腰椎间盘突出症病人的护理课件

情景四十二 腰椎间盘突出症病人的护理,田维忠,概念：是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出 刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一 种综合征。 病因： 1.椎间盘退行性变（基本因素） 2.积累伤力（主要原因） 3.遗传因素（有色人种少） 4.妊娠,腰椎间盘突出症,膨隆型：纤维环部分破裂，表层完整。髓核因压力向椎管局限性隆起。可还纳。,腰椎间盘突出症分型,突出型：纤维环破裂，常需手术。,腰椎间盘突出症分型,脱垂游离型：进入椎管内，马尾综合症，手术。,腰椎间盘突出症分型,Schmorl结节及经骨突出型：少见。,腰椎间盘突出症分型,常见于20-50岁 男：女 46 ：1 20岁者占6%，老人发病率最低 弯腰劳动和长期坐位工作史 首次发病是半弯腰持重或突然扭腰,腰椎间盘突出症临床表现,腰痛 最先出现的症状，占91% 髓核突出后纵韧带窦椎神经下 腰部感应痛,腰椎间盘突出症临床表现,坐骨神经痛 从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛 在喷嚏或咳嗽时因腹压增加而加重 早期为痛觉过敏，后期为感觉迟钝或麻木 神经根炎症，髓核压迫或牵张致静脉回流受阻，神经根缺血。,腰椎间盘突出症临床表现,马尾神经受压 见于中央型突出者 大、小便障碍，鞍区感觉异常,腰椎间盘突出症临床表现,腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高及加强试验阳性 神经系统表现：感觉、肌力、反射。,腰椎间盘突出症临床表现,直腿抬高试验及加强试验,定位体征,光片 脊柱侧弯、生理前凸消失、骨赘、椎间隙窄或不等宽，提示退行变 腰骶结构异常（椎弓崩裂、脊椎滑脱、移行椎） 排除腰椎化脓性炎症、结核、肿瘤等,腰椎间盘突出症特殊检查,脊髓造影 将造影剂注入蛛网膜下腔，排X线片以显示椎管内病变 造影剂：碘油类；碘水类（Amnipaque,Omnipaque) 适应症：1）HID术后复发者；2）CT、MRI显示不满意的HID,腰椎间盘突出症特殊检查,脊髓造影 髓核突出：相应椎间盘平面硬膜外的充盈缺损和压迹，造影剂部分或完全中断；神经根袖消失或移位 脊髓肿瘤：表现为梗阻或脊髓移位,腰椎间盘突出症特殊检查,：正确率约90% 椎管内出现突出的间盘块，CT值骨，硬膜囊 椎管内脂肪影消失 神经根被推压移位 硬膜囊受压变形,腰椎间盘突出症特殊检查, 可全面地观察各个腰间盘的病变 在矢状面了解髓核突出的程度和位置 鉴别椎管内是否存在其它占位性病变,腰椎间盘突出症特殊检查,B超：是一种简单的无损伤方法，但诊断准确率低 电生理检查（EMG，SCV，SEP）：可协助确定神经损害的范围、程度，观察治疗效果。不列为常规检查,腰椎间盘突出症特殊检查,病史 临床表现（尤其是定位体征） 影像学 如果仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。,腰椎间盘突出症诊断,腰椎结核或肿瘤,腰椎间盘突出症鉴别诊断,腰椎结核或肿瘤,腰椎间盘突出症鉴别诊断,椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 椎弓根先天薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折，脊椎向前滑脱。常诱发椎间盘退变突出，出现下腰痛和神经根症状。,腰椎间盘突出症鉴别诊断,腰椎管狭窄症 (1)老年多，主诉多，体征少 (2)双侧累多 (3)神经源性间歇跛行 (4)影像学（造影、平片）,腰椎间盘突出症鉴别诊断,一、非手术治疗 适应征：(1)年龄小，病轻、短 (2)休息可缓解 (3)线查无椎管狭窄 目地：减压、消肿、去炎,腰椎间盘突出症治疗,卧硬床休息： 持续骨盆牵引：解痉、减压、还纳。 