外科病人的体液失调ppt课件

第三章 外科病人的体液失调,新乡医学院第一临床学院 外科总论教研室 孔凡明教授 主任医师 硕士生导师,教学大纲,掌握：（1）水电解质和酸碱平衡失调的防治原则; （2）各型缺水、低钾血症的临床表现、诊断和防治方法; (3)代谢性酸中毒的病因、临床表现、诊断和防止方法。,熟悉（1）体液代谢平衡的调节、酸碱平衡的维持； （2）高钾血症的诊断和治疗； （3）代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒的病因、临床表现、诊断治疗； 了解（1）体内水、电解质的分布与含量； （2）低镁血症的诊断和治疗。,第一节 概述,体液容量 渗透压 电解质含量,人 的生命由正常的细胞代谢来维持。正常的细胞代谢需要一定的相对稳定的内环境。这主要是指体液的容量，分布，各种电解质的浓度及其被此间的比例和体液的酸碱度的相对稳定性。,创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水电解质和酸碱平衡的失调。随时需要我们能识别并给予处理，若处理及时，病人可以转危为安，若处理不当，病人命归西天。属天地之别。,男性 女性 新生儿,（二）体液的分布 体液分布：细胞内外 1，细胞内液（男：40%，女：35%）绝大部分存在于骨骼肌中。 2，细胞外液（20%） 血浆5%， 组织间液15%（功能性细胞外液13-14%， 无功能性细胞外液1-2%），血液占体重的 7即血液有4200ml,（三）体液的组成 电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+ 其次是K+ ,Ca+ + Mg+ + 。 主要阴离子：CI-, HCO3-, 蛋白质 细胞内液：主要阳离子： K+, Mg+ ，Ca+ + 。 主要阴离子：HPO4-， H2PO4- ,蛋白质 渗透压：细胞内、外液相等 290-310mmol/L,小结,1、体液不是纯水，而是含有各种电解质的有机溶液，它是稳定细胞内外环境恒定主要因素。 2、肌肉含水量较多（7580），而脂肪含水量较少，而瘦人肌肉发达，脂肪少，故瘦人体液量较多。据观察，胖人血容量为70ml/kg，而消瘦的人血容量为105ml/kg，这跟一般人认为胖人血多，瘦人血少，则完全相反。 3、在正常情况下，水和电解质的入量往往超过正常需要量。其多余部分主要靠肾脏来排出。所以临床上任何原因引起肾功能不全都会影响水和电解质的失调。,二、体液平衡及渗透压的调节,（一）体液平衡的调节 主要脏器：肾 主要机制：神经-内分泌系统 1，下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 恢复和维持体液的正常渗透压 2，肾素-醛固酮 恢复和维持血容量,调节过程 机体缺水-渗透压增加 ： 口渴-饮水 抗利尿激素增加 -少尿 缺水-血容量减少： 肾灌注压降低- 肾小球滤过滤降低-肾素-醛固酮:保钠水 交感神经兴奋 排氢钾,三、酸碱平衡的维持,正常范围：pH=7.40 0.05 酸碱平衡的调节系统：肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即调节血液中的呼吸成分- PaCO2 -H2CO3,肾：调节固定酸和过多的碱 调节机理 1, H+-Na+交换 2, HCO3-重吸收 3, 分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4, 尿的酸化而排出H+,四、水电解质及酸碱平衡 在外科中的重要性,外科临床工作中经常遇到 影响外科的治疗效果,在外科临床，每天的诊疗工作中都会遇到不同性质，不同程度的水，电解质及酸碱平衡的问题，随时需要如何能识别并予以处理。及时识别并积极纠正这些异常是治疗疾病的首要任务之一，因为任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。,第二节 体液代谢的失调,体液代谢的失调的种类 1，容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多） 2，浓度失调：细胞外液水分增加或减少， 渗透压改变（低钠血症或高钠血症） 3，成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低.高钾，酸.碱中毒),一、水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水过多,（一） 等渗性缺水,等渗性缺水：又称急性或混合性缺水 病因： 1，消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等） 2，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等） 体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。 