肠外营养pn输注方法配置与即用型课件

,肠外营养在临床应用的价值、输注方法的进展、混合配置与即用型肠外营养的比较,曹伟新,讲课原因.,1.多年的临床观察、研究的感受 2.误区: 单输脂肪、氨基酸就是给营养 3.输注方式错误、流速、 影响疗效、 出现并发症 4.延长住院时间、费用增高、体现不出医疗水平,肠外/肠内营养领域,是医学发展的新学科,目前已介入到多科室 不同的研究表明营养小组的工作可减少患者的并发症（代谢性、导管）和住院费用。* 入院时进行筛查，能够判断营养不良危险的患者50%，早实施营养疗法有助于减少费用，缩短住院日，Tucker研究证实了这一点。* 营养小组的存在是营养疗法成功的基础。* *Isabel Correia,MD,Ph D中国临床营养杂志 2004 ，12（增刊）21,%,临床营养的新概念,临床营养,肠外营养,中心静脉，包括PICC,周围静(Itima 软针),肠内营养,作用,治疗 肠瘘 痊愈 支持 减少手术complication,要素型 非要素型 疾病特异型 组件型,天然饮食,途径,内 容,1.临床营养的新概念，名词解释 2.肠外营养在我院的进展 3.制定配方原则 4.营养液输注技术的进展 5.国外营养液输注的新进展,经静脉补充的小分子营养素 称之为：肠外营养 人工胃肠,什么是肠外营养？,建立营养支持组(Nutrition Support Service, NSS)(Nutrition Support Team,NST)的重要意义 美国7080 年代NSS(NST)迅速增长，1976年有跨学科学会 83年已有521家医院有NSS(NST) 蒋朱明老师1982年在哈佛进修主要在NSS的营养实验室 90年后美国500张床以上的医院均有NSS(NST)。 NSS(NST)人员组成：营养师、护士和药剂师60% 外科医生占20%， 内科医生占20%,对营养问题的正确理解是： 研究不同疾病状态下，什么样的底物被破坏？ 应当补充什么底物？ 补充多少？,营养学作者Lust的话：,肠外营养在我院的进展 60年代时应用水解蛋白，中心静脉 70年代中,使用葡萄糖瓶均匀配置的方法输液； 80年代初应用混合配置技术(All-in-One) ; 90年代研究谷氨酰胺和重组生长激素在体内的作用， 并研究营养素分子水平与肠道粘膜。 2003年引进进口即用型PN,肠外营养的基本原理及名词解释,肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入。 肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法。 19711975年间曾用过“静脉高营养”一词，1975年后认识到营养过高和营养不足同样对病人有害，应该用“肠外营养”一词。,肠外营养液配方成分,1. Fa t ( 20% MCT/LCT 、10% MCT/LCT, 30%、20%、 10% ) 2. CHO(50%, 10%, 5%) 3. AA( 平衡 11.4%,8.5%, 5%,肝病用 10%安平、肝用 8%, 肾用4.26%) 4. 电解质（K,Na, Cl） 5. 微量元素（安达美） 6. 多种维生素（水乐维他，维他利匹特） 特殊矿物质（钙，镁，磷） 8. CHO+ AA CHO+ AA + Fa t 特殊营养素谷胺酰氨、W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒硷等,肠外营养和肠内营养制剂展览,脏器功能正常时基本营养液的入量,水入量：40-60ml/kg/d; 热卡：CV 20-35卡/kg/d， PV 15-20卡/kg/d; Fat 40%50%，CHO 60-50%; 蛋白质 ：35g70g/d, N=0.10.2g/kg/d 其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等， 大于一周适量补充谷氨酰胺。,姓名_ 性别 _ 年龄_ 病历号_ 病房_ 床位 _ 诊断 _ 总液量 _ml/袋 输液速度_ 滴/分 葡萄糖_克 脂肪_ 克 氨基酸_克 氯化钾_克 氯化钠_ 克 5% 葡萄糖盐 _ ml 5 %葡萄糖 _ ml 水乐维他 _ 瓶 50%葡萄糖 _ ml 10 %葡萄糖 _ ml 维他利匹特_ml 20%力保肪宁 (250 ml /瓶) _ ml 10%氯化钠 _ ml 格利福斯 _ ml 20%力保肪宁(100 ml/瓶) _ ml 谷氨酸钾 _ ml 25%硫酸镁 _ ml 30%英脱利匹特(250 ml/瓶) _ ml 谷氨酸钠 _ ml 10%硫酸镁 _ ml 20%英脱利匹特(250ml/瓶) _ ml 10%葡萄糖酸钙_ml 潘南金 _ ml 10%中长链脂肪(500 ml/瓶) _ ml 15%氯化钾 _ml 安达美 _ ml 20%力能(250ml/瓶) _ml 8.5%乐凡命 (250 ml /瓶) _ _ ml 20%力太(100 ml /瓶) _ ml 其它_ _ 5.5 %肾病氨基酸(250 ml /瓶) _ ml 其它_ _ 8%肝安 (250 ml /瓶) _ ml 无菌配制室电话6039 医生签字_ 配制人_ 2005年第7版,北京协和医院肠外营养配制中心专用配方表 配制日期_使用日期,肝、肾、脂功能正常 ，这是医学发展趋势。 