理疗、推拿、按摩：有效。 硬膜外(麻)封闭：消炎止痛，不可滥用。 三维牵引：,腰椎间盘突出症治疗,适应征：(1)病程半年，反复发作，加重者。 (2)保守治疗无效者 (3)根性症状明显，且持续者。 (4)马尾综合症（中央型） 术 式：(1)髓核摘除术 (2)椎间盘镜 (3)经皮椎间盘切除 （4）经皮激光椎间盘切除术 （5）椎间融合器（Cage)或人工椎间盘置换术,腰椎间盘突出症手术治疗,适应症：不伴有明显椎管狭窄的腰间盘突出患者。 优点： 伤口小，组织损伤少，出血少 术后第二天即可下地，恢复快 综合费用低，可门诊手术 全手术过程记录，便于复习和讨论,腰椎间盘突出症椎间盘镜,经皮穿刺腰间盘切除（PLD） 1975年Hijikata首次报道，效果满意。其机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根及间盘痛觉感受器的刺激。手术并非直视下进行（盲切），术中未切除间盘的突出部，减压不确切。适应症较窄，只能是单纯性和急性HID，否则将影响疗效。,腰椎间盘突出症新技术介绍,经皮激光椎间盘切除术（PLDD） 1987年Choy报道了PLDD的实验研究和临床应用，随后Mayer等相继报道了这一技术的临床应用，效果理想。其作用机制是激光汽化一定量的髓核组织后，有效地降低椎间盘内的压力，从而缓解了对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激。PLDD的疗效评价目前尚无统一标准，Choy的优良率为78%。激光在治疗椎间盘突出方面已显示出实用性和先进性，其技术发展迅速，有待进一步临床应用与研究。,腰椎间盘突出症新技术介绍,髓核溶解术（Chemonucleolysis) 1964年Lyman Smith首先报告经皮后外侧椎间盘穿刺注入木瓜酶的化学溶核术治疗HID，开创了脊柱微创手术的先河。木瓜酶毒性较大，现已淘汰。目前临床上应用较多的是胶原酶。其疗效和并发症与经皮穿刺椎间盘切除术相似。,腰椎间盘突出症新技术介绍,人工椎间盘置换术（ADR） ADR是脊柱外科的又一大进展，是与脊柱融合术完全不同的概念。ADR可以消除由于椎间盘退变所产生的炎症性烦恼和椎间盘破裂所引起的自身免疫性疾病。ADR可以恢复脊柱的运动学和载荷特性，消除疼痛，恢复脊柱的稳定性和运动能力。,腰椎间盘突出症新技术介绍,ADR手术指征： 椎间盘退变所致的腰椎不稳症 临床症状严重，并有影象学上椎间隙狭窄的HID 脊柱融合所致的邻近节段退变不稳 椎间盘髓核摘除术后所致的节段性腰椎不稳 I腰椎滑脱并节段性不稳,腰椎间盘突出症新技术介绍,ADR疗效分析 现有的报道显示，ADR确实可以维持足够的椎间隙厚度和腰椎节段活动功能，其手术节段平均有8 .9 前屈和10.4后伸 。术后2年的优良率为70%。ADR已在法国、英国和意大利等十个欧洲国家临床应用二千例以上；我国则刚刚开始。其长期效果仍有待进一步观察。,腰椎间盘突出症新技术介绍,颈 肩 痛 The neck-shoulder pain,骨科二病房 王文波 副主任 博士导师,概念：颈、肩、肩胛等处疼痛，有时 伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊 髓损害症状。 病因： 1损伤（急、慢性，退变） 2炎症 3肿瘤及肿瘤样疾病 4. 先天性疾患,颈 肩 痛,一、脊柱颈段 7个颈椎+6个椎间盘； 第一颈椎寰椎； （前、后弓，侧块） 第二颈椎枢椎； （齿状突、环齿关节） 颈椎2-6横突有横突孔，椎动脉通过； 椎体上后侧缘有突起-钩突；椎体下侧缘呈斜坡；两者构成钩椎关节（Luschka关节）,颈肩痛-解剖生理概要,二、颈椎之间连接特点： 椎体间五个关节（椎间盘，两侧钩 椎关节，两侧关节突关节）； 后纵韧带（宽、厚、坚实，OPLL）； 棘上韧带（项韧带）：钙化，颈椎不稳。,颈肩痛-解剖生理概要,三、颈段脊柱活动范围最大。 