婴儿腹泻及液体疗法第八版课件ppt课件

2012年1月19日 16：30 首次病程记录,患儿王梓宁，1岁4个月，因“腹泻3天”，于2011年1月19日16：10收住院。 病例特点：患儿3天前无明显诱因出现腹泻，约7-8次/日，量中等，为黄色稀水样便，无粘液脓血，伴发热，体温最高38.2，呕吐2次，为内容物，量少，在我院门诊输“头孢曲松”后热退，吐止，今日患儿仍腹泻，小便量减少，来复诊，为进一步诊治收住我科。病程中患儿无抽搐、昏迷，无咳嗽、流涕、气促，无呕血、血尿、水肿等。患儿病后精神睡眠尚可，饮食欠佳，体重无明显变化。 既往健康，否认药物过敏史，否认输血史。,查体,体温36.2，脉搏124次/分，呼吸30次/分，体重12kg。一般可，神清，皮肤稍干燥，弹性可，无皮疹及出血点；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官外观无畸形，颜面眼睑无浮肿；颈软，无抵抗；眼眶无凹陷，咽充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音；腹稍胀，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音稍亢进约6-8次/分；双下肢无水肿，肢端循环可；生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查资料： 2012年1月18日门诊大便常规：黄绿，稀便，轮状病毒（-） 初步诊断及诊断依据,诊疗计划.,小儿腹泻的定义,小儿腹泻（infantile diarrhea）,或称腹泻病，是一组多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化 道综合征。 好发年龄为6月-2岁。,死 亡 原 因,脱水 电解质紊乱 营养不良 合并严重感染,气候影响 寒冷和炎热可使消化功能紊乱,肠酶的缺陷 原发性或继发性小肠双糖酶缺乏 其它 长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD） 食物过敏, 急性中毒等,三、发病机制,导致腹泻的机制有： 渗透性：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质； 分泌性：肠腔内电解质分泌过多 渗出性：炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常：肠道运动功能异常,四、临床表现,脱水 代谢性酸中毒 电解质紊乱,胃肠道症状,水、电解质 酸碱平衡紊乱,腹泻 呕吐 腹痛,全身中毒症状,发热 腹胀 拒食 神经系统的异常表现 （烦躁不安, 精神萎靡, 嗜睡等）,脱水 Dehydration,不同程度脱水：呕吐、腹泻丢失体液与摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少, 分为轻、中、重度脱水 不同性质脱水：水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，分低渗性、等渗性、高渗性脱水,儿童体液平衡特点：,不同年龄的体液分布（占体重的%） 总量 细胞外液 细胞内液 年龄 血浆 间质液 新生儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 214岁 65 5 20 40 成人 50-60 5 10-15 40-45,体液的电解质组成： 细胞外液电解质：Na+、 Cl-、 CO3- 细胞内液电解质：K+、 Mg2+、 HPO42-,儿童水代谢的特点： 水的需要量相对大，交换率高； 小儿体表面积相对大，呼吸频率快； 不显性失水多，对缺水的耐受力差； 体液平衡调节功能不成熟；,不同程度脱水表现,失水量(占体重%) 轻度 10%,眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降,脱水的临床分度,三种类型脱水的主要特征,由于腹泻时水和电解质丧失的比例不同， 可造成等渗、低渗，或高渗性脱水。,三种脱水情况体内渗透压： 等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后； 水、Na+等比例丢失， 血Na+130150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,细胞外液减少渗透压下降 水向细胞内转移脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性体。 失Na+150mmol/ 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、 肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血， 脑血栓；,代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,临床特点：脱水越重，酸中毒也越重。 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L （3.5-5.5 mmol/L） 原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液； 进食少，入量不足； 肾脏缺钾时仍排钾；,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,心血管症状：HR 心音低钝， 心律失常，心跳骤停。,心电图：T波低平或倒置，出现U波， Q-T延长，S-T段下降。,临床表现： 神经肌肉症状：神萎，无力，腱反射减弱，腹 胀，肠鸣音弱，严重者 可出现 弛缓性瘫痪、 呼吸肌麻痹、肠 麻痹。,低钙、低镁血症,低钙血症：血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) 低镁血症：Mg+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙、低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙、低镁血症,临床表现：多在补液后出现 震颤、手足搐搦、惊厥； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；,五、诊断,诊断不困难 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,诊断及鉴别诊断：,1、根据病史、临床表现和大便性状作出临床诊断。（大便性状改变，大便次数比平时增多，在未明确病因前，统称腹泻病。感染性腹泻统称为小儿肠炎） 2、判断有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡。 3、寻找病因（发病季节、喂养史、大便性状、大便培养、病毒学检查）。,几种不同病原所致的肠炎,秋季腹泻 粪-口或呼吸道传播 624月小婴儿 伴发热、上感、呕吐 大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液 脱水：轻/中度，等渗/高渗,轮状 病毒 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,多发于夏季 各年龄期（营养不良、人工喂养） 起病缓慢，部分迁延 病初不发热，少有呕吐 大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味 大便培养 脱水：多为等渗/低渗,致病 性大 肠菌 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,2岁以下婴儿多见 常并发于其他感染或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时 病程迁延，常伴鹅口疮 大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液 ,“豆腐渣”样 大便镜检：有真菌孢子体及菌丝,白色念 珠菌 肠炎,食饵性腹泻,1、喂养不当 2、好发于1岁以内 3、腹泻较轻，无感染中毒症状，大便水样或蛋花样，有酸味，有黄色小块。 