心肌梗死医学课件

心肌梗死,心病二科 陶厚娣,内容介绍,1.介绍病史 2.证型简介 3.相关知识 4.护理诊断 5.护理措施 6.中医特色健康教育,病史汇报,16床 杜明贵，男，62岁，系“胸痛4小时余”于2014-3-10入院 体格检查：T:36.5 P:45次/分 R：26次/分 BP: 106/76mmHg 辅助检查：18导联心电图：窦性心律，可见房早，下壁导联、aVF导联可见明显ST段弓背向上抬高，右室导联VR3、VR4、VR5导联可见轻微ST段抬高，部分导联可见ST段下移。随机血糖：8.0mmol/L 既往史：脑梗死病史1年，长期吸烟史40年，现仍未借，偶尔饮酒,病史汇报,诊断：中医：胸痹心痛 心血瘀阻 西医：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、右室ST段抬高型心肌 梗死 心功能级（killip分级） 2.陈旧性脑梗死,病史汇报,诊疗计划： 1.一级护理，低盐低脂饮食，病危 2.西医予尿激酶溶栓，双重抗血小板聚集、稳定斑块、扩管、抗凝、改善血液循环，调脂等治疗 3中医予活血化瘀等处理,病史汇报,中医辩证：患者由于年老，气血亏虚，气虚无力推动血液运行，血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅故见胸痹心痛。其舌质紫黯苔薄白脉涩，则属心血瘀阻之征，故该患者属心血瘀阻型胸痹心痛,泵衰竭的Killip分级法,由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。 I 级：无明显心力衰竭： II 级：左心衰竭： III 级：急性肺水肿； IV 级：心源性休克。,胸痹心痛的证型,气虚血瘀证：胸闷、胸痛，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质黯，有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉弦或有间歇。 气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。,胸痹心痛的证型,痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌黯苔浊腻，脉弦滑。 气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌黯或紫黯、苔白，脉弦。,胸痹心痛的证型,热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口苦口干，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫黯或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。,急性心肌梗死的概念,是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死。主要表现有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦燥不安等，含服硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命,临床表现,1)疼痛：最先出现的症状是突发的胸骨后或心前区剧痛，多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，多在半小时以上，可达数小时或数天，休息或含化硝酸甘油多不能缓解。病人常伴烦躁不安、大汗、恐惧或有濒死感。 (2)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，,临床表现,(3)全身症状 ： 一般在疼痛发生后2448小时出现发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般在38左右，很少超过39，持续约一周左右 4)心律失常 在发病的12周内，尤其在24小时内，75%95%的病人出现各种心律失常，以室性心律失常最多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。