郑州急性心肌炎的诊断与重点治疗现状课件

急性心肌炎的诊断与治疗现状,华中科技大学协和医院心血管病研究所 生物靶向治疗教育部重点实验室 廖玉华,ICUH Institute of Cardiology Union Hospital,概述,病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎 临床谱包括心肌局灶性炎症引起的无症状心肌炎到心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎 4188病人有前驱病毒感染史 临床观察12月，异常体征消失者属轻症；重症心肌炎病程约需半年，大多数患者可完全恢复健康 临床上大约12.5急性病毒性心肌炎可以演变为扩张型心肌病,病因和发病机理,主要病原是柯萨奇B组25型和A组9 型 病毒，其次是艾柯病毒和腺病毒，还有流感病毒、脑心肌病毒、风疹病毒、合胞病毒等20余种 国内七省市调查表明，儿童以柯萨奇病毒为主占43.6，腺病毒占21.2，艾柯病毒占10.9，其他病毒共占14.3,Pathogenesis of Myocarditis,Leslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38.,Pathogenesis of Myocarditis,Leslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38.,Pathogenesis of Myocarditis,Leslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38.,宿主防御和免疫反应中T细胞亚型,Kingston HG Mills. Eur. J. Immunol., 2008,38:2636-2649 Sheng Xu and Xuetao Cao. Cellular & Molecular Immunology, 2010,7:164-174,针对细胞内病原体/肿瘤免疫反应,针对细胞外病原体免疫反应和过敏反应,免疫调节,炎症/ 自身免疫反应,研究结论,急性病毒性心肌炎Th17细胞而不是Th2细胞辅助B细胞产生抗心肌抗体 在病毒性心肌炎后期阶段（DCM阶段）Th2 细胞介导体液免疫反应应答发挥主导作用,Yuan Jing, Liao Yu-Hua.J Clin Immunol. 2010, 30:226234,CVB3诱导急性病毒性心肌炎 Th17细胞促进病毒复制,CVB3病毒感染第五天 心脏IL-17mRNA与 CVB3-RNA水平正相关 心脏IFN-mRNA与CVB3-RNA水平负相关,Yuan J et al. J Immunol. 2010;185(7):4004-10.,IL-17通过抑制INF-功能促进病毒复制,研究结论,我们的研究提示在急性病毒性心肌炎小鼠模型，Th17细胞促进CVB3病毒复制，IL-17可能是抗病毒免疫平衡调节的重要靶点,Yuan J et al. J Immunol. 2010;185(7):4004-10.,CVB3诱导急性病毒性心肌炎小鼠 中和IL-17能够抑制抗ANT抗体产生,Yuan J, et al. International Immunopharmacology 10 (2010) 27227,CVB3小鼠急性病毒性心肌炎 IL-17mAb抑制CD-19B细胞增殖和抗ANT抗体产生,Yuan J, et al. International Immunopharmacology 10 (2010) 27227,CD19+ B淋巴细胞增殖,抗ANT抗体分泌,*p0.05 vs LPS or LPS+isotype control,研究结论,我们的研究结果提示IL-17通过调节自身抗心肌抗体的产生与急性病毒性心肌炎进展有关，阻滞IL-17可能代表了一个新颖有希望的治疗途径,Yuan J, et al. International Immunopharmacology 10 (2010) 27227,扩张型心肌病患者应答T细胞(Tresp)对调节T细胞(Treg)抑制功能的敏感性降低,ICUH Institute of Cardiology Union Hospital,Hongxia Tang,et al. Heart 2010;96:765-772.,增殖抑制试验比较扩张型心肌病患者和正常人群CD4+CD25highCD127 lowTreg细胞调节活性,ICUH Institute of Cardiology Union Hospital,细胞分离出来后加入抗CD3(1.5 mg/ml)和抗CD28(2 mg/ml)预先包被的平板中，孵育三天后，加入3H标记胸腺嘧啶核苷检测细胞增殖活性,Hongxia Tang,et al. Heart 2010;96:765-772.,研究结论,扩张型心肌病患者Treg细胞抑制自身T应答细胞的缺陷归因于应答T细胞对Treg细胞调节的敏感性降低 