肝胆病理生理 ppt课件

肝胆病理生理,第十二章,第一节 肝功能不全 （hepatic insufficiency）,一 概 述 肝脏的主要功能 参与物质代谢、生物转化（解毒与灭活）、凝血物质的生成和消除、胆汁的生成与排泄。 肝脏有丰富的单核吞噬细胞，在特异和非特异免疫中具有重要的作用。,定义 当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏（变性、坏死、肝硬化等）和肝功能的异常，称为肝功能不全。,当严重肝功能损害，不能消除血液中有毒的代谢产物，或物质代谢平衡失调，引起中枢神经系统功能紊乱（肝性脑病），称为肝功能衰竭（hepatic failure）。,感染 细菌 病毒 寄生虫,二 肝功能不全的原因和机制,鸡盲肠肝炎,鸭病毒性肝炎,猪蛔虫乳斑肝,化学药品中毒 如四氯化碳、氯仿、磷、砷剂等，往往可破坏肝细胞的酶系统，引起代谢障碍；或使氧化磷酸化过程受到抑制，ATP生成减少，导致肝细胞变性坏死。 饲料毒物：微量元素、曲霉菌毒素,黄曲霉毒素中毒胆管上皮增生,免疫功能异常 如原发性胆汁性肝硬化，动物血内有多种抗体（抗小胆管抗体、抗线粒体抗体等自身抗体），同时激活了T淋巴细胞，尤其是杀伤性T细胞，而产生了针对肝组织细胞免疫功能。,营养不足 缺乏胆碱、甲硫氨酸时，可以引起肝脂肪变性。当这些物质缺乏时，脂肪从肝中移除受阻，造成肝的脂肪变性。 血液循环障碍,肝脂变,胆道阻塞 胆道阻塞（如结石、肿瘤、蛔虫等）使胆汁淤积，如时间过长，可因滞留的胆汁对肝细胞的损害作用和肝内扩张的胆管对血窦压迫造成肝缺血，而引起肝细胞变性和坏死。,猪蛔虫阻塞胆管,肿瘤 如肝癌对 肝组织的破坏。 遗传缺陷 例如肝细胞内缺少1-磷酸葡萄糖半乳糖鸟苷酸转移酶，1-磷酸半乳糖不能转变为1-磷酸葡萄糖而发生蓄积，损害肝细胞 。,肝肿瘤结节,肝功能不全时的代谢障碍及 对机体的影响 一）物质代谢的改变 肝功能不全时，代谢的变化包括蛋白质、脂质、糖、维生素等以及血液内血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化。,（一）蛋白质代谢变化 1血浆白蛋白减少 腹水或全身性水肿 2纤维蛋白原和凝血酶原等凝血物质减少 出血倾向,3球蛋白增多、主要是-球蛋白增多 抗原的剌激及脂类代谢障碍有一定关系。,（二）血浆胆固醇含量变化 1单纯胆道阻塞 胆固醇排出受阻，血浆胆固醇总量明显增高。 2肝细胞受损害，胆固醇酯生成减少，血浆胆固醇酯含量减少。 3肝细胞受损害同时伴有胆道阻塞（如黄疸型肝炎伴有小胆管阻塞），血浆胆固醇总量增高。,（三）血糖的变化 当肝功能不全时，由于肝糖原合成障碍及贮存减少，出现低血糖症，此时动物和人会感到软弱、疲乏、甚至发生低血糖性昏迷。 低血糖性昏迷常见于急性坏死、肝硬化及肝癌的晚期。,二）、血清酶的改变 在肝细胞内合成并在肝细胞内参与代谢的酶 如转氨酶，乳酸脱氢酶升高等。,从胆道排出的酶 如碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。,在肝细胞内合成并不断释放入血的酶 例如血清胆碱脂酶降低。,三） 生物转化和排泄功能的变化 （一）解毒功能降低,（二）对激素的灭能作用低 肝脏对激素的灭能作用雌激素、抗利尿激素、醛固酮等。 水肿及腹水的原因之一。,（三）排泄功能降低 肝脏有一定的排泄功能，如胆色素、胆盐、胆固醛、碱性磷酸酶以及Ca2+、Fe3+等，可随胆汁排出。 肝脏排泄功能降低时，由肝胆道排泄的药物或毒物在体内蓄积，导致机体中毒。 临床上常用酚四溴酞钠（BSP）清除试验，来判断肝脏的排泄功能。,四）、肝性脑病（肝性昏迷） （hepatic encephalopathy） （一） 定义 肝性脑病是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。,注意的问题： 精神、神经综合症它包括从轻度的精神、神经症状、到陷入深度昏迷的整个过程。早期有行动异常，定向障碍；严重时发展为嗜睡，昏迷。,（二）肝性脑病发生的诱因 出血 肝硬化时上消化道出血、外伤、手术等，往往促使肝性脑病的发生。 感染 肝脏病患者如果合并肺炎、胆囊炎、胃肠道感染时，往往可以促使肝性脑病的发生。 电解质和酸减平衡紊乱 氮质血症,肝性脑病常见于急性或亚急性肝坏死（重型病毒性肝炎、中毒）肝硬化和肝癌的晚期。 上述情况造成的肝功能严重损害和门体分流*是导致肝昏迷的重要原因。 (*肝功能受到严重损害，不能消除血液中有毒的代谢产物；由于门腔静脉分流术或自然形成的侧枝循环，使门静脉中的有毒物质不经过肝脏这个起屏障作用的重要脏器，而进入体循环，从而引起中枢神经系统代谢紊乱)。