可伴有乏力、头晕、晕厥等症状,临床表现,(5)低血压和休克疼痛时血压下降常见，但未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于10.6 7kPa(80mmHg)，并有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少(每小时少于20ml)，反应迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。多发生于起病后数小时至1周内。,临床表现,(6)心力衰竭主要为急性左心室衰竭， 发生率约为3248%，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁，重者可发生肺水肿，咳粉红色泡沫痰等，随后可出现右心衰表现。而右室梗塞者一开始即为右心衰竭表现，伴血压下降。,心肌梗死的心电图特点,非ST段抬高性心肌梗死： 胸痛； ST压低0.1mV，T波倒置，持续12天以上； 无病理性Q波； 心肌酶改变。 ST段抬高性心肌梗死 急性期可见异常深而宽的Q波（反应心肌坏死） ST段抬高呈弓背向上型（反应心肌坏死损伤） T波倒置（反应心肌缺血）,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂： 2、心脏破裂： 心室游离壁破裂： 心室间隔穿孔： 3、栓塞 室壁瘤 .心肌梗死后综合征,诱发因素,1.寒冷：严寒刺激，特别是迎冷风狂奔， 2.便秘：用力排便 3.暴饮暴食：饱餐，饮酒，吸烟 4.情绪激动 5.身心过劳,治疗,一、监护和一般治疗： 1、监护： 2、休息：体力和精神。 3、吸氧： 4、饮食： 5、大小便通畅：,治疗,二.止痛： 1、哌替啶：50100 mg，im; 吗啡：510 mg，ih。 2、安定：510 mg，im 或 iv。 3、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。 4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。,治疗,三.再灌注心肌： 1、溶栓疗法 2、经皮腔内冠状动脉成形术 3、冠状动脉搭桥术,溶栓疗法,溶栓疗法是溶解血栓的治疗方法，即在急性心肌梗塞的早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注。常用药物有链激酶和尿激酶 尿激酶，常规30分钟内静脉滴注150万U。 链激酶，常规150万U 60分钟静脉滴注。,溶栓疗法,适应症：持续性胸痛30min;相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm； 发病6h; 年龄70岁 禁忌症包括：就诊时高血压、近期活动性内脏出血、怀疑主动脉夹层、近期创伤史、近期外科大手术、近期不能压迫的大血管穿刺、妊娠、活动性消化性溃疡等。,护理诊断,P1 心痛 与血瘀痹阻，心脉不畅有关 P2 恐惧忧虑 与疾病影响，环境改变有关 P3 潜在并发症 心阳暴脱 P4 胸憋喘促 与气失所主、肺气上逆有关 P5 脾胃功能失调 与胃气上逆和降失常有关 P6 潜在并发症 出血 P7 潜在并发症 心力衰竭，心源性休克 P8 自理缺陷 与病情限制绝对卧床休息有关,护理诊断,P9 活动无耐力 与心肌缺血缺氧有关 P10 知识缺乏 与患者对疾病的认知缺乏有关 P11 有便秘的危险 与进食少，活动少，不习 惯床上排便有关 P12 夜寐不安 与病室环境，疾病影响有关,护理诊断,3.10 P1 心痛 与血瘀痹阻，心脉不畅有关 I1 绝对卧床休息，适当抬高床头，取舒适体位，持续吸氧2-5L/min，予以心电监护，观察心率及心律。限制探视，保持病室环境安静 2 遵医嘱给予止痛、抗凝、溶栓、双重抗血小板、扩冠等处理，观察用药后的效果及反应,3 观察疼痛的程度、次数、持续时间、诱发因素，并及时报告医生进行处理 4 遵医嘱点按内关、神门穴 5安慰鼓励患者树立战胜疾病的信心 O 3.11患者主诉胸痛好转,3.10 P2 恐惧忧虑 疾病影响，环境改变有关 I1 进行心理疏导，调畅情志，保持心情舒畅，以防增加心肌的耗氧量 2 帮助患者了解疾病相关知识，及时缓解疼痛，以得到正确的治疗 3 医护人员工作应紧张有序，避免忙乱而给病人带来不信任感和安全感。