因此，改善T应答细胞对Treg细胞介导抑制效应的敏感性策略可能在扩张型心肌病是有益的治疗靶点,ICUH Institute of Cardiology Union Hospital,Hongxia Tang,et al. Heart 2010;96:765-772.,心肌炎-扩张型心肌病的免疫调节,Inflammatory reaction,Acute Myocardial damage,TCL,B cell,诊断手段,1、心肌损伤生物标记：血沉、CRP、CK-MB、心肌肌钙蛋白T/I 2、心电图（ECG） 3、心脏超声（UCG） 4、心脏磁共振（CMR） 5、心内膜心肌活检（EMB） 心肌炎组织学诊断标准的差异 局灶性心肌炎的取材误差 组织学评价特异性的差异 1984年Dallas会议制定了心肌炎组织学诊断标准：心肌炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和(或)附近心肌细胞变性 病毒基因探针原位杂交法和原位RT-PCR：心内膜心肌活检标本中查到病毒RNA 、外周血病原学检查：ELISA检测血清柯萨奇病毒IgM抗体，RT-PCR 技术检测外周血白细胞或血清肠病毒RNA，抗心肌抗体检测,Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the Heart of a 24-Year-Old Man with Acute Myocarditis,Leslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38.,Cardiac MRI is being increasingly used to evaluate suspected acute myocarditis and to localize sites for endomyocardial biopsy, with additional detail shown with delayed gadolinium enhancement (Panel A, arrows), in a fourchamber view (Panel B, arrows), and in T2-weighted three-chamber views (Panels C and D, arrows).,Lymphocytic and Histiocytic Infiltrate and T Lymphocytes in Heart-Tissue Sections from Patients with Acute Myocarditis,Leslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38.,Panel A shows acute myocarditis with widespread lymphocytic and histiocytic infiltrate (arrow) and associated myocyte damage (arrowhead),Panel B shows CD3 immunostaining of T lymphocytes in a patient with acute myocarditis.,急性心肌炎患者心内膜心肌活检,Jared W. Magnani and G. William Dec. Circulation, 2006,113:876-890.,The pathological diagnosis of lymphocytic (viral) myocarditis requires the presence of a lymphocyte-rich inflammatory infiltrate associated with myocyte degeneration or necrosis.,The presence of a lymphocytic infiltrate without associated myocyte degeneration or necrosis is not diagnostic of lymphocytic myocarditis and is typically described as “borderline myocarditis.”,1、中国病毒性心肌炎临床注册研究,1、中国病毒性心肌炎临床注册研究 （Chinese registry of viral myocarditis, CRVM） 采用多中心前瞻性病例注册研究，入选病毒性心肌炎患者1000例（根据中国成年人病毒性心肌炎诊断参考标准的改良），年龄 14-60岁，性别不限，符合急性病毒性心肌炎诊断标准的五个条件和临床类型,“十二.