缺血性脑血管病中西医研究进展课件

,脑梗死(cerebral infarction)的中西医诊治,2,脑梗死,【概念】 脑梗死(cerebral infarction)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke)，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,中医病名演化及确立,中风相关描述：基源于内经，立论于金匮，首见于中藏经。 自内经至明清相关描述多达43个病名。 （1）从肢体功能表现命名的：偏枯、偏风、瘫缓、瘫痪、左瘫、右痪等 （2）从病人的意识状态命名：大厥、薄厥、煎厥、风懿等。“阳气者，大怒则行气绝，而血菀于上使人薄厥” 。 （3）从病势命名：中风、卒中、仆击等。内经“卒中暴死”。 （4）其他命名：中风先兆名曰微风内经,由于影像学的发展及对中风内涵的认识，确立完善了类中风的概念 经典中风五大主症：偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩，偏身麻木，口舌歪斜。（前循环） 类中风风眩、风痹、风痴、风搐、视岐、行走不稳等。（后循环）,中医病名演化及确立,1981年中华医学会脑血管病专题学术会议称脑血管病为 “脑卒中”，正式引用了卒中的概念。 1983年提出定“中风”为病名，指类中风。别称卒中（全国中医内科学会中风学组） 1992年正式统一以“中风”作为病名，使之与CCD（TCD）编码中西医一致。（全国中医脑病急症会议）,中医病名演化及确立,6,【西医病因与发病机理】,7,【病理】 闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎等。 624h内，缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞等有明显缺血改变。 2448h内，脑梗塞灶中央组织坏死。 以后病变区液化变软，周围组织有水肿和点状出血。 液化坏死的脑组织被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。,8,病理生理,1.缺血半暗带：指在梗死区周围，能维持正常的离子转运，但电生理活动消失的细胞，当血供恢复后，这些细胞能存活并恢复功能，但继续缺血，这些细胞就会死亡。 2.再灌注损伤：在6小时内，缺血组织恢复血流后可以存活，但超过6小时，会进一步加重损伤。机制有自由基、兴奋性氨基酸、Ca2超载等。,中医病因学研究,1.外风论-唐宋之前 1）古人受风凉之后瘫痪认为中风为外风所致（含贝尔氏麻痹） “伤于风者，上先受之”、“巅高之上，唯风可到” 2）受凉（低温）是脑卒中的危险因素 3）Grau认为近期细菌或病毒感染是脑梗死的一个危险因素 4）牛文剑认为气温突降、湿度大、风速大均为中风诱因 5）牙周炎、牙龈炎、口腔溃疡为中风的危险因素，已写进口腔科教材 2.内风论-唐宋之后 3.外风引动内风论,内风是根本，外风是诱因，已达成共识。,气象、感染因素,中医病机学说,1、气血说 2、痰邪说 3、风火说 4、毒邪说,中医病机学说,急性期谨慎调控血压,1.气血说,气 血,气虚 气逆,血压低低灌注/栓子清除率下降,大怒则形气绝交感、副交感紊乱,血虚 血瘀,消化道出血脑梗死,不通,中医病机学说,2.痰邪说内皮损伤肥胖、脂质代谢紊乱 3.风火说炎症反应（感染） 4.毒邪说痰毒、瘀毒、湿毒（化学毒性，自由基，兴奋性氨基酸等）等。,中医病类诊断,中医病类诊断,阳闭 阴闭,元气败脱 气阴两脱,左右左补血，右补气。丹溪心法： “在左属血瘀，血虚；在右属痰、有热并气虚。” 