精品甲状腺功能减退症 课件 (2)

甲状腺功能减退症 Hypothyroidism,武汉大学第一临床学院内分泌科 陈小琳,2,定义,甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因引起的甲状腺激素（TH，thyroid hormone）合成、分泌或生物效应不足所致的一种全身性低代谢综合征,3,分类,根据病变部位分类 原发性甲减（primary hypothyroidism) 甲状腺腺体本身病变引起 95% 病因：自身免疫、甲状腺手术和131I治疗,4,中枢性甲减（central hypothyroidism) 继发性甲减 垂体性甲减：垂体外照射、大腺瘤、颅咽管瘤、产后大出血 三发性甲减（tertiary hypothyroidism） （下丘脑性 周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征）,5,Hypothalamic-pituitary-thyroid feedback system,6,根据病因分类 药物性 手术后 131I治疗后 特发性 垂体或下丘脑肿瘤手术后,7,根据甲减程度分类 临床甲减（overt hypothyroidism) 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism),8,病因及发病机制,原发性（primary)甲减 获得性：桥本氏甲状腺炎、甲亢131I治疗后、甲状腺全切或次全切除术后 甲状腺激素合成障碍：缺碘性地方性甲状腺肿、碘过多、药物诱发 先天性：甲状腺不发育、孕妇缺碘 继发性(secondary)甲减或垂体性甲减 垂体肿瘤、手术或放疗后，Sheehan综合症,9,病因及发病机制,三发性（tertiary)或下丘脑性甲减 肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿 头部放疗或颅脑手术后 甲状腺激素不敏感综合征(Resistance to Thyroid Hormone) 垂体和周围组织联合不敏感型 选择性外周对甲状腺激素不敏感型,10,患病率,普通人群 0.8-1.0%（女性较男性多见） 新生儿 17000 青春期甲减发病率降低 成年期后患病率上升 且随年龄增加而增加 原发性甲减 95% TSH缺乏导致的甲减 5%,11,临床表现,低基础代谢率症群 粘液性水肿面容 皮肤 精神神经系统 肌肉和关节 心血管系统,12,临床表现,消化系统 内分泌系统 血液系统 血脂代谢 粘液性水肿昏迷,13,临床表现,低基础代谢率症群 疲乏 行动迟缓 嗜睡 记忆力减退 注意力不集中 体温偏低,14,临床表现,粘液性水肿 表情淡漠、面容虚肿苍白 皮肤陈旧性象牙色、粗糙、少光泽，厚而凉 头发干燥、稀疏、脆弱 眉毛、腋毛和阴毛脱落 指甲生长缓慢、厚而脆 鼻、唇增厚，言语缓慢、音调低哑,15,临床表现,精神神经系统 记忆力、智力下降，反应迟钝，嗜睡，精神抑郁，严重者明显的精神症状 肌肉与关节 肌软弱乏力，肌肉收缩后弛缓延迟,16,临床表现,心血管系统 心动过缓、心界扩大、心音减弱，心包积液，血脂高，易并发冠心病 消化系统 厌食、腹胀、便秘,17,临床表现,内分泌系统 性欲减退，月经增多、延长，不育，溢乳，Schmidt综合征（阿狄森、T1DM）,18,临床表现,粘液性水肿昏迷（myxedema coma） 诱因 严重躯体疾病、中断治疗、寒冷、感染、手术、使用麻醉剂或镇静药 表现 嗜睡，低温，呼吸、心动缓慢、血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克等,19,实验室检查,贫血：血红蛋白轻中度降低 TH不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造血功能减低-正常细胞型正常色素性贫血 月经量增多-小细胞低色素性贫血 胃酸减少，维生素B12或叶酸缺乏-巨幼细胞贫血,一般检查,20,实验室检查,血糖正常或偏低，糖耐量试验曲线低平 血胆固醇、甘油三酯增高 原发性甲减血胆固醇常增高 垂体或下丘脑者胆固醇多正常或偏低 呆小病患儿多无高胆固醇血症,一般检查,21,实验室检查,TSH升高为原发性甲减的最早表现 羊水、脐血或新生儿血-胎儿、新生儿甲减 T4降低早于T3下降 T3下降仅见于后期或病重者 rT3明显降低 甲状腺摄131I率降低,甲状腺功能检查,22,实验室检查,血TSH 原发性增高，继发性降低 TRH兴奋试验 垂体性-不升高；下丘脑性-延迟升高 原发性-基值已增高，刺激后更高 血T3 、T4 增高，TSH正常或增高，临床无甲亢表现，或甲减用大剂量TH无明显效果者，提示TH不敏感 影像学检查如ECT、CT等,病变部位检查,23,实验室检查,甲状腺抗体的检测 甲状腺病理学检查,病因检查,24,诊断,甲减可能 无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳 反应迟钝、记忆力和听力下降 不明原因的浮肿和体重增加 不耐寒 甲状腺肿大而无甲亢表现者 血脂异常 无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降,25,诊断,甲状腺功能减退的诊断 临床表现, T3、T4、TSH测定 病变部位的诊断 TSH、TRH兴奋试验、影像学检查 病因诊断 自身抗体测定、细胞学、影像学检查,26,诊断,血清TSH增高，FT4减低，甲状腺性甲减即可诊断 如血清TSH正常或减低，FT4亦减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH试验来区分,27,亚临床型甲减,临床上可无明显甲减表现 血清FT3或TT3正常 对于甲状腺性甲减，仅表现为TSH的升高,28,亚临床型甲减,患病率 男性 2.8-4.4% 女性 7.5-8.5% 患病率随年龄增长而增高，60岁以上女性达15%,29,亚临床型甲减,本病的主要危害是 进展为临床甲减 动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素 妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育,30,鉴别诊断,早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖、水肿，需与其他原因引起的贫血、肾病综合征或特发性水肿相鉴别 蝶鞍增大，应与垂体瘤相鉴别。伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别 心包积液，需与其他原因的心包积液相鉴别,31,鉴别诊断,低T3综合征，又称正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome,ESS） 指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征 ESS的发生是由于： 5脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少； T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加,32,治 疗,对症治疗 有贫血者 ，根据贫血的原因给予铁剂、vitB12、叶酸、稀盐酸等，但必须与TH合用才能取得疗效 患者对胰岛素、洋地黄、镇静剂、麻醉药较敏感，可诱发昏迷。应慎用,33,治 疗,替代治疗 必须终身替代治疗 甲状腺片 左旋甲状腺素片（L-T4） 左旋三碘甲腺原氨酸（L-T3）,34,治 疗,L-甲状腺素片（L-T4） L-T4是甲减治疗的首选药物 在体内可转变为T3 作用缓慢持久,半衰期78天 一般每日口服一次,35,治 疗,L-甲状腺素片（L-T4） 50100ug / 片 起始剂量：每日口服2550g 每12周增加25g，直到达到最佳疗效 维持剂量：为50200g/天 老年患者初始剂量为12.525g/天,每46周增加12.5g/天,36,治 疗,干甲状腺片 40mg / 片 该药的甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，容易导致高T3血症 L-三碘甲状腺原氨酸（L-T3） 吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不用于替代治疗 适用于黏液性水肿昏迷的抢救,37,治 疗,替代治疗的注意事项 替代治疗为终生性 注意替代用量的个体化 替代必须从小剂量开始 病程长者、病情严重者开始替代时可加用少量皮质激素,38,治 疗,替代治疗的注意事项 替代治疗的目标是TSH和甲状腺激素恢复正常，其中TSH最为重要，定期监测 定期监测体重、心功能和骨密度 在替代治疗中遇到应激、腹泻、感染等应适当加量 注意鉴别继发性甲减,39,粘液性水肿昏迷的治疗,即刻补充TH 静注L-T3，首次40120ug，5-15ug，q6h） 静注L-T4，首次100300ug，每日50ug 如无注射剂，可用片剂经胃管给药 L-T3， 20-30ug，q46h L-T4，首次100200ug，每日50ug,40,粘液性水肿昏迷的治疗,补充肾上腺皮质激素 无论有无肾上腺皮质功能不全，均应使用 开始氢可100mg，以后50100mg q68h 病人清醒后逐渐减量,41,粘液性水肿昏迷的治疗,保暖、给氧，保持呼吸道通畅 注意水、电解质、酸碱平衡 输液应慎重，防止水中毒，输液量一般每天6001000ml 控制感染 对症治疗，如抗休克，控制心衰等,42,亚临床型甲减治疗,血清TSH 5-10 mIU/L的患者 如果患者有甲减的相关症状、高血脂或甲状腺自身抗体阳