寰 枕头屈伸（点头） 寰 枢头旋转 下颈段颈部屈伸,颈肩痛-解剖生理概要,四、颈脊柱神经结构较复杂： 下颈段脊髓颈膨大（左右前后） C1-4神经前支颈丛（颈部肌肉、 膈肌，及颈、枕、面部感觉）；后 支颈后丛（C2后支枕大神经）。,颈肩痛-解剖生理概要, C5-Th1脊神经前支臂丛（肩胛、 肩、胸肌及上肢肌肉和皮肤）。 C5上肢外侧 C6拇指 C7示、中指 C8环、小指及前臂内侧 Th1上臂内侧,颈肩痛-解剖生理概要,颈脊髓无交感神经节前纤维，由上 胸段脊髓发出上升换元颈交 感神经节和链与颈脊神经吻合。 支配范围极广，受刺激后可表现出 多器官、多系统症状和体征。,颈肩痛-解剖生理概要,颈 椎 病 Cervical spondylosis,骨科二病房 王文波 副主任 博士导师,概念：颈椎间盘退行性变，及其继发性椎 间关节退行性变所致脊髓、神经、 血管损害而表现的相应症状和体征。 病因：1.颈椎间盘退行性变（基本原因） 2.损伤（急，诱发；慢，加速） 3.颈椎先天性椎管狭窄（椎弓根过短）,颈 椎 病,是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或 关节突关节增生、肥大、刺激或压迫神经 根所致。 颈肩痛上肢放射麻、痛。 上肢肌力下降，手指活动不灵。,临床表现神经根型,颈肌痉挛，压痛点（横突、斜方肌、肩 部）。 上肢（肩部）不同活动受限。 上肢牵拉试验阳性。 压头试验阳性。,临床表现神经根型,臂从神经牵拉试验,压头试验,线平片： 生理前凸消失，椎间狭窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节，关节突关节增生，椎间孔变窄。,临床表现神经根型,CT或MRI 椎间盘突出，椎管或根管狭窄，脊神经受压。,临床表现神经根型,脊髓受压原因： 中央后突之髓核； 椎体后缘骨赘； 增生肥厚的黄韧带； 钙化的后纵韧带。,临床表现脊髓型,四肢乏力，行走、持物不稳，首发。 自下而上的上运动神经原性瘫痪。 有时压迫物也可来自侧方（关节突关节 增生）或后方（黄韧带肥厚），不同表 现。,临床表现脊髓型,侧束、椎体束损害表现。,线平片表现与神经根型相似。 脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情 况。 脑脊液动力学测定、核医学检查及生化 分析可反映椎管通畅程度。,临床表现脊髓型,颈椎各种结构病变的刺激脊髓反射或 脑脊髓反射一系列交感神经症状。 交感神经兴奋症状：头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视力下降、眼后痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鸣、听力下降。 交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、 心动过缓、血压下降、胃肠胀气。 片、CT、MRI同神经根型。,临床表现交感神经型,横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥 大，可直接刺激或压迫椎动脉； 颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时 椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉； 颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉 痉挛。,临床表现椎动脉型,眩晕：旋转性，浮动性或摇晃性，头活 动加剧。 头痛：椎基底动脉供血不足。 视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。 短期恢复。大脑后动脉及脑干3、4、6脑 神经核缺血。 猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛。 其他：不同程度运动、感觉障碍、精神 症状。,临床表现椎动脉型,中、老年 病史、体征 片、CT、MRI 脊髓造影、椎动脉造影,颈椎病诊断,1神经根型颈椎病的鉴别诊断 肩周炎和腕管综合征 胸廓出口综合征 肌萎缩型侧索硬化症： 进行性肌萎缩，手近端舌肌和 咽部。对称；感觉正常；无根性痛。,颈椎病鉴别诊断,2脊髓型颈椎病的鉴别诊断 颈椎骨折、脱位、结核、肿瘤 后纵韧带骨化症（OPLL）： 病因不明，可为节段性或连续性。 厚度椎管30%，发病。,颈椎病鉴别诊断,3椎动脉型和交感神经型颈椎病鉴别诊断: 能引起眩晕的疾病：脑源性、耳源性 （美尼尔综合征、链霉素致内耳前庭损 害）、外伤性、眼源性（眼肌麻痛、屈 光不正）、神经官能性。 冠状动脉供血不足 锁骨下动脉缺血综合征,颈椎病鉴别诊断,1.非手术治疗： 颏枕带牵引； 颈托和围领； 推拿、按摩； 理疗； 自我保健疗法； 药物治疗：消炎止痛，局麻。,颈椎病治疗,2.手术治疗 非手术治疗无效，反复发作的神经根型、椎动脉型及交感神经型 绝大多数脊髓型。 术 式： 前路及前外侧手术； 后路手术：椎板切除，椎板成形。,颈椎病治疗,前路颈椎间盘切除、椎体间融合术,颈椎病前路手术,颈椎病前路手术,术前评估 健康史 一般资料：年龄、职业、身高、营养状况。,护 理护理评估,既往史：是否有先天性椎间盘疾病；有无腰部外伤、慢性损伤史；有无疼痛及下肢感觉障碍史；是否做过腰部手术。 家族史：家族史有无类似病史。,护 理护理评估,身体状况 症状：疼痛的部位及性质，诱发及加重的因素，缓解疼痛的措施及效果。评估本次病人疼痛发作后治疗的情况，如果是否使用镇痛剂、肌肉松弛剂等药物。,护 理护理评估,体征：下肢的感觉、运动和反射情况，有无马尾神经受压征象。评估时应两侧对比。 辅助检查：病人的各项检查结果是否正常。,护 理护理评估,心理和社会支持状况 长时间的急、慢性腰腿疼痛和下肢感觉异常，给病人带来很大痛苦，严重时导致生活能力下降，影响正常生活与工作，并由此产生一系列不良情绪，应注意观察病人的情绪变化。评估病人的家庭及社会支持系统对本病的了解程度及对病人的支持帮助能力等。,护 理护理评估,术后评估 手术情况 麻醉方式、手术名称、术中情况、引流管的数量及位置。,护 理护理评估,身体状况 动态评估病人生命体征，引流液的色、量、性质，切口情况，治疗后神经功能的恢复程度，是否能按计划进行功能锻炼，有无并发症发生的征象。,护 理护理评估,心理和社会支持状况 病人及家属对术后康复、后遗症等方面的心理状态和康复锻炼的程度。家属对病人的支持程度。,护 理护理评估,疼痛 与椎间盘突出、肌肉痉挛、不舒适的体位有关。 躯体移动障碍 与疼痛、肌肉痉挛有关。 个人应对无效 与疼痛影响日常生活有关。,护 理护理诊断,知识缺乏 缺乏减轻疼痛、疾病、治疗等方面的知识。 潜在并发症 肌肉萎缩，神经根粘连。 焦虑/恐惧 与担心预后及手术有关。,护 理护理诊断,病人自述疼痛减轻或消失。 病人能够或使用适当的辅助器具增加活动范围。 病人能采取有效的应对方式使疾病的影响减至最低程度。,护 理护理目标,病人能复述有关疾病发生、预防、治疗等方面知识。能按计划进行功能锻炼。 病人住院期间无并发症出现或并发症能被及时发现和处理。 病人情绪稳定，能正视疾病带来的不适。,护 理护理目标,术前护理 减轻疼痛 绝对卧硬板床休息：卧位时椎间盘承受的压力比站立时下降50，,护 理护理措施,故卧床休息可减轻负重和体重对椎间盘的压力，缓解疼痛。卧床3周后，可考虑戴腰围下床活动，腰围能加强腰椎的稳定性，对腰椎起保护及制动作用。,护 理护理措施,采取正确卧位：抬高床头20，膝关节屈曲，放松背部肌肉，增加舒适感。指导家属帮助病人进行床上翻身，同时作张口呼吸，以便肌肉放松。,护 理护理措施,保持有效骨盆牵引：牵引前，在牵引带压迫的髂嵴部位加垫，预防压疮。牵引期间注意观察病人体位、牵引力线及重量是否正确。,护 理护理措施,经常检查牵引带压迫部位的皮肤有无疼痛、发红、破损、压疮等。加强基础护理，如做好清洁卫生工作，协助病人床上使用便盆等，尽可能满足病人的合理要求。,护 理护理措施,保证充足睡眠：如因疼痛影响病人睡眠时，遵医嘱适当给予镇痛剂等药物，以缓解疼痛。用药期间注意观察并记录用药的效果。,护 理护理措施,活动与功能锻炼 指导病人采用正确的方法起床站立：协助抬高床头，病人先移向床的一侧，将腿放于床的一侧，胳膊将身体支撑起；移坐在床的一侧，将脚放在地上，利用腿部肌肉收缩使身体由坐位改为站立位。躺下时按相反的顺序依次进行。,护 理护理措施,指导病人进行未固定关节的全范围活动以及腰背肌的功能锻炼；腰背肌功能锻炼的方法有仰卧法和俯卧法。若病人不能进行主动练习，在病情许可的情况下，可由医护人员或家属帮助病人活动各关节、按摩肌肉，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵直。,护 理护理措施,避免做弯腰、长期站立或上举重物等动作，以防腰部肌肉痉挛，加重疼痛。,护 理护理措施,提供有关疾病康复的知识 保持正确姿势：应用人体力学的原理评估病人的坐、立、行、卧及持重的姿势，指出病人不正确的姿势及活动方法，协助并监督病人改正。用通俗易懂的语言讲解有关知识，使病人认识到保持正确姿势的原理、重要性及对疾病的影响。,护 理护理措施,腰背肌功能锻炼：指导病人进行腰背肌肉的锻炼，以增加腰背肌的支撑能力。在病人状况许可的情况下进行各种活动。,护 理护理措施,术前准备 根据病人对手术的了解程度，向病人解释手术方式及术后暂时出现的问题，如疼痛、麻木等。,护 理护理措施,训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼的方法，以适应术后医疗护理的需要。在病人绝对卧床期间，协助或指导病人家属解决病人日常生活问题。,护 理护理措施,心理支持 鼓励病人与家属的交流，使家属能够帮助病人克服困难及压力。同时介绍病人与病友进行交流，以增加病人的自尊和自信心。,护 理护理措施,介绍减少疼痛发作的措施，减轻病人的心理负担和躯体不适。 鼓励病人及其支持系统成员参与病人的治疗活动，督促或陪同病人治疗，以助提高治疗效果。,护 理护理措施,术后护理 搬运 病人由手术室回病房，应用3人搬运法将病人移至病床上。,护 理护理措施,搬运人员分别位于病床与病人的外侧，托起肩背部、腰臀部及下肢，保持身体轴线平直，同时用力将病人轻放在床上。1人注意保持规定体位，扶持输液肢体。,护 理护理措施,体位 术后24小时内平卧，不翻身，以压迫伤口，利于止血。持续卧床13周。可根据手术的情况适当缩短或延长卧床的时间。,护 理护理措施,翻身 术后24小时后可给予病人翻身,护 理护理措施,观察并记录病情变化 观察病人下肢皮肤颜色、温度和感觉及运动恢复情况。,护 理护理措施,引流：引流的颜色、性质和量，有无脑脊液漏出，是否有活动性出血。若出血、渗液量增多或疼痛加剧，下肢的感觉、运动障碍加重，应及时报告医师处理。引流管一般于术后2448小时内拔除。,护 理护理措施,切口：观察手术切口敷料有无渗湿，渗出液的量、颜色、性质。渗湿后应及时更换敷料，以防感染。,护 理护理措施,并发症的预防 常见并发症为肌肉萎缩和神经根粘连。手术后1周开始进行腰肌、臀肌的等长收缩锻炼，以后逐渐增加活动量及范围，以预防肌肉萎缩。在病情允许的情况下，帮助病人作直腿抬高训练，防止神经根粘连。以后鼓励病人逐渐进行主动锻炼。,护 理护理措施,病人疼痛是否减轻，舒适感有无增加。 病人肢体感觉、运动等功能是否恢复。 病人能否采取有效的应对方式，积极配合治疗和护理。,护 理护理评价,病人能否复述有关疾病的发生、治疗、预防等方面知识；能否按计划进行功能锻炼。 有无并发症发生。 病人焦虑或恐惧程度是否减轻。,护 理护理评价,教会病人及家属有关防治腰腿疼的知识。 有脊髓受压的病人，应戴围腰36个月，直至神经压迫症状解除。,护 理健康教