重症肺炎的诊治策

重症肺炎的诊治策略,重庆医科大学附属第一医院 吴亚梅,抗生素的发现是20世纪最辉煌的现代医药成果，由于抗生素的应用，使被认为是致命的感染性疾病得到治愈。但应用半个世纪的今天，细菌耐药性的产生，重症肺部感染抗菌药应用效果不佳者仍有较多死亡，使临床医师感到恐惧。重症肺部感染包括SCAP、SHAP、VAP等已成为临床医师关注的重点。 上个世纪80年代以来SCAP（Severe Commumty-acquired pneumonia）概念在不断修正。CAP作为一种常见病已严重地威胁着人类的健康。仅美国每年有560万成人受CAP威胁，170万人需住院，SCAP住院病死率高达14%，住ICU者达35%。早发性和晚发性HAP住院病死率48h，达40.7%。如为铜绿假单孢菌和不动杆菌肺炎，病死率分别为70.4%，88.8%。而VAP发生者，Brum等分析19902003年间，1834例实行机械通气者，158例发生VAP病死率53%。说明重症肺炎严重威胁着人类安全。,重症肺炎界定标准,SCAP界定标准（在美国ATS1993年基础上修改） ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定 3条呼吸参数 呼吸频率30/min PaO2/FiO2250 需要机械通气 3条X线参数之1条 双肺受累多叶受累入院48h肺部病变增加50% 4条循环参数收缩压90mmHg或舒张压60mmHg，需要加压素4h尿量80ml/4h，或急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值2mg/d，或需要透析） 符合标准即可诊断SCAP，并竭力推荐入往ICU,ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性,指标 敏感性% 特异性% 阳性预计值 阴性预计值 呼吸30/min 64 57 22 90 PaO2/FiO2250 64 65 28 89 双肺受累 41 86 35 88 多叶受累 52 89 47 91 收缩压90mmHg 12 89 78 86 舒张压60mmHg 15 95 38 86 需要机械通气 58 100 100 92 进行性浸润 28 92 40 87 脓毒性休克 38 100 100 89 肾衰 30 96 61 88,SCAP界定标准调整和修改,基线（“最低”）标准 1呼吸30次/min 2重度呼衰（PaO2/FiO2250） 3肺叶受累（2叶） 4收缩压90mmHg 5舒张压60mmHg 主要标准 1需要机械通气 2对治疗无反应，肺部病灶扩大50%（进行性浸润） 3需血管加压素4h（脓毒性休克） 4血肌酐绝对值或增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析,修改SCAP标准*的敏感性和特异性,标准1： （1）3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （2）2条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克） *标准2： （1）3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （2）3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）,其他指标的敏感性和特异性,重症HAP诊断标准, ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改写需要入住ICU。 预计新标准会参照CAP标准,重症VAP诊断标准,主要标准 次要标准 1意识障碍 1过高热（39）或体温不升（36） 2感染性休克 2WBC11109/L或带状核粒细胞0.5109/L 3肾功能损害：尿量 3双肺或多叶病变 80ml/4h或原无肾功 能损害者血肌酐升高 4PaO2/FiO2或肺顺 4收缩压90mmHg 应性进行性下降，或气 道阻力进行性升高而未 发现非 感染性因素可以解释 5. X线上肺部浸润48h内扩大50% 5舒张压60mmHg6 6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害） 诊断：1条主要标准或2条次要标准,影响重症肺炎患者严重度的因素,一、年龄65岁。 二、居住在护理之家或养老院。 三、患者基础疾病或相关因素：4675%有各种伴随疾病。 COPD 慢性心、肾功能不全 吸入或易吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术及状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制或长期使用糖皮质激素,四、体征异常,RR30次/分 P120次/分 BP90/60mmHg T40或35 意识障碍 存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎,五、实验室和影像学异常,WBC20109/L或4109/L或N1109/L 呼吸空气时PaO2/FiO2300或PaCO250mmHg 血肌酐（Cr）106mol/L或BUN71mmol/L Hb90g/L 血清蛋白2.5g/L 败血症或DIC证据 chest-x-ary：病变累及一个肺叶以上，出现空洞，病灶迅速播散或右胸腔积液。,六、治疗对预后的影响,最初治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需用机械通气的患者，加用PEEP和较高浓度的吸O2。,重症肺炎的诊断和评估措施,一、获取气道分泌物的方法 从气管插管、气管切开套内吸出：非支气管镜下做BAL 选用BAL双层导管，在无菌条件下，将BAL导管插入气管插管，直至楔入气管支气管时，再将内导管继续向前推，注射无菌0.9N.S 6080ml，注射器回抽。检出阳性率可达83.3%（美国Rodriguez等）。 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） 支气管镜,二、2004年ERS年会评估下呼吸道感染指标,CRP血浆CRP水平增加敏感性可达97%，对无基础疾病的青年患者，住院前应用过抗生素，住院期间出现并发症，行机械通气或伴菌血症的肺炎，连续检查对病情评估有助。 降钙素原（ProCT）可作为细菌感染的敏感指标，从而指导抗菌素治疗。Jaccard-Solz等研究发现，下呼吸道感染住院者，肺炎患者Proct为4.219.97g/ml，比AECOPD急支哮喘患者水平明显增高（P0.001）。 革兰染色Hoca等比较 GNB染色与培养在诊断下呼吸道感染中的价值，结果显示G染色阳性率明显高于细菌培养，故此法简便，费用低，建议使用。,检验结果诊断意义判断,一、确定 血或胸水培养出病原菌 经纤支镜或人工气道吸引标本培养到病原菌浓度105cfu/ml（半定量+） 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴气度是4倍或4倍。 血清嗜肺军团菌直接荧光抗体滴定度4倍,二、有意义 合格标本培养优势菌中度以上生长（+） 合格标本少量生长，但与涂片镜检结果一致 入院3天内多次培养为相同细菌 血清肺炎支原体抗体滴度增高1:32 血清嗜肺军团菌试管凝结试验抗体滴度一次升高达1:320，间接荧光试验1:256或呈4倍增长达1:128,三、无意义 痰培养出属于上呼吸道正常菌群的细菌 痰培养为多种细菌少量生长,重症肺炎的常见病原学,SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等。 SCAP病原体分布的规律 仍以肺炎链球菌比例较高，但目前细菌谱有变化 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者G-杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加,SHAP常见病原体 院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属 需氧G-杆菌：铜绿假单孢菌 不动杆菌 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡,SVAP常见病原体 同SHAP 嗜麦芽窄食假单胞菌,重症肺炎的治疗,一、重症肺炎的经验性抗菌治疗 抗生素治疗策略降阶梯策略（先广覆盖） 选择： 病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况 临床病情 肝肾功能 是否具有多药耐药菌感染的危险因素,对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染危险因素的患者，初始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素 初始治疗应选广谱抗生素或者联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素及一种抗MRSA的抗生素 了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用 恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程考虑抗生素毒性以及“附加损害”,依据疾病的风险策略,抗生素选择策略依据病原菌种类,病原菌 抗生素 铜绿假单胞菌 联合治疗 抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或抗铜绿假单胞 菌碳青霉素烯类，或内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 +氨基糖苷类或者氟喹诺酮类 患者曾经使用过氟喹诺酮类： 抗铜绿假单胞菌碳氢霉烯类+氨基糖苷类 鲍曼不动杆菌 碳氢霉烯类敏感菌：碳氢霉烯类 碳氢霉烯类中度耐药：碳氢霉烯类+氨基糖苷类 碳氢霉烯类高度耐药：利福平+碳氢霉烯类，如 对利福平敏感或仅中度耐药，则选用替加环素？ 产ESBL/AmpC肠杆菌 碳氢霉烯类，替加环素,恰当的抗生素治疗剂量、治疗时机与疗程,2005年ATS/IDSA指南 抗生素经验性治疗成人剂量晚发性或具有MDR感染危险因素的HAP/VAP患者 抗生素 剂量 抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶 2g/8h 头孢吡肟 12g/812h 抗假单胞菌碳氢霉烯类 亚胺培南 500mg/6或1g/8h 美罗培南 1g/8h 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 哌拉西林-他唑巴坦 4.5g/6h 抗假单胞菌喹诺酮类 环丙沙星 400mg/8h 左氧沙星 750mg/d 氨基糖苷类 阿米卡星 20mg/kg/d 庆大霉素 7mg/kg/d 妥布霉素 7mg/kg/d 万古霉素 15mg/kg/12h 利奈唑酮 600mg/12h,恰当的治疗时机病死率,一旦疑似HAP感染，应该尽早开始恰当的经验性抗生素治疗 BAL:支气管肺泡灌溉,恰当的疗程一般原则,通常抗生素治疗HAP/VAP的疗程为7天；如果症状和体征持续，疗程可长于7天： 发热 白细胞增多 肺炎胸片没有改善 持续脓性分泌物 在确保疗效的前提下，尽可能缩短疗程,二、支持治疗,一般支持：营养、补液 各脏器功能的支持 不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异 核心为呼吸支持 纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础,三、机械通气治疗 需要机械通气治疗比例约：58%-88%,相关危险因素 高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌 肺炎并发呼吸衰竭的生理学改变与ARDS相似 顽固性低氧血症 肺内分流 肺顺应性下降,机械通气的目标,使病变区域萎陷的肺泡重新充气 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度,机械通气的原则,低吸气压（低潮气量） 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP） 确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEP 广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者 单侧通气：需要双腔插管，不现实 健侧卧位机械通气 原有COPD，出现CO2潴留 改善通气，纠正酸中毒 不要求PaC