五”国家支撑计划课题,急性病毒性心肌炎的诊断参考标准, 前驱感染：在心脏表现出现3周内发生过上呼吸道感染、急性肠炎等病毒感染 心脏表现： 临床表现：患者出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、舒张期奔马律、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等 心电改变：新出现心电图改变包括室性和室上性心动过速或早搏、房室传导阻滞、心室扑动或颤动等心律失常，新发室内束支阻滞、二个以上导联ST段呈水平型下移0.01 mV或ST段异常抬高或出现异常Q波等 心脏超声：超声心动图检测有新发生的心腔扩大、室壁活动异常、左室收缩功能降低（EF45%）,“十二.五”国家支撑计划课题, 心肌损伤：上述感染后3周内血清心肌坏死标记物如心肌肌钙蛋白I或T、CK-MB升高（应当进行冠脉CTA或冠脉造影排除冠脉病变）和心室壁应激标记物BNP、NT-proBNP升高（合并心衰患者应当检查） 病毒免疫： 在急性期从心内膜心肌、心包穿刺液中进行组织病原学检测到病毒基因片段或病毒蛋白抗原 有条件单位开展CMR引导的EMB，进行心肌病理、免疫组化和病原学检查 检测患者血清急性反应物-病毒特异性IgM抗体，如柯萨奇B组病毒、人类巨细胞病毒、腺病毒、细小病毒B19等 检测抗心肌抗体监测病毒感染后的自身免疫反应,“十二.五”国家支撑计划课题, 排除其他：急性心肌损伤尤其要除外急性冠脉综合征，并且排除甲状腺机能亢进、受体功能亢进、心脏瓣膜病、风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、结缔组织病、代谢性疾病等合并心肌损害,“十二.五”国家支撑计划课题,1）心律失常型 病毒感染后13周有轻度心前区不适、心悸、心电图有室性和室上性早搏或心动过速、房室传导阻滞、ST-T改变，心肌损伤标记物TnT/I（截点0.1ng/mL）呈一度升高，无心脏扩大和心力衰竭临床表现，经治疗于12个月内逐渐恢复 2）心力衰竭型 病毒感染后13周有乏力、心慌、呼吸困难等症状，心肌损伤标记物TnT/I升高，发生心脏扩大和心力衰竭，可合并心律失常，部分病人演变为扩张型心肌病,临床类型,“十二.五”国家支撑计划课题,临床类型,3）急性重症型 病毒感染后12周内出现胸痛、心慌、呼吸困难，发生室性心动过速，室性奔马律、心力衰竭、心脏扩大等临床表现，甚至出现心源性休克，心肌损伤标记物TnT/I显著升高 此型病情凶险，部分病人表现为爆发性心肌炎，可在数日数周内死于泵衰竭或严重心律失常 4）猝死型 死前无心脏病表现，常在活动中猝死，尸检证明有本病 5）亚临床型 病毒感染后无自觉症状，心电图检出发现有 ST-T 改变或房早、室早，数周之后这些改变自行消失,“十二.五”国家支撑计划课题,治疗,治疗目标：提高病毒性心肌炎的治愈率，减少心肌炎后遗症，降低扩张型心肌病的发生率 目前对病毒性心肌炎尚无特效疗法，主要是根据病情，及时采取综合措施,治疗,1、 休息 急性病毒性心肌炎主要病理改变是心肌广泛散在细胞坏死灶及周围间质细胞浸润 尽早卧床休息，可以减轻心脏负荷 有严重心律失常、心衰的患者，卧床休息1个月，半年内不参加体力活动 无心脏形态功能改变者，3个月内不参加体力活动,治疗,2、抗病毒治疗 动物试验证明，病毒在细胞内破坏心肌细胞，心肌中病毒存在不超过18天 抗病毒治疗主要用于疾病的早期，一般抗病毒药物不能进入细胞，因而无效 -干扰素能够阻断病毒复制和调节细胞免疫功能，基因工程制备的-干扰素，每支100300万u，每日肌注1 支，2周为1疗程,治疗,3、黄芪 药理作用： 抗病毒作用 在培养的大鼠心肌细胞感染CVB 病毒后小时加黄芪，对心肌细胞有明显保护作用和抑制病毒复制 调节免疫 应用黄芪后柯萨奇病毒性心肌炎患者免疫功能得到恢复，自然杀伤细胞活性显著增高，-干扰素效价明显增高 增加心肌收缩力 高浓度黄芪（500 m/mg）通过抑制心肌细胞膜Na+K+ATP酶活性，增加心肌收缩力 用法：黄芪注射液20g5葡萄糖注射液 250ml，每日1次，静脉滴注周；然后改用黄芪口服液10g 口服，每日3次，疗程3月,治疗,4、抗菌治疗 细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，在治疗初期常规应用青霉素400800万u/日静滴或头孢类静滴，疗程1周,治疗,5、保护心肌疗法 急性重症心肌炎时，自由基大量产生加重心肌损伤，而超氧化物歧化酶活性下降 Vit C 心肌细胞模型研究证明，Vit C有明显保护心肌不受自由基和脂质过氧化损伤，使细胞内外脂质过氧化物明显降低 用法：Vit C 5g + 250 ml液中 iv drip qd X7天 Vit C 0.2 每日次 辅酶Q10片(能气朗片) 辅酶Q10大量存在于线粒体， 是细胞呼吸链的重要组成之一，参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