中国acei专家共识冠心病高血压培训ppt课件

ACEI 在心血管病中应用的专家共识 解读冠心病和高血压部分,专家共识：推荐内容的分类,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,专家共识：证据水平的分级,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,ACE抑制剂的抗动脉粥样硬化作用,Hypertension 1990;15:327-31,* Watanabe heritable hyperlipidemic rabbit,福辛普利减慢颈动脉粥样硬化进程,上海瑞金医院施仲伟,Migdalis IN, et al. J Med 1997, 28:371-380.,ACEI 专家共识：冠心病,急性冠状动脉综合征 ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 不稳定型心绞痛 x 冠心病二级预防及心血管疾病高危患者 ,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究 （CONSENSUS II）,斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗 随访41180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率 依那普利：依那普利拉1mg+生理盐水100ml，23h内静滴；6h后开始口服依那普利，2.5mg bid起，逐渐上调至20mg/d,上海瑞金医院施仲伟,卡托普利早期应用对远期病死率的影响 CCS-1 远期随访报告,CCS-1入选AMI（发病36h内）患者 卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗 4 周 随访7079例：平均64岁，随访23.316.9月 与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554） 累计总死亡率降低10.6%（p=0.03） 累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03） 累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）,上海瑞金医院施仲伟,中华心血管病杂志 2001, 29:18-21,All-Cause Mortality,Years,Probability of Event,ACE-I 2995 2250 1617 892 223,Placebo 2971 2184 1521 853 138,OR: 0.74 (0.660.83, p0.0001) To avoid 1 death, 15 pts would have to be treated for 30 months,ACE-I: 702/2995 (23.4%),Placebo: 866/2971 (29.1%),TRACE Echocardiographic EF 35%,AIRE Clinical and/or radiographic signs of HF,SAVE Radionuclide EF 40%,上海瑞金医院施仲伟,心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验（OPTIMAAL）,第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI 和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验 5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者 卡托普利组（n=2733，50mg tid） 氯沙坦组（ n=2744， 50mg qd） 平均随访2.7年,Dickstein K, et al. Lancet 2002, 360:752-760,上海瑞金医院施仲伟,OPTIMAAL: 总死亡率比较（Kaplan-Meier曲线）,VALIANT: Mortality by Treatment,ACEI 用于STEMI患者：适应证,类适应证： AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A） AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A） AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A） 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A） a类适应证： AMI最初24 h内的所有患者（A）,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,ACEI 用于STEMI患者：临床应用问题,尽早口服使用 ACEI 应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用） AMI早期24h内不应静脉注射ACEI 是否长期用药（非选择性患者） 大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI 早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,ACEI 用于STEMI患者：从小剂量开始,早期干预方案 在ISIS-4中，卡托普利首剂6.25 mg，能耐受者2 h后12.5 mg，1012 h后25 mg，然后50 mg bid x 28天 GISSI-3中，赖诺普利首剂5 mg，24 h后5 mg，以后10 mg qd x 6周。血压偏低者最初几天2.5 mg/d，维持量可用5 mg/d 后期干预方案 SAVE中，卡托普利起始剂量6.2512.5 mg，住院期间上调到25 mg tid，出院后再逐渐增加到目标剂量50 mg tid AIRE中，雷米普利起始剂量2.5 mg bid，能耐受者2天后改为5 mg bid，不能耐受者用2.5 mg bid维持。不能耐受初始剂量2.5 mg者先予1.25 mg bid，2天后改为2.5 mg bid，最后酌情增加到5 mg bid。,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,ACEI用于NSTEMI：循证医学证据,NSTEMI患者中缺乏评价ACEI的随机临床试验 大多数AMI试验入选了部分NSTEMI患者 对冠心病高危患者的二级预防研究证实了ACEI的效益 SMILE试验前壁NSTEMI患者的事后分析（2006）：佐芬普利治疗6周使主要终点事件发生率降低65%，1年死亡率降低43%,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,ACEI 用于NSTEMI患者：适应证,类适应证： 伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和-受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者（B） 伴有糖尿病的NSTEMI患者（B） 伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI 患者出院时带药及出院后长期使用（A） a类适应证： 所有NSTEMI患者（B） 所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（B）,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,ACEI 用于二级预防：循证医学证据,ACEI能显著降低左室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的死亡率，也是高血压和糖尿病患者的一线治疗用药 