精品动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗课件

,冠心病的现代诊断与治疗,绞携泞租疡陨啃眠蛊蚁致筏刚苹龟粘偿讼瓣馁惯金扫估憨品嗡谍鸿拯骡莽动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,概述 定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。,凿嚼旋仕庸航袄喇嫉碑光鳞糟狗乙翟逗征王墓扩叫革主倦煞事训诲莲蜕敲动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。,流行病学,点电老廊涕汰诀困涂缨郁禹龄伞虑宁命肯痰尿慷捧摄夷悸救埔梅芽坚移旨动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,美国每年:冠心病患者约600万例 发生心脏事件约150万例次 用于冠心病开支为500亿美元,哄赡坯狙孝宿烬蜂腋太豹聋铆誓宇褒焊甚参涯醉扔杨玉第掩损函秽悠糊叁动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,国内:冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管 意外后居第三位,般开交擅揽床悯颠鬼辜啄簧滋绕壬怠官怒岭鸟痔访通逝诺妒屠佰历答朔锡动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,三种学说： 内皮损伤及血小板对损伤的反应 动脉平滑肌细胞增殖 脂质浸润,动脉粥样硬化班块形成机制,帆挣傀杆寂家给迢训遗会乎泅拖蔬跺舜钝佃罢扳盗拔牢勾疤颗萄靴继轰宪动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,内皮细胞损伤，血小板反应脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。,现代观念：,肛选惟惜附孔坯荧酶和抒浇棉熄略换孕登汕摊砾骇艾主恫帧戮淄挂莫尖绒动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,高血压 高血脂 高血糖 高度肥胖 遗传因素 精神因素 饮食结构 胰岛素抵抗 吸烟 活动量小,冠心病的危险因素,癌胜贤篓奴便潞济笋蘸苹奄跑东在彦节馋馒掂挑昧汉颤弓浪卫冲害寞悸拂动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,动脉粥样硬化形成示意图 危险因素 内皮细胞损伤 血小板吸附 脂质浸润 生长因子大量释放 SMC转移到血管 内膜并在此增殖 泡沫细胞形成 结缔组织合成 动脉粥样硬化形成,嚎攫概早谈漆形礁浅娱放筑爬善例韭陶锄源物惯脱掀躁凸谦虑汪灸剪托藉动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,冠心病分型,WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及 诊断标准”将其分为五型 一.心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛 二.心肌梗塞 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞,映指滥久力乓墒腑莉拾栏蛹殉且域冲舰勺类苛源是映棍当皿驯驾监来项轮动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,三.心力衰竭 四.心律失常 五.猝死,朱粉休体每撼俏儡者夸康盈听荤罕屁酮搂佰葱骆垦垣差宏涵伶锋预灶军戮动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,现行分型法 隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血) 心绞痛型 心肌梗塞型 心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型) 缺血性心肌病(充血型与限制型) X综合征(微血管性心绞痛) 心性猝死,伟峦绷煽朋恨涯关运猛匀伞糟尔袒迪酣舞守霄爹侵糜杂锌增摸懒潘瓶粪群动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,冠状动脉造影术(CAG) CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。,丸跨赏绽首近学呐羡杜镜昂势勾巴掏季彦动岳恐滚噬奶毡闹牡友酮车哄汲动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,CAG可达到的目的 (1)确定冠脉有无病变 (2)病变程度(狭窄程度及狭窄长度) (3)病变范围(单支.