,（三）肝性脑病的发生机理,氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说,A 氨中毒学说 （Theory of ammonia intoxication ） 1 血氨增多的原因 尿素合成障碍：由于肝功能障碍，ATP供给不足以及肝内酶系统受损害，导致鸟氨酸循环障碍，尿素合成能力降低，由组织代谢过程中形成的氨及肠道吸收的氨在肝内合成尿素减少，血氨增多 。,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,氨正常代谢途径,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,肝功能障碍时血氨升高的机制,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Shunting Circulation 门- 体分流,NH3,血氨浓度升高引起脑内氨浓度升高,产氨增多： 门脉高压时，可因胃肠道粘膜於血水肿或胆汁分泌减少，而使消化吸收功能减弱，胃肠运动迟缓，肠内蛋白质及其含氮的分解产物，受细菌作用（腐败），产氨增多，特别在进食高蛋白水平饲料或消化道出血时，将更加重血氨的升高。,2 氨损伤中枢神经系统的毒性作用,氨抑制脑组织中丙酮酸脱羧酶的活性：使得乙酰辅酶A的生成减少，同时也使得神经递质乙酰胆碱的合成减少。 氨与脑中的-酮戊二酸结合生成谷氨酸和谷氨酰胺：使得脑中的-酮戊二酸减少，此过程还要消耗ATP和NADH（还原型辅酶，三羧酸循环所必须），所以进一步加深了脑能量代谢的障碍。,1.干扰脑组织的能量代谢,2.干扰脑内神经递质神经介质成分改变,3.干扰神经细胞膜离子转运 干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋。 与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。,细胞,氨中毒学说的实质 脑内氨浓度的升高主要引起： 能量代谢受干扰 ATP消耗增加和影响三羧酸循环而使ATP生成减少，造成脑内ATP供应不足； 通过对谷氨酸代谢和丙酮酸代谢的干扰，改变了脑内某些神经递质的浓度和相互平衡关系。,氨中毒学说的不足,部分肝昏迷的病人，血氨正常。 血氨很高的病人不一定出现昏迷。 有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转。,B 假神经递质学说 （ theory of false neurotransmitter）,苯丙氨酸,酪氨酸,苯丙氨酸羟化酶,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯乙胺,苯乙醇胺,芳香族氨基酸脱羧酶,-羟化酶,酪胺,羟苯乙醇胺,芳香族氨基酸脱羧酶,-羟化酶,酪氨酸羟化酶,多巴脱羧酶,多巴胺-羟化酶,正常神经递质及假性神经递质生成途径,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素 noradrenaline,多巴胺 dopamine,苯乙醇胺 phenylethanolamine,羟苯乙醇胺 octopamine,神经递质,假性神经递质 false neurotransmitter FNT,FNT在结构上与脑干网状结构、黑质、纹状体的正常递质去甲肾上腺素和多巴胺很相似，发生竟争，而被儿苯酚胺能神经元所摄取、贮存，并作为神经递质释放出来。影响了正常递质去甲肾上腺素和多巴胺的释放。释放的FNT又和相应的受体竞争，影响正常的神经递质功能。,但羟苯乙醇胺的作用不到去甲肾上腺素的1/50。,此外还有： 胰岛素、血浆氨基酸失衡学说 （theory of insulin, plasma amino acid inbalance） 短链脂肪酸中毒学说 （theory of short chain fatty acid intoxication） 其它 （请同学们查阅相关资料、自学！）,（四）肝性脑病预防和治疗措施 临床上常采取： 避免或纠正各种诱发肝性脑病的因素 降低血液中氨及胺类的措施：以糖类食物为主，禁用高蛋白，减少氨及胺类的来源 低血糖时，补充葡萄糖； 及时纠正电解质及酸碱平衡失调。,第二节 黄 疸 （jaundice）,一、黄疸的概念 黄疸是由于胆色素代谢障碍，血浆中胆红素含量增高，使皮肤、可视粘膜等被染成黄色的一种病理变化和临床表现。 若血胆红素浓度已超过正常范围，而临床未表现出黄疸，称为隐性黄疸。,正常胆红素最高为17.1mol/L。胆红素在17.134.2mol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2mol/L时出现黄疸。,二、胆色素的正常代谢 （一）胆红素的来源,（二）未结合胆红素的形成（间接胆红素） （三）结合胆红素的形成（直接胆红素）,（四）胆红素在肠内转化和肝肠循环,NEXT,胆红素形成、代谢和排出途径,结合胆红素的形成 肝细胞对胆红素的处理分三个阶段： “摄取”：未结合胆红素在肝脏被肝细胞摄取，与肝细胞载体蛋白Y蛋白和Z蛋白结合送至滑面内质网。 “结合”：在滑面内质网内，胆红素在酶（UDP-葡萄糖醛酸基转移酶,UDPGA）作用下，与葡萄糖醛酸结合，转变为结合胆红素。,结合胆红素主要是胆红素双葡萄糖醛酸酯。其特点是水溶性大，能从肾脏排出，胆红素定性试验呈直接阳性反应。故称直接胆红素。 “分泌”：结合胆红素在肝细胞浆内，与胆汁酸盐一起，随胆汁分泌入毛细胆管，随胆汁排出。,尿中直接胆红素可被碘液氧化成绿色的胆绿素，而被检出。,碘,尿中胆红素定性试验,BACK,三、胆色素代谢障碍的基本环节 及各型黄疸胆色素代谢的特点 依据黄疸发生的机制，将其分为： 肝前性 肝性 肝后性黄疸,（一）肝前性黄疸（溶血性黄疸） 原因： 红细胞本身的内有缺陷（ 先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症） 红细胞受外源性溶血因素损害（寄生虫性疾病如焦虫；附红细胞体病等；自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、蛇毒、苯胺等）,机制： 未结合胆红素生成过多 上述原因造成大量红细胞破坏，产生大量的未结合胆红素，若超过了肝细胞的处理能力，则使血液中未结合胆红素增多，而出现黄疸。 由于红细胞破坏过多，使未结合胆红素增多而引起的黄疸，称为溶血性黄疸（hemolytic jaundice）。,尿胆红素（） 尿胆原（+）,粪（尿）胆原,结合胆红素,网状内皮系统,大量溶血,血红蛋白,刺激造血系统, 网织红细胞5%,血 液 总胆红素其中非结合 胆红素比值80%以上,溶血性黄疸的发病机制,特点： 1血清未结合胆红素增多 血清胆红素定性试验呈间接阳性反应 2粪内尿（粪）胆素元增多 原因肝脏加强制造结合胆红素，排入肠道的胆红素增多所致。 3尿内尿（粪）胆素元增多 胆红素阴性,（二）肝性黄疸 肝细胞摄取未结合胆红素障碍 原因： 由于肝细胞受损害（如病毒性肝炎或药物中毒），使肝细胞摄取未结合胆红素的功能降低。 特点： 血中未结合胆红素增高，血清胆红素定性试验呈间接阳性反应；尿内无胆红素；粪和尿排出的尿（粪）胆素原偏低。,肝细胞内胆红素结合障碍 原因及机制： 肝细胞受使肝内葡萄糖醛酸生成减少或UDP-葡萄糖醛酸基转移酶受抑制。 因为未结合胆红素毒性比较大、脂溶性的、容易透入脑组织，沉积在神经细胞内，特别是在大脑基底核、丘脑、海马被胆红素所深染，称核黄疸（nuclear jaundice) 。,特点： 1 血清未结合胆红素增高,血清胆红素定性试验呈间接阳性反应; 2 尿内无胆红素; 3 由于结合胆红素生成减少，因此，尿（粪）胆素元从粪和尿排出明显减少。,肝内胆汁的分泌和排泄障碍 原因及机制： 见于原发性胆汁性肝硬变、病毒性肝炎、某些药物的损害（如酒精等） 肝内胆汁淤积(肝内胆汁淤积性黄疸)； 阻塞性黄疸，反过来阻碍胆汁的分泌。,特点：血清结合胆红素明显增多，胆红素定性试验直接阳性反应；粪和尿内尿（粪）胆素元减少；尿内胆红素阳性。,肝细胞性黄疸的发病机理,尿胆红素(+) 尿胆原(+),血 液 结合胆红素 非结合胆红素,网状内皮系统,红细胞,血红蛋白,非结合胆红素,结合胆红素 (肝细胞坏死),坏死肝细胞对胆红素的 摄取、结合、排泄均有 障碍,粪（ 尿 胆 原,（三）肝后性黄疸阻塞性黄疸 原因： 常见于胆道结石、蛔虫、肿瘤或胆管炎症等,机制：胆汁由胆管排入肠道受阻） 上述原因使胆道狭窄或阻塞，胆汁排入肠道受阻，阻塞上部的胆管内则有大量的胆汁淤积，胆管扩张，压力升高，胆汁通过破裂的小胆管和毛细胆管而流入组织间隙和血窦，引起血内胆红素增多，产生黄疸。,阻塞性黄疸的发病机制,尿胆红素阳性, 尿胆原缺如或减少,结合胆红素积聚,胆道系统阻塞水平,网状内皮系统,红细胞,血红蛋白,非结合胆红素,血 液 结合胆红素 非结合胆红素,特点： 1 血清结合胆红素明显增多； 2 尿内胆红素阳性； 尿和粪内尿（粪）胆素元减少，如胆道完全阻塞，尿（粪）胆素元可以没有； 血液中胆汁酸盐含量增加。,溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸区别 （实验室检查）,项目 溶血性