化 血栓性穿支闭塞,大动脉粥样硬化发病机制,基底节区梗死-MCA狭窄,动脉到动脉 栓塞型,符合以下任一条： 急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死） 单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号 脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号,大动脉粥样硬化发病机制,大脑中动脉狭窄 多发梗死灶,动脉到动脉栓塞型,同时符合以下两条 梗死灶位于分水岭区 可符合以下几种情况 有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄70%，但不是必需） 相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需） 脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）,低灌注/ 栓子清除下降型,大动脉粥样硬化发病机制,低灌注/栓子清除下降型,混合型,符合以下任一组合 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型,大动脉粥样硬化发病机制,混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型,用CWSI知识指导推测责任供血血管,皮质上型脑分水岭梗死,皮质下上型脑分水岭梗死,男患，53岁，05年3月1日急性发病，仅表现为记忆力下降和轻度言语费力, 右侧肢体轻瘫。MRI呈典型的右侧脑内型分水岭梗死，呈多发玫瑰花样脑梗死灶（ multiple rosary-like infarcts）或雪茄烟样梗死灶。MRA示左大脑中动脉闭塞 。,皮质下上型脑分水岭梗死,RMCA M1 狭窄