给病人营造一个良好的休息环境,4 对病人的忧虑予以理解，指导病人保持乐观的心态正确的对待自己的病情，告诉家人关心和支持病人，去除各种不良因素，使其配合治疗 O 3.11 患者已平静接受病情，心态平和,3.10 P3 潜在并发症 心阳暴脱 I1 密切观察患者的心率、心律、呼吸血压等心电变化，如有异常立即报告医生，配合处理，以防发生猝死 2 观察患者出现剧烈心痛、面色苍白，四肢厥冷、脉微欲绝，则属心阳暴脱之症，应立即报告医生配合抢救,3 建立静脉通道，备齐抢救物品及药品 4 加强巡视，检测生命体征，重视患者的主诉,3.10 P4 胸憋喘促 与气失所主，肺气上逆有关 I1 协助患者取舒适体位，加强生活护理，限制探视，避免过劳，减轻气血损耗，保证充足睡眠 2 嘱患者平淡情志，勿七情过极。保持情绪稳定，避免紧张及过度兴奋 3 必要时遵医嘱予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果 O 3.11患者主诉胸闷症状较前缓解,3.10 P5 脾胃功能失调 与胃气上逆和降失常有关 I1.呕吐时取半卧位，遵医嘱掐内关、神门穴，吐后协助其温水漱口，及时更换污染的衣单 2.遵医嘱用药，迅速缓解呕吐症状，呕吐剧烈时暂禁食 3.汤药剂少量频服，服药前口含生姜片或山楂片，以缓解呕吐,4.饮食宜清淡易消化，进食低脂，低胆固醇，低热量，高维生素的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸辣食物 5.注意观察呕吐物的色、质、量、气味，必要时留取标本送检，以助检查。 O 3.11患者未再呕吐,3.10 P6 潜在并发症 出血 I1 观察全身皮肤及粘膜有无瘀点、瘀斑、大小便颜色是否加重 2嘱患者饮食清淡易消化，忌生冷油腻油炸食物 3 嘱患者使用软牙刷，剪短手脚指甲以防划伤引起出血 4 定期检查凝血酶原 5病室光线适宜，地面无水渍，防止摔倒,3.10 P7 潜在并发症 心力衰竭，心源性休克 I1 严格限制输液的速度和输液量 2 密切观察患者生命体征和神志变化，如出现血压降低，四肢厥冷，尿量减少等症状时立即报告医生配合抢救 3 嘱患者休息并协助其取舒适体位 4 指导患者保持乐观的态度，通过交谈。听音乐等方式转移注意力，调节情绪,4病房环境安静。空气新鲜，温湿度适宜，避免不良因素刺激 5 予以心理护理，加强巡视，重视患者主诉,3.10 P8 自理缺陷 与病情限制绝对卧床休息有关 I1 给其一切生活护理，如洗漱，进食，大小便，及时清洁口腔，保持口腔清洁，床单位整洁，干燥 2 加强巡视，把床头呼叫器放于易取之处 3 在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 4 情志护理，保持心情舒畅乐观,3.10 P9 活动无耐力 与心肌缺血缺氧有关 I 为患者取舒适体位，保证充分休息，做好基础护理和生活护理 2 急性期绝对卧床休息，根据患者心功能情况为其制定相应的活动计划， 在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感,4 活动过程中若出现心悸、胸闷、呼吸困难等情况应立即停止活动,3.10 P10 知识缺乏 与患者对疾病的认知缺乏有关 I1 运用通俗易懂的沟通方式,告知患者心梗的诱因, 根据自身条件，进行适当的有规则运动，合理膳食，戒烟限酒，注意保暖，保持大便通畅 2.宣教冠心病的知识及最有效的治疗方法，使患者学会自我保健，提高生活质量,3.11 P11 有便秘的危险 与疾病需要绝对卧床致肠蠕动减慢有关 1.养成每日定时排便的习惯,为患者创造隐蔽的排便环境. 2.向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性 3饮食清淡易消化，多食新鲜水果和含纤维素丰富的食物，也可晨起饮蜂蜜水,4.排便时嘱患者放松情绪,张口哈气,忌屏气用力,以减轻腹压 ，并做好床边监护. 5.根据便秘程度给予相应处理,按医嘱给予缓泻剂 6腹部顺时针按摩，每次1520分钟。也可遵医嘱用醋调大黄、吴茱萸粉或一捻金贴敷神阙穴,3.11 P12 夜寐不安 与病室环境、疾病影响有关 I1 病室环境安静舒适，温湿度适宜 2 睡前应宁心静志，少看书少思考，避免情绪波动 3 遵医嘱耳穴埋豆心、交感、神门、皮质下穴 3 护理操作宜集中，动作轻柔，以免打扰患者休息 4 做好心理护理，并给予心理支持 O3.12 患者主诉夜间能安静入睡,中医特色健康教育,1 生活起居 （1）环境安静，空气新鲜，温湿度适宜 （2 ）避免劳累，饱餐、情绪激动、寒冷、便秘、感染等诱发因素，戒烟限酒 （3） 起居有常，发作时休息，缓解期适当活动，如打太极拳等，以不感疲劳为宜,中医特色健康教育,2 饮食指导 （1）低盐低脂饮