儿科教学查房课件

安峰中心卫生院 儿科教学查房,时间：2018年3月14日15:00 地点：安峰中心卫生院教研室 主持人：周莹,参加人员：科教科科长、儿科教研室主任、教学秘书、主管实习生、主管医师、全体实习生、相关临床教研室人员等。,查房病人的姓名：张益清 年龄：2岁6月龄 病床号：25床 住院号：1070148 诊断： 1、支气管肺炎。 讨论内容：支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、体征、相关辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗原则等。此患儿与先天性性心脏病关系。 记录人：,病史资料,姓名：张益清 父亲姓名：张受能 性别：女 母亲姓名：杨买哏 年龄：2岁6月龄 联系电话：7933845 民族：汉族 入院时间：2014年8月5日15:50时 出生地点：当地卫生院 记录时间：2014年8月5日19:30时 家庭住址：陇川县户撒乡项姐村 病史陈述者：患儿奶奶,主诉,反复精神差，呼吸困难3月余，再发3天,现病史,患儿于3月前无明显诱因出现反复精神差，阵发性呼吸困难，伴有咳嗽，有时可伴有发热、鼻阻、流涕，家属曾带患儿至当地卫生院及县医院输液治疗后可好转，近3天来患儿上述症状再发，伴有喘息、心跳加速，家属带患儿至当地妇幼保健院就诊，建议转入上级医院就诊，故来我院就诊，门诊予收住院。病程中患儿无呕吐、鸡鸣样咳嗽、犬吠样咳嗽、水肿、咳粉红泡沫痰。,个人史,出生史：第1胎,第1产,孕期36周，顺产，出生体重2500g，出生时无窒息抢救史，母孕期饮食状况差，但未生病。喂养史：生后母乳喂养7月，人工喂养3月，4月时添加辅食，饮食习惯无异常，其他无特殊。神经精神发育：3月开始抬头,9月会坐，15月会站，24月会走，4月出牙，4月会笑，5月会认人，24月说话，其他：生长发育落后于同龄儿,既往史,患儿常患“上呼吸道感染”，平素饮食差。患儿生长发育落后于同龄儿，患儿剧烈哭闹后可出现口周青紫。患儿近1月来反复解黄色稀便，每天约2-3次，有时可伴有腹痛，否认食物、药物过敏史，否认输血史、外伤史和手术史，否认传染病史预防接种史，按计划进行预防接种,家族史,父亲年龄31岁，身体健康 ；母亲年龄27岁，身体健康，母亲妊娠次数及结局 G2P2，父母非近亲婚配。否认家庭中传染性疾病病史,体格检查,T：37.0，W10kg，H80cm，神清，中度营养不良，咽无充血，轻度三凹征，以胸骨上凹明显，鸡胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许固定湿性啰音，心律在130-150次/分之间，律齐，各个瓣膜听诊区可闻及-级收缩期吹风样杂音，伴有传导，腹软，无压痛，四肢端暖。,辅助检查,2014年8月5日我院门诊胸片示：心外形增大，双肺野小斑片状密度增高影，多考虑为感染性病变 血常规示：WBC：11.2109/L，L:45.74%,N:47.7% 血生化示：肌酸激酶同工酶（CK-MB）42U/L、乙肝两对半：表面抗体：阳性。 大小便常规无异常。 血培养+药敏：阴性 心脏彩超示：先天性心脏病：室间隔缺损（膜周部），缺损大小约1.2CM，室水平左向右分流，肺动脉压增高（中-重度），约88mmHg,初步诊断,1、支气管肺炎。 2、心律增快性质待查（先天性心脏病可能）。 3、中度营养不良,诊断依据,1、病史、症状：“反复精神差，呼吸困难3月余，再发3天”。 2、查体：轻度三凹征，以胸骨上凹明显，鸡胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许固定湿性啰音，心律在130-150次/分之间，律齐，可闻及-级收缩期吹风样杂音，伴有传导。 3、辅助检查：2014年8月5日我院门诊胸片示：心外形增大，双肺野小斑片状密度增高影，多考虑为感染性病变。,鉴别诊断,1、急性上呼吸道感染：以发热、咳嗽、鼻阻、流涕等卡他症状为主要表现，肺部听诊无明显异常，本患儿肺部听诊已排外此病可能。 2、支气管炎：常以发热、咳嗽为主要表现，肺部可闻及不固定干湿罗音，本例患儿以呼吸困难为主要表现，结合肺部体征及胸片可排外此病可能,鉴别诊断,3、肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音常不明显。 4、支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症 5、支气管哮喘,入院后诊疗计划,1、级护理。 2、清淡饮食。 3、暂予“头孢噻肟钠”抗感染、“氨溴索”止咳、“氨茶碱”平喘、改善肺部循环，“地塞米松”抗炎等对症支持治疗。并予患儿心电监护及血氧饱和度测定，视患儿病情变化而调整医嘱。 4、入院后予完善血常规、血培养、肝肾功、大小便常规、心脏彩超等辅助检查排外其他疾病可能。,入院后辅助检查,血常规示：WBC：11.2109/L，L:45.74%,N:47.7%,经治疗后患儿目前病情平稳 并确诊为： 1、支气管肺炎。,病理生理,病理生理,病理生理,临床表现,主要症状 发热 咳嗽 气促 全身症状 主要体征 呼吸增快 发绀 肺部罗音,重症肺炎,重症 除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统： 心肌炎 神经系统： 中毒性脑病、脑水肿 消化系统： 中毒性肠麻痹 、 消化道出血 DIC: 抗利尿激素异常分泌综合征,重症肺炎,并发症,脓胸 脓气胸 肺大泡,并发症,1、脓胸（empyema) 多由葡萄球菌引起，肺炎双球菌、大肠杆菌次之。 