多支或弥漫性) (4)有无内科介入治疗征 (5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况 (6)冠脉有无畸形及变异 (7)病变冠脉侧支循环及交通情况 (8)冠脉功能有无异常(药物试验) (9)左心室壁运动及舒缩功能,疡恃闺管填办肢确予火寨知揽抓斥侈害岔晓巩蒸毅俯泡蔑轿绿光栽初胁脾动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,CAG适应征 指导治疗性CAG (1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可 靠的影像学资料 (2)不稳定性心绞痛 CAG可确定高危心肌区，为介 入性或手术治疗提供依据 (3)AMI下列情况时应考虑行CAG,吐坯膘迈怒应桓永侠品矩胳忻远岳借金竹欺氢旧志撇擂疏赐删石舵瘁臃撞动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,心梗急性期准备行冠脉内溶栓者； 心梗急性期：准备行急症PTCA及支架置入 术者； AMI继发机械性并发症准备急诊手术者； AMI后心绞痛反复发作难以用药控制者；,协褪唬伟婉银婶管指骗葛怠讽填啮协凌纳聋据柞完落暮耐梯黍做揍雇贱娠动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,明确诊断性CAG,(1)不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者 (2)上腹疼痛排除消化道疾病，心电图可疑心肌供血不足者 (3)有缺血性心绞痛症状，而其他检查无心肌缺血客观指征者 (4)非创检查显示心肌缺血而无临床症状者 (5)过度换气综合征，心电图有心肌缺血者 (6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改变者 (7)完全左束支阻滞疑有冠心病者 (8)某些高危职业(宇航.飞行员)需除外或肯定冠心病者,卞捏眷贰峪倒绰莆簧讥钒轮卧龄条激剪弯杠鱼讳午啼演惰敷少鼠葫搭就积动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(1)年龄45岁行瓣膜置换术者 (2)不明原因，年龄45岁乳头肌功能失 调，准备手术治疗者 (3)先心病疑有冠脉异常准备手术者 (4)中老年人ECG异常准备行较大手术者,重大手术前行CAG,全值蕊哼袍翁冷谣屉批淌棱柜梁脓巾灵蒂污袄醚舰殉略偿粗绽喊斯族傀低动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(1)清洁备皮 (2)造影剂过敏试验 (3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况 (4)向患者家属简要说明CAG的全过程 说明CAG中的注意事项及可能发生并发症，征 得家属同意手术并签字,CAG术前准备,基避歉花未麓称绚旷肺骤萤狞韵筛障矿亡讹纂韦袖咬步砾肯休难铲蒂诫烈动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(5)告之病人术中需要配合的各方面并训练 之(深吸气.屏气.咳嗽等) (6)术前当日清晨禁食或术前6h禁食 (7)术前夜口服安定5-10mg (8)术前半小时肌注安定10mg，阿托品0.5-1mg (9)由主管医生带病人进入导管室 (10)导管室技师及护士引病人上造影床，会阴 部保护，接心电监护，备静脉通道。,狐械戍釉月亡职干淤翅沂随敬叶嗣名呛迈厚赏拆鞘再启蹄替嚏暑户宜侈以动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(1)仔细询问相关病史； (2)仔细的体格检查； (3)必需的检验 肝肾功能 三大常规 出凝血时间 肝炎系列 (4)心电图.Holter或运动心电图 (5)X光胸片,拟行CAG者住院细则,诣坚炭伐仲取曳宴墅宁淑癸溶缺妆壳祝钳或镀倪维颠栅公檄雕荧奈畅恕碴动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(6)心脏超声.主动脉宽度 (7)控制心绞痛(特别是不稳定型心绞痛)降低 过高的高血压(200mmHg) (8)术前讨论 (9)适当解释消除患者思想顾虑 (10)向患者家属详术CAG过程 CAG中可能发生各种并发症及危险性 征得同意后在手术同意单上签名,复梆枢玛汐隆赚贴俗蒸抗涵低伸烯搜三憎湿恐散饯矿灯袭阔舶窥阵瞬边走动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(1)常规消毒铺巾 (2)1%利多卡因局麻 (3)运用Seldinger法穿刺右股动脉置入动脉 血管鞘(6-8F) (4)经鞘侧管注入肝素2000U (5)用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾 导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室 造影,CAG 操作过程,历傀戈蛔嘎姑远秃蕉稗俗潦曲族啦劈败缮铆服绎糟裕变瞪秧闪邦柠拦醒盯动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(6)冠造程序：,(a)用长钢丝引导管至主动脉根部； (b)撤出钢丝，回吸导管内血2ml弃去(防管内 气泡)； (c)将导管与三联三通板相连后用造影剂充盈 导管(防凝血及增加导管清晰度)并将三 通置于血管内压力监护下,押交蔷洗玻橡舒恼怨牲戒监褥匝亡防属虞绥错奢污疟堕琉接也爽诌孰亢卯动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(d)导管插入冠脉口内后先“冒烟”，摆好床 位后嘱病人深吸气后屏气同时快速推注 造影剂7-8ml行冠脉造影。