现代研究发现中风气虚证-左侧病变显著高于右侧,标准化研究 1995年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定了中风病诊断与疗效评定标准（试行）7型 风痰火亢证 风火上扰证 痰热腑实证 风痰瘀阻证 痰湿蒙神证 气虚血瘀证 阴虚风动证,中医证候诊断,量化研究（数字医学） 风、火、痰、瘀、虚、气六端：有无 轻中重 中风病证候量化标准中风证候辨证标准 轻度：714分为； 中度：1522分为； 重度：23分为。,中医证候诊断,中医证候诊断,量化研究 风证评分标准 1）48小时达到高峰（2分）；24小时达到高峰（6分）；病情数变（6分）；发病即达高峰（8分）。 2）肢体：两手握固或口噤不开（3分）；肢体抽动（5分）；肢体拘急或颈项强急（7分）。 3）舌体：舌体颤动（5分）；舌体斜且颤抖（7分）。 4）目珠：目珠游动或目偏不瞬（3分）；正常（0分）。 5）脉弦：是（3分）；否(0分)。 6）头晕头痛：头晕或头痛如掣（1分）；头晕目眩（2分）。,证候演化规律研究 急性期风、火、痰 数日后火热渐减，痰、瘀为患 恢复期气虚，阴虚，肾虚 整个病程中痰、瘀贯穿始终 急性期病机的两个转折点 1.发病至3天风显著下降；痰、火显著上升； 2.发病第3周火热明显下降，气虚阴虚明显上升 证候组合开始转向单一化。,中医证候诊断,中风病舌脉规律及预后 舌质急性期多为黯淡、黯红、苔黄或黄腻为主； 舌质红绛无苔-阴液不足，内风动越-易复中； 脉象弦滑大者-病虽重，预后尚好； 脉沉细、沉缓、结代者-病多危重，预后不良。,中医证候诊断,舌质正气扶正,舌苔邪气祛邪,20,【西医临床表现】 病史：高血压、糖尿病、 TIA或中风。 前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。 起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。,21,1.颈内动脉闭塞 病侧视觉障碍和对侧肢体瘫痪、感觉障碍及同向偏盲(三偏征)。主侧半球受累尚可出现失语，可有昏迷。,22,2.大脑中动脉闭塞 主干闭塞则表现为对侧三偏征群。主侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生意识障碍。,23,3.大脑前动脉栓塞 表现为对侧肢体的运动与感觉障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，肌张力不高，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现情感淡漠、失语等。,24,4.椎一基底动脉闭塞 主要发生于脑桥、中脑及两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪和感觉障碍，眼肌麻痹，瞳孔缩小，眼球震颤，眩晕，共济失调，构音困难和吞咽困难。严重者昏迷、高热，甚至死亡。,25,【辅助检查】 1.计算机体层成像(CT)：多数24h内不显示密度变化，2448h，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。 脑占位效应和是否转为出血性梗死。脑干内或直径小于5mm不能显示。,26,2.磁共振(MRI) 数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更准确。,MRI成像的分类： T1像脑脊液呈低信号影，主要显示解剖结构，病灶多成较低信号。,28,T2像脑脊液呈高信号，病灶呈较高信号，能较好的显示病灶。,29,压水像是在T2像的基础上将脑脊液的高信号变成低信号，而病灶仍呈高信号，使病灶显示更加突出。,30,弥散成像（DWI），又叫弥散加权成像，最常用于脑梗塞超急性期和急性期，新发梗塞灶呈高信号，陈旧梗塞灶呈低信号。,31,灌注加权成像（PWI）显示局部脑组织血液灌注情况。 