表现：体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。 患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。积液较多时患侧肋间隙饱满，纵隔向健侧移位，胸腔穿刺可抽出脓液。 X线检查早期患侧肋隔角变钝，积液较多时可见液平或患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位,并发症,2、脓气胸（pyopneumothorax)肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，气体进入胸腔形成脓气胸。 突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安。 患侧呼吸音减弱或消失。若于裂口处形成活瓣，胸腔内气体愈积愈多，可形成张力性气胸，严重影响呼吸运动，必须抽出胸腔气体及脓液。,并发症,3、肺大泡（bullae)多由金黄色葡萄球菌感染引起。 可为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力和破裂肺泡多少而定。 体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难、发绀。 X线可见完整的薄壁、无液平面的大泡,鉴别诊断,急性支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。 肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音常不明显。 支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症 支气管哮喘,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎 多见于2岁以内，尤以2-6个月婴儿多见， 常于上呼吸道感染后2-3天出现干咳、低-中度发热，呼吸困难， 喘憋为突出表现，2-3天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻扇，严重者可有发绀。 肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿罗音。 喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭,几种不同病原体所致肺炎的特点,腺病毒肺炎 本病多见于6个月-2岁小儿， 急起稽留高热， 萎靡嗜睡，面色苍白， 咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。 肺部体征出现较晚 。 累及心、脑，可有皮疹，少数患儿可并发渗出性胸膜炎,几种不同病原体所致肺炎的特点,葡萄球菌肺炎 多见于新生儿及婴幼儿， 患儿起病急，病性重，发展快 多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热； 中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难； 肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿性罗音， 可合并循环、神经及胃肠功能障碍。 皮肤常见猩红热样荨麻疹样皮疹。 患儿并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征,几种不同病原体所致肺炎的特点,支原体肺炎 临床常有发热、热型不定， 热程13周； 刺激性咳嗽为突出表现， 年长儿咽痛.胸痛.肌肉酸痛 肺部体征不明显 婴幼儿则起病急，病程长、病情重，以呼吸困难、喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出，可闻及湿罗音。 部分患儿有多个系统病变表现,先天性心脏病,先天性心脏病（CHD）是小儿最常见的心脏病。是胎儿时期心脏血管发育异常而致的畸形，其发病率约占活产婴儿的0.70.8%。由于严重和复杂的心血管畸形，患儿多在生后数周至数月死亡，因此复杂先天性心脏病在年长儿比婴儿期少见。,室间隔缺损,治疗,小VSD 不一定需手术 中型VSD临床有症状，宜于学龄前期在体外循环下心内直视下作修补术 大型VSD 6月难控制心衰，应予手术治疗； 6月2岁婴儿，虽心衰能控制，但肺A压持续升高， 体循环A压1/2；或2Y后，肺/体循环比2：1，应及时手术修补缺损。,Question?,例1 男婴，7个月。发热5天伴咳嗽，近2天呼吸困难。体检：体温39.5，呼吸52次/分，口唇青紫，心率146次/分，节律齐，两肺闻及湿啰音，腹稍胀，肝肋下触及边。鼻洗液免疫荧光检查考虑为腺病毒肺炎。下列哪一点不符合腺病毒肺炎？（ ） A 本病多见于6个月-2岁小儿 B 主要病理表现为支气管和肺泡间质炎 C 起病急骤，体征较早出现 D 除发热及呼吸道症状，常有较明显的全身症状 E 本病可有胸膜炎，部分患儿可有支气管扩张，肺 纤维化等后遗症,例2男孩，2岁。高热伴咳嗽6天，用青霉素3天，体温仍高。今呼吸急促，烦躁不安，体检：体温39.5，呼吸65次/分，心率170次/分，气管左移。X