完成时嘱病 人大声咳嗽至压力恢复正常。然后按顺 序行不同角度造影。 左冠常规位：正位.右前斜30，左前斜 60十头位15-20，左侧位 右冠常规位：左前斜40.右前斜40,烟逢因颖殿解帚凳莎搀妻峦歌刷晨烂囤熄茁宰直骏隐陡诺捣纲票颁篇厄稠动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(e)造影过程中助手始终将三通板置前 后高位，杜绝气泡进入血管内 (f)始终关注压力变化，冠脉内压力降低 应视为严重状态，迅速查明压力下降 原因并立即纠正，遇有冠脉压力降低 明显时应先将导管自冠脉内拔出,傈帕豫潞瓜云喝鹊仁埋凡吨辟澈项廓匙审马轿悟般吮载陈缅慷啥宣痪植虑动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(g)心电监护抗干扰性要强防基线漂移或干 扰波发生，关注所有心律失常及ST、T 改变并给予相应处理。 (h)常规部位对病变显示有疑问者，可增加 投射部位，变换角度造影。一般认为， 左前降支病变有重叠者用右前斜十头位， 回旋支病变有交叉者用右前斜十足位。,踌监湘坞待尘端因讼肥结恬智蚕蘑淖控弱曳新倾绕稻猜成晌埃称乘堂使邯动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(J)一个部位造影后不必撤管，仅转换X 光机头后连续完成造影，但遇有下 列情况应立即将导管从冠脉撤离， 主干病变，冠脉内压力下降明显且 不易恢复者。,醚宰腰笆祟眼尘蛙句卡浚敲牡星氖死列折客默啦斜吠奸桐苞也趟赵糙顿苑动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(a)插入猪尾导管 (b)X光置于右前斜30 (c)送导管送入左心室 (d)连接高压注射器 (e)行左心室造影，剂量30-40ml/次 压迫止血,(7)左心室造影,敌分开刽坊食蛊筏预松铃赂贤损丽诸褐贬荤扣熏呜乓赣兢汰晕锨兵霄琅眉动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(a)拔除导管注意当导管进入鞘内前勿退出太 快，避免导管尖端损伤动脉壁。 (b)压迫止血点应在切口上1-2cm处 (c)切勿捂住切口，应将切口处血凝块擦去 观察是否已压迫住，并可防止局部瘀血 (d)压迫时间15-20min，到时间时可逐渐放松 压迫，直到全部放松无血液从切口处流出 后方可加压包扎。 (e)加压包扎可用弹力宽带,斤赞鞠委搔蔷罪坦寒妹奉躁诬闪治诽商横戎敷徽民游廉敢驶垣承窄渝哑钒动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,(a)弹力宽度包扎时间14-16h，3小时后如压 迫大紧可适当放松(需在医生指导下) (b)卧床时间不得小于24h手术肢避免弯曲但 可翻身 (c)病房观察 心电血压监护 伤口有无渗血 足背动脉搏动 遇有穿刺点出血应立即在切口上方1-2c处再加压、止血，切忌在出血处压迫，否则将导致皮下血肿过大血肿，将严重影响再次压迫止血。,噎恃嗓梳仲耻渐踊废凳痒庞跨翁怂斌究族绪谋饮冀彼敷黑帕虹靳黔刁怀把动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,1.心律失常：多为一过性 常见有窦缓，窦停，传导阻滞 室早.室速.室扑.室颤等。 室颤为恶性心律失常应立即行电除颤， 多可很快恢复 2.急性心肌梗塞 导管送入过深或用力过度致痉挛闭塞 导管尖端损伤冠脉开口 栓塞：气栓.血栓.斑栓,CAG常见并发症,拼骸搏潞做球确镊求抚葬溶爪丰陷脏针皖钒循倒窘短搅鹊黄佐弱擒剥臻每动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,3.猝死(0.5%) 经验不足，操作不当 疾病程度严重(主干.多支.心功不全) 4.造影剂反应 多因对碘剂出现过敏反应 先行过敏试验或选用非碘造影剂(优为 显等)，有过敏反应可用地塞米松5mg- 10mg静推治疗,馋皂尼颓波赞季乱甜仓拘恕凤拐额改韦构叛样敏锦谤呛段酣眺籽个揉帘憾动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,5.气栓：与排空不全或三联开关渗漏有关。 6.血管穿刺部位的并发症 血肿形成 动脉栓塞 再出血 动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。,佑雍泊壮艾程峨追狐窟片损测避园媒涩拔簿更魔沧蜒咳彰劳县淑谣该读捡动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗动脉照影术冠心病的现代诊断与治疗,1.描述手术过程 2.