调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收,特点,两常一少 二常：血清钠正常，渗透压正常 一少：血容量减少,等渗性缺水的临床表现： 一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。 缺水5%体重，为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。 缺水6-7%体重，休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。,诊断： 1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：尿比重升高，血液浓缩,等渗性缺水的治疗 1，去除病因 2，补充血容量： 补什么？等渗液（即平衡盐溶液：1、86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2; 1、25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2） 补多少？补丧失量3000ml左右，快速。 另外加补当日需要量2000ml和氯化纳4.5g,等渗性缺水既缺水，又缺盐。 水、钠呈比例丧失是特点。 血容量减少可出现休克症状， 应用平衡盐等渗盐治疗最恰当。,（二）低渗性缺水,低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水 主要病因： 1，胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘 2，大创面慢性渗液 3，肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂） 4，等渗性缺水治疗时补充水分过多,体液变化的特点： 1，水和钠同时缺失 2，缺水少于缺钠 3，血清钠低于正常范围 4，细胞外液呈低渗状态,低渗性缺钠是机体的调节过程： 抗利尿激素分泌减少-尿量增加 组织间液入血-血容量增加 血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠,氯,水 -尿量少，尿氯化钠降低。 血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少。 血容量明显下降-休克,临床表现： 随缺钠多少而异 轻度缺钠: Na+135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。（ 0.3 0.5g/kg ） 中度缺钠: Na+130mmol/L,缺NaCl 0.5-0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，尿中几乎无钠，氯。（ 0.6g/kg） 重度缺钠：Na+120mmol/L,缺NaCl 0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痉挛,反射减弱,休克（ 0.9g/kg）,低渗性缺水的诊断 病史 临床表现 实验室检查：尿钠,氯降低，尿比重降低 血清钠降低 RBC，HB，Ht升高 NPN，BUN升高,低渗性缺水的治疗 去除病因 补液： 补什么？含盐溶液或高渗盐水 补多少？ 轻、中度缺钠根据程度估计补 缺钠量体重/2+4、5 怎么补？先快后慢，分次补足 重度缺钠：休克者先补足血容量，改善 微循环（先晶后胶），再补高渗液补钠量mmol=血钠正常值血钠测得值体重0、6（女0、5）,低渗性缺水,低渗主要是缺钠， 疲乏头晕手足麻， 恶心呕吐博脉快， 视力模糊不能站，（细胞水肿） 肌肉抽搐志不宁， 腱反射减弱为特征。 口不渴，尿量少， 但是比重不会高。,（三）高渗性缺水,高渗性缺水 又称原发性缺水 主要原因：1，水的摄入不足，如食道癌 2，水分丧失过多，出汗烧伤等 体液变化特点： 1，水钠同时丧失,缺水多余缺钠 2，血清钠升高 3，细胞外液渗透压升高,机体调节过程： 1，下丘脑口渴中枢兴奋-口渴-饮水 2，细胞外高渗-抗利尿激素-少尿 3，血容量减少-肾素-醛固酮-钠水重吸收 4，细胞外高渗-细胞内水外移,高渗性缺水的临床表现 主要为口渴 轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴（2） 中度缺水：4-6%体重,极度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮肤干皱,眼凹,烦躁（5） 重度缺水：6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷（8）,高渗性缺水的诊断 病史： 临床表现： 实验室检查：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 150 mmol/L,高渗性缺水的治疗 去除病因 补液 1，补液种类：低渗液（0、45%氯化钠） 2，补液量：*：根据体重百分比，每丧失 1%补400-500ml *：按血清钠浓度计算 补水量ml=血清钠测得值血清钠正常值 体重4 （分两天补给） 注意：适当补钠及补钾,缺水病人都尿少， 口干舌燥 比重高， 弹性差，眼窝凹， 狂躁、昏迷、血压下。