将DWI与PWI联合起来评价超急性脑梗死（大面积脑梗塞、中心区加缺血半暗带、血管再通、灌注减低而无梗塞）。,32,1.PWI显示灌注异常的区域明显大于DWI显示的异常区域。DWI异常 区域代表梗死核心区，而PWI异常的区域包括梗死核心区、IP（半 暗带）和贫血区，PWI和DWI的不匹配可能包含IP，积极治疗可减 少最终梗死范围。 2.DWI与PWI显示异常范围一致。多为缺乏侧支循环的大面积梗死 灶，发病早期即为不可逆性损伤。 3.DWI异常而PWI不能显示灌注缺损区，或者显示过渡灌注区。这种情况是由于部分或完全性血管再通所致，较少见。 4.DWI正常而PWI显示灌注减低区，提示脑缺血而无梗死。,33,【诊断与鉴别诊断】 (一)诊断 发病情况：常于安静或睡眠中发病，起病相对缓慢，症状逐渐加重。 表现：偏瘫、失语等局灶性症状，意识常清楚或轻度障碍。 病史：多有脑动脉硬化等 CT、MRI：显示梗死部位和范围。 (二)鉴别诊断 另见表,34,中医临床研究,（一）治则治法研究 1.化痰通腑 2.活血化瘀 3.清热解毒 4.平肝熄风 5.醒脑开窍 6.扶正护脑,化痰通腑法研究,中风病时多伴有,上消化道出血,下消化道,中医临床研究,屏障功能受损肠源性感染 细菌移位 蠕动功能受损易产生浊气，黄厚苔，昏迷（氨类、吲哚、硫化氢、硫醇、组胺等）损伤神经系统。 胃肠是第二大脑 肠道是“机体应激的中心器官”，“多器官功能障碍的发动机”。,屏障功能受损,蠕动功能受损,中医临床研究,化痰通腑法研究 可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，恢复肢体； 可清除胃肠内痰热积滞，使浊邪不能上扰神明醒脑治昏迷，治肺部感染； 可急下存阴，以防阴竭于内，阳脱于外降腑压就能降颅压。,中医临床研究,化痰通腑法研究星蒌承气汤 应用指征：便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑。 强调腑实可用，腑气不顺不降也可用。 应用时机：下不厌早。强调早期应用。 坏症治疗“气利者，诃利勒散主之。”,中医临床研究,（二）辨证论治研究 1.按照证候要素辨证论治 风痰火亢证天麻钩藤饮 风火上扰证羚羊角汤 痰热腑实证星蒌承气汤 风痰瘀阻证化痰通络汤 痰湿蒙神证涤痰汤 气虚血瘀证补阳还五汤 阴虚风动证镇肝熄风汤,（二）辨证论治研究 2.按照主症辨证论治,中医临床研究,偏身麻木，凉、麻顽疼-丘脑综合征 小活络丹 李秀林“虫、藤”四藤三虫汤 中风回春片 中风七虫益髓胶囊 以岭通心络，步长脑心通,（二）辨证论治研究 3. 按照变症辨证论治,中医临床研究,4.吞咽困难（真假球麻痹）,“心气虚则悲” “心气实则笑不休”,地黄饮子 针刺（阿呛穴等） 开窍利咽棒,（三）缺血性中风综合治疗方案研究 1.治疗原则：疗程28天 2.治疗模式：内科基础治疗+辨证论治口服中药+静脉滴注中药制剂+针灸治疗+常规护理+康复措施。 第一时段（发病72小时以内） 3.治疗方法：第二时段（发病314天） 第三时段（发病15 28天）,中医临床研究,第一时段 痰热证-清开灵注射液或醒脑静注射液 1）静脉制剂 非痰热证-碟脉灵注射液 元气败脱证-参麦注射液或参附注射液 2）辨证选用中药汤剂治疗，口服或鼻饲 3）酌情使用甘露醇等。 4）加强护理 5）康复训练 第二时段 1）、2）、3）、4）、5）、6）静脉营养支持。 第三时段 1）辨证选用中药汤剂治疗，口服或鼻饲 2）配合针灸治疗 3）康复训练,中医临床研究,3.治疗方法,（四）中医康复研究重心后移 康复理念早期、持续、心理康复。 现代中医康复： 中药汤剂、注射剂、外洗、药浴、熏蒸、针灸、推拿、精神调养等综合治疗。,中医临床研究,（四）中医康复研究-综合康复方案 干预措施,中医临床研究,1、中医康复技术：推拿、针灸; 2、中医基础治疗：（1）中药注射剂前期介入;（2）口服中成药后期介入；（3）辩证汤剂常规应用；（4）中医健康教育。