医生要了解所有营养液的规格、剂型等成分。 要让护士操作方便，目的是减少污染。 不能追求过高的营养，避免肝肾功能损坏。,制定配方原则,首选即用型PN,各种脏器疾病营养需求的配方设计,原则：根据生化指标结果及耐受需要制定配方 心衰患者：限量、速度、浓度、途径 肺衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径 肝衰患者：必需与非必需氨基酸比 肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷 肿瘤患者：糖：脂比，特殊营养物质,营养支持、治疗的作用、目的,如何体现医疗治疗水平的提高？ 证据：降低死亡率，减少complication, cost, hospital stay 营养不良患者接受营养支持，可能减少医疗费用、可能降低院内感染的发生率； “短肠患者”接受营养支持提高生存质量。,住院病人的营养不良分布情况（英国）,普通内科46%； 呼吸科45%； 外科27%； 老年人43%。 中国营养不良风险调查基本一致,营养不良易增加医院内感染,肺炎 菌血症 败血症 肠炎 泌尿系感染 伤口不愈合,营养不良的程度与并发症的关系,并发症的发生率造成医药费、护理费用的增加 轻度-并发症高于正常人2.6倍， 中度-并发症高于正常人3.4倍， 治疗费用与营养不良的程度成正比,营养液输注技术的进展 70年代前，输液是开放输入Venous内； 70年代，配置瓶装营养液均匀输入venous内； 80年代中-90年代末手工混合配制AIO,同时使用终 端滤器，用于预防感染。 90年代末电脑混合机器配制AIO。 2003年即用型PN。,上腔 中心静脉 下腔 输液途径： 外周静脉,根据患者病情需要选择,PICC 上腔,X,单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响,这种输液方法CHO & AA没有混合、 疗效差！,X,病人,这种输液方法CHO & AA没有混合、 疗效差！,X,X,单输脂肪乳剂：并发症多，疗效差！,这种输液方法易出现意外,X,这种输液方法CHO & AA没有混合 疗效差！,X,这种输液方法易出现危险,X,脂肪过度= “超载”,20%Fat+ 20%Fat 10%Fat+ 10%Fat,都是错,X,脂肪乳剂输注过量造成的后果 1. 脂肪超载综合征：发热，急性胃肠溃疡，血小板聚积，溶血或自身免疫性贫血。 2. 脂肪廓清障碍：前列腺素增加 肺气体交换障碍，肺泡co2排出下降。 海兰组织细胞综合征是一种新的肠外营养并发症。,按不同的速度同时输入,用三通接病人静脉,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,复杂、麻烦 要用输液泵 可能有并发症,病人,英国的大医院到 1995年已全部使用 AIO； 配方个体化和商业化-即用型（RTU）； 1999年有80%的成人患者 PN， 需用“即用型” 配方； EVA 袋替代 PVC 袋，使营养液稳定性更好； 方向：Ready to use(RTU)或 医院 GMP 配置。保证质量和药物的稳定性,国外营养液输注的新进展,Mixing Room,即用型-卡文 混合配制液 区别比较,层流房间洁净台内配制营养液的方法,CHO,AA,Fat,混合液,维他利匹特 水乐维他,电解质 微量元素,P,CHO Ca,这种输液方法不对,X,病人,这种输液方法是最好的,病人,病人,糖尿病患者输注方法,RI-泵,三通,病人,特殊及免疫功能低下者输注方法使用终端滤器,终端滤器,泵,滤 器 的 作 用,阻挡细菌通过 滤除各种微粒 避免空气栓塞 避免因输液造成的肺栓塞,Normal Filter Membrane,Particles on Filter Membrane,Fungi on Filter Membrane,不需配制，避免污染； 营养相对完全； 运输方便，减少工作量； 便于家庭静脉营养使用。,卡文的优点,卡文-两个剂型的用法 1440ml :体重轻、部分补充 1920ml :大体重、全量补充 卡文的量给出补充其它液体的空间，如：胶体 、糖盐、输血等,卡文-两个剂型一周以上的用法,CHO,AA,FAT,维他利匹特+水乐维他 1支 2瓶,挤压后再加入微量元素,营养液的 即用型 (卡文)与混合配置营养液的区别,卡文 混合配置 专职人 - 需要 时间 短 长 污染 - 易出现 操作者外伤