,小结,1、等渗性缺水：水盐具缺，且成比例，应缺多少补多少，缺啥补啥。 2、低渗性缺水：以缺钠为主，根据轻、中、重三度分别为0.3Kg，0.6Kg 0.9Kg，为3，6，9。 3、高渗性缺水：以缺水为主，根据轻、中、重三度分别为2，5,8，为2，5，8。,四、水中毒,水中毒 又称水过多或稀释性低血钠 病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全 临床表现： 急性水中毒：脑水肿的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。 治疗：限制入水，增加排水，防重于治。,小结,1、临床上以低渗性缺水（细胞内水肿）和等渗性缺水为常见。高渗性缺水（细胞内缺水）为少见，常见于高温作业的工人。 2、输液的量多少： 输液的量已丢失量生理需要量正常丢失量 已丢失量按轻、中、重的2、5、8或0.3、0.6、0.9来计算 生理需要量 20002500ml 正常丢失量 呕吐500ml 腹泻500ml 来计算,3、原则及方法： 原则：缺啥补啥 缺多少补多少 方法：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾 采用三边政策 边输液，边观察，边调整。,二、钾的异常,血钾浓度： 3.5-5.5mmol/L 低钾血症： 血清钾低于3.5mmol/L 高钾血症： 血清钾高于5.5mmol/L,(一）低钾血症,低钾血症的常见原因： 1，长期进食不足 2，应用利尿剂 3，补液未补钾静脉营养未补钾 4，呕吐，肠瘘等丢钾 5，钾向细胞内转移,低钾血症的临床表现 1，肌无力-软瘫等 2，消化道症状-口苦、恶心呕吐、肠麻痹 3，心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置，S-T降低，QT延长，U波出现 4，碱中毒 反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性,诊断：病史，症状，化验，心电 治疗：去除病因，补充KCl 判断补钾量：40ml/h）,（二）高钾血症,高钾血症的常见原因 1，入量多（口服、静点等） 2，肾排差（肾衰、保钾利尿等） 3，细胞内钾移出（如溶血、酸中毒等） 临床表现： 一般无特异症状，也可四肢无力，神志淡漠，微循环障碍等。 主要表现：心率缓慢，心律不齐-停搏 心电：T波高尖,QT，PR延长，QRS变宽,诊断：高钾病因而症状不符,化验,心电 治疗：去除病因，改善肾功，停止补钾，降低血钾：1，使钾进入细胞内（5%NaHCO360-100ml,iv,100-200ml,ivgtt。 25%Glucose100-200ml+Insulin,ivgtt. 10%CaCl2100ml ,11.2 乳酸钠50ml, 25%400ml, insulin 30u ivgtt 2，阳离子交换树脂 15g,po,q6h. 3，透析：口服,血液 4, 抗心律失常：用钙剂,临床低钾最常见,临床低钾最经常， 恶心、呕吐、肚子胀， 神志淡漠嗜睡状， 心脏扩大血压降。 腱反射减弱有趋向， 四肢软弱无抵抗。,补钾注意事项,临床补钾要注意， 口服方法是第一， 静脉点滴方法好， 见尿补钾三不要， 肾功能，要注意， 直接推注要不得， 造成高钾心跳停， 临床有用打保证。,高钾血症的治疗 关键在于，处理高钾。 葡萄糖钙，可以拮抗。 合成糖原，交换树脂。 最好办法，进行透析。,三、钙异常,低钙血症 血钙2.0mmol/L（2.25-2.75) 原因：坏死性胰腺炎或筋膜炎、肠瘘、胰瘘、肾衰、甲状旁腺功能低下等 表现：神经肌肉兴奋性增高的表现 Chvosteks征， Trousseaus征 诊断：病史，体征，化验 治疗：治疗原发病 补钙：口服，静脉等途径,高钙血症 血钙3.0mmol/L 病因：甲旁亢及骨转移癌等 表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、 四肢痛等，过高时有生命危险。 治疗：手术， 对症：补液、乙二胺四乙酸等,低钙症，低钙症， 增强肌肉兴奋性。 四肢麻木易激动， 手足抽搐肌肉痛， 腱反射，都亢进， 葡萄糖酸钙可减轻。,四、镁的异常,镁过多：1.10mmol/L 镁缺乏：0.70mmol/L 原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等 症状：不特异，但可记忆力下降，精神过度兴奋等 诊治：注意病史，注意补镁 0.25-1mmol/L，长