,（四）中医康复研究 针灸方案研究 上肢伸肌采用上肢阳经穴位（肩髃、曲池、合谷等） 下肢屈肌采用下肢阴经穴位（太冲、血海等） 软瘫期采用补法 硬瘫期采用泻法 神昏醒脑开窍针：人中、内关、三阴交（石学敏院士）,中医临床研究,预防关口前移 重心下移 1.预防中风发生 2.预防中风复发 3.预防中风变症及后遗症 痴呆、抑郁、偏瘫等 中风轻型化趋势（腔隙性脑梗死；无症状脑梗死） 辨证治疗的挑战,中医预防研究,中医用药规律研究,历代中风药物应用规律： 自内经始共401首（单方165首，复方236首），用药共246味，包括24类。 古代至民国：甘草、人参、当归、防风等较多应用（内虚邪中）； 民国以来：祛痰药物应用较多，祛风药大为减少； 近20年来：活血化瘀药物应用广泛。 急性期通腑泻热 活血化瘀 最近10年 缓解期滋阴潜阳 益气养血 恢复期平调阴阳 疏通气血,目前主要口服制剂的辨证应用： 化痰通络：消栓再造丸、偏瘫复原丸、消栓通络片、中风回春片、脑血栓片、麝香抗栓丸、华佗再造丸、灯盏花素片等。 醒脑开窍、清热化痰：醒脑再造丸、安脑丸、牛黄清脑丸、安宫牛黄丸、至宝丹、牛黄醒脑丸、清开灵口服液等。 醒脑开窍、温阳化痰：苏合香丸等。 益气活血：以岭通心络，步长脑心通等。 补益肝肾：培元通脑胶囊等。,中医用药规律研究,目前主要针剂的辨证应用： 活血化瘀类：丹参注射液、川芎注射液、红花注射液、脉络宁注射液、葛根素注射液、灯盏花素注射液、山鸡椒注射液、蝮蛇抗栓酶注射液等。 阳闭证：安宫牛黄丸（清开灵针、醒脑静针）。 脱证：生脉注射液、参附注射液等。,中医用药规律研究,51,【西医治疗】 1.一般治疗 高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂、亚低温等治疗。 70%以上患者急性期血压偏高，当收缩压持续高于200mmHg或舒张压高于120mmHg时，可将血压逐步降至16095mmHg,52,适当补充液体和营养。避免大量输入葡萄糖，因为高血糖可扩大梗死区域。 这是因为，如果在脑梗塞急性期输入大量葡萄糖，一方面会造成患者梗塞外周组织血管扩张，出现过度脑灌注及组织代谢障碍，形成脑水肿而加重脑组织损害，使梗塞灶扩大；另一方面还会增患者的加心血管负担，影响血液速度而降低脑部供血，加重梗塞范围和程度,53,40%患者存在脑卒中后高血糖，对预后非常不利。应该强调饮食控制，口服降糖药，必要时应给与皮下注射胰岛素治疗。,54,保持呼吸道通畅，吸氧。加强护理，防止并发症。 给予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥疮。 加强营养，必要时下胃管鼻饲饮食。,55,体温升高的患者应明确原因，有明确感染迹象者应给予抗生素行抗感染治疗，体温大于38摄氏度时应该给予降温，因为体温升高会加重大脑的耗氧量。 一般常规给予亚低温治疗。,56,2.特异性治疗 溶栓是目前最重要的恢复血流的措施，抢救缺血半暗带是比较重要的任务，时间窗为4.5小时。,时间就是大脑,57,超早期溶栓治疗 起病6h内进行。尿激酶25100万U，30min2h滴完；重组组织型纤溶酶原激活剂0.9mgkg，总量小于90mg，此药宜在起病后的3h内进行，10%在1分钟内静脉推注，余1小时内持续滴注。 用溶栓药一定要排除颅内出血性疾病，用药后一定要监测凝血时间和凝血酶原时间。,58,适应证：,年龄75岁； 无意识障碍，但椎基底动脉系统血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑； 发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时； 治疗前收缩压200mmHg或舒张压120mmHg； C