在无心力衰竭的心血管病患者中评价ACEI效益的临床试验： 心脏后果预防评估研究（HOPE） 培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验（EUROPA） 血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验（PEACE）,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,ACE抑制剂用于二级预防：指南,ESC专家共识,上海瑞金医院施仲伟,Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE study),9297例患者， 55岁，有以下一种病史 冠心病 或 脑卒中 或 周围血管疾病 或 糖尿病，伴有至少一项其他心血管病危险因素（高血压、高LDL-C血症、低HDL-C血症、吸烟、或微量蛋白尿） 患者没有心力衰竭或左室功能异常 随机分组，接受雷米普利或安慰剂治疗，平均治疗4.5年 雷米普利 2.5 mg/d 1周， 继以 5 mg/d 3周， 然后 10 mg/d,上海瑞金医院施仲伟,HOPE: 主要终点事件（n=9297）,上海瑞金医院施仲伟,N Engl J Med 2000;342:145-153,患者入选标准,424个中心 ，12 218例患者（ 18岁） 确诊的冠状动脉疾病 陈旧性心肌梗死病史（3个月） 冠状动脉介入或冠状动脉搭桥手术病史（6个月） 血管造影证实冠状动脉疾病（狭窄70%） 男性心绞痛患者，运动试验或负荷试验阳性 未计划做冠状动脉血运重建治疗 无心力衰竭临床征象,上海瑞金医院施仲伟,主要终点事件（n=12 218）,心血管病死亡，心肌梗死，或心脏骤停,安慰剂组年事件发生率：2.4%,培哚普利,安慰剂组,p = 0.0003,相对危险=20%,Years,%,上海瑞金医院施仲伟,PEACE Trial,Pfeffer MA. Presented at AHA 2004,上海瑞金医院施仲伟,PEACE：主要终点事件的发生率,30,25,20,15,10,0,0,1,2,3,4,5,6,主要终点事件累计发生率,安慰剂（22.5%）,群多普利（21.9%）,随机化后时间（年）,(%),N Engl J Med 351(20):2058-2068,上海瑞金医院施仲伟,RR=0.96 (0.881.06) P=0.43,N Engl J Med 351(20):2058-2068,PEACE：二级终点均无显著差异,EUROPA 0.79 0.70-0.90 p = 0.0003,PEACE 0.96 0.83-1.12 p = 0.62,OR 95% CI,0.5,1,1.5,HOPE 0.81 0.71-0.92 p = 0.0008,HOPE, EUROPA and PEACE: 心血管死亡和心肌梗死,EUROPA vs PEACE Comparison of CV death, MI, or Cardiac Arrest,上海瑞金医院施仲伟,PEACE Trial：其他终点事件,CV死亡/心脏骤停后复苏,非致死性MI,1.6%,1.3%,4.1%,3.5%,7.5%,1.2%,1.2%,1.3%,1.6%,3.2%,3.0%,6.0%,1.1%,1.1%,0%,2%,4%,6%,8%,冠脉重建,因UA入院,因心绞痛入院,卒中,因HF入院,喹那普利,安慰剂,ESC 2005 congress,临床事件发生率（）,IMAGINE试验:二级终点,IMAGINE试验的结果表明：对于已经接受最佳治疗，低危且没有明确的ACEI使用适应症的人群在冠脉搭桥术后的7天就服用ACEI并不能保证得到有益的临床保护。 加拿大蒙特利尔大学医学系主任 蒙特利尔心脏研究所,心脏病学家 Jean-Lucien Rouleau IMAGINE结果表明：对于过去没有使用ACEI临床需要的患者，附加使用ACEI并不能提高目前进行的最佳治疗的效果。 荷兰赫罗纳大学医学中心心脏病学和临床药物学教授 Wiek H van Gilst,国外专家点评IMAGINE试验,ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议,类适应证： 伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A） a 类适应证： 所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B） LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B） 类适应证： 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识,上海瑞金医院施仲伟,科学性,实用性,先进性,中国ACEI共识,ACEI 专家共识：高血压,治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件 血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要 许多患者需要联合用药才能控制血压 美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物,上海瑞金医院施仲伟,降压是硬道理 ！,合理用药是硬道理 ！,中国ACEI共识,ACEI用于高血压：循证医学证据,第二次瑞典老年高血压试验（STOP-2） 卡托普利预防研究（CAPPP） 抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT） 第二次澳大利亚血压研究（ANBP-2） 培哚普利预防脑卒中复发研究（PROGRESS） 降压治疗试验协作组的汇总分析（BPLTTC） 其他临床试验和其他汇总分析,上海瑞金医院施仲伟,中国ACEI共识,ALLHAT：主要终点事件六年发生率,1,3,5,7,9,11,13,氨氯地平,氯噻酮,赖诺普利,11.3%,11.4%,11.5%,RR=0.98 (0.901.07) P=0.65,RR=0.99 (0.911.08) P=0.81,上海瑞金医院施仲伟,JAMA 2002, 288:2981-97,事件率 (%),ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证,The JNC 7 Report,上海瑞金医院施仲伟,Relative Risk Reduction With ACEIs in ABCD, CAPPP and FACET,Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000; 23:888-892., 24, 43, 63, 51,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,% relative risk reduction,Acute MI,CV Event,Stroke,All-cause Mortality,P0.001,P0.001,P=0.01,P=NS,Follow-up time (years),Proportion with event,95% CI 17 38%,P0.0001,Placebo,Active,0.20 0.15 0.10 0.05 0.00,0,1,2,3,4,28% risk reduction,PROGRESS: Stroke risk reduction,Lancet 2001; 358: 1033-41,血压达标所需要的降压药物数量,上海瑞金医院施仲伟,Summary of all end points,Amlodipine perindopril better,Atenolol thiazide better,0.50,0.70,1.00,1.45,Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD Secondary Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal