淋巴瘤的诊断与治疗医学课件

恶性淋巴瘤,北大医院血液内科,概念 原发于淋巴结和淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤 分类,淋巴瘤 （ Lymphoma ）,霍奇金淋巴瘤 （Hodgkins lymphoma，HL） 非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkins lymphoma, NHL）,总发病率： 男性：1.39/10万 女性：0.84/10万 城市高于农村,以2040岁多见 NHL多于HL(8%-11%),流 行 病 学,HL,NHL,弥漫大B型 滤泡型 其它,发 病 原 因,职业环境因素：化学、射线 感染 宿主免疫功能： 染色体异常:,Hodgkin lymphoma,Thomas Hodgkin (1798-1866),霍奇金淋巴瘤 (Hodgkins Lymphoma ),多形性，炎症浸润性背景上找到R-S细胞为特征，伴毛细血管增生和不同程度纤维化。,霍奇金淋巴瘤组织学分类,病理分型 临床特点 * 结节性淋巴细胞为主型 * 经典型 1 淋巴细胞为主型 病变局限，预后较好 2 结节硬化型 年轻发病，诊断时多I,II期,预后相对好 3 混合细胞型 有播散倾向,预后相对较差 4 淋巴细胞消减型 多为老年,诊断时已III-IV期,预后较差 国内混合细胞型最常见，结节硬化型次之, 病理类型可发生转化, 但结节硬化型较固定,NHL:淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞增生为主。,1966 Rappaport 1974 Lukes and Collins 1982 NCI 工作分类(working formulation) 1994 REAL 2000 WHO,非霍奇金淋巴瘤分类,非霍奇金淋巴瘤NCI工作分类(1982年) 低度恶性 A.小细胞型淋巴瘤 B.滤泡性，小核裂细胞为主型淋巴瘤 C.滤泡性，小核裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤 中度恶性 D.滤泡性，大细胞型淋巴瘤 E.弥漫性，小核裂细胞为主型淋巴瘤 F.弥漫性，小核裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤 G.弥漫性，大细胞型淋巴瘤 高度恶性 H.免疫母细胞型淋巴瘤 I.淋巴母细胞型瘤(曲折核或非曲折核) J.小无裂细胞型淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤) 其他 毛细胞型、蕈样肉芽肿病、组织细胞型淋巴瘤、 髓外浆细胞瘤、未能分型及其它,WHO对淋巴组织恶性肿瘤的分类 B细胞肿瘤 T细胞肿瘤,前体B淋巴细胞白血病/淋巴瘤 成熟B细胞淋巴瘤 B细胞慢淋巴病/小淋巴细胞淋巴瘤 B细胞幼淋白血病 淋巴浆细胞淋巴瘤（淋巴浆细胞样淋巴瘤） 外套细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤（滤泡中心性淋巴瘤） 粘膜相关淋巴组织型边缘带B细胞淋巴瘤 边缘带淋巴