4、大便常规可见较多脂肪滴,迁延性和慢性腹泻,病因复杂： 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 人工喂养 营养不良 长期滥用抗生素 乳糖不耐受,治 疗,治疗原则,预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药,饮食疗法：减少营养不良发生 不限制饮水； 母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间 可用腹泻奶粉（去乳糖）； 人工喂养：腹泻奶粉（去乳糖） *继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡： 脱水是急性腹泻死亡的主要原因。 液体疗法是降低病死率的主要关键。,腹泻无脱水的判断及处理,一般状况： 良好 眼窝凹陷： 无 口渴或饮水异常：无 皮肤弹性：弹性好 处理：预防脱水 预防营养不良 密切观察病情,腹泻有脱水的判断及处理,一般状况：烦躁或有激惹 眼窝凹陷： 有 口渴或饮水异常：喝水有过急、烦渴 皮肤弹性：皮肤恢复原状较慢 处理：口服补液 4h后重新评估脱水情况 指导家庭护理,腹泻伴严重脱水的判断及处理,一般状况： 嗜睡或昏迷 眼窝凹陷： 有 口渴或饮水异常：不能饮水或不佳 皮肤弹性：弹性恢复慢（3s) 处理：及时转送至有条件的医疗单 位，给予静脉补液； 在转院前或转院途中，指导 母亲给小儿喂ORS液,口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS),WHO推荐 口服补液盐的配方 成分 含量 (克) NaCl 3.5 NaHCO3 2.5 KCl 1.5 Glucose 20 Water 1000ml 此配方为 2/3 张， 含钾浓度为 0.15%.,口服补液盐 ( ORS )新,NaCl 2.6 g KCl 1.5 g 二水柠檬酸钠 2.9 g 葡萄糖 13.5 g 加水至 1000 ml,治疗,2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆 配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 柠檬酸钠 /NaHCO3纠酸,WHO推荐改良ORS (低渗透压）,NaHCO32.5克,低渗ORS配方,新型低渗ORS配方，有助于预防、纠正脱水，减少静脉补液的需要。 将钠浓度降到75 mmoLL、葡萄糖浓度降低到75 mmolL、总的渗透压降低至245 mOsmL “低渗”ORS(hypoosmolarity ORS)配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液,口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无 腹胀 方法： 轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将 累积损失补足， 少量多次；,口服补液疗法 （ORT),注意事项： ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需额 外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过 量；因病毒性肠炎大便Na+（50mmol/L），而ORS中Na+ 90mmol/L；,（2）、静脉补液：用于中度以上的脱 水或 吐泻严重的患儿。 A.第一天补液： 三定：定量、定性、定时。 三先：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢 三见:见酸补碱，见尿补钾,见惊补钙、镁。 随时调整，治中有防。,定量输液总量：,累积损失量 继续损失量 生理需要量,第一日输液量(ml/kg/d),定性溶液种类：,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用2：3：1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,定性溶液种类：,表2 几种常用液体成分与配制,溶液 加入的溶液（ml） 主要用途 种类 盐:糖:碱 5%GS 10%NaCl 5%SB 液体张力 4:3:2 4 3 2 100 4 6 2/3张 低渗脱水纠正 酸中毒 2:3:1 2 3 1 100 3 5 1/2张 等渗脱水纠正 酸中毒 2:6:1 2 6 1 100 2 3 1/3张 高渗脱水纠正 酸中毒 2:1 2 1 100 6 9 等张 重度低渗等渗 脱水扩容 1:1 1 1 100 5 1/2张 呕吐引起脱水 维持用液 1:4 1 4 100 2 1/5张 维持用液 注：为了配制简便，加入的各种液量均用整数配成近似的液体。,定时输液速度：,取决于脱水程度，先快后慢。 扩容阶段：恢复有效循环量。 对重度或中度脱水有明显周围循环障碍者。 用2：1等张含钠液（2份生理盐水加1份1.4%碳酸氢钠）20ml/kg，或生理盐水20ml/kg。 于3060分钟内静脉推注或快速滴注；,定时输液速度：,纠正脱水阶段：补充累积失量。 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始， 在812小时内纠正脱水。滴速宜稍快， 一般为810ml/kg/h。 补充量 = 总量 - 扩容直推量，约为总量1/2,定时输液速度：,维持补液阶段：补充生理需要量和继续损失量。 把余量于1216小时滴完，一般每小时4ml/kg。 补充量=总量-累积损失量（约为总量的1/2）,纠正酸中毒：,见酸补碱因输入的混合溶液中已含有碱性 溶液，酸中毒可纠正。 重度酸中毒，可用血气分析的剩余碱（BE） 值计算，5%碳酸氢钠的ml数=（-BE）0.5体重 先给半量之后,可根据CO2CP或血气分析进行调节； 紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或 1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L 或CO2CP 10vol%。,纠正低钾：,见尿补钾补钾原则（注意事项）： 见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时； 补钾时间： 46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,纠正低钾：,补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾,钙、镁补充,见惊补钙、镁： 出现抽搐： 10% Calii Gluconate（葡萄糖酸钙）10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfas（硫酸镁）0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：6080ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,合理使用抗生素,腹泻患儿须行粪便的常规检查和pH试纸检测。 急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药； 黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗生素，药物可根据当地药敏情况的经验性选用；用药后48 h，病情未见好转，可考虑更换抗生素； 用药的第3天须进行随访；强调抗生素疗程要足够； 应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。,合理使用抗生素,1.氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，6岁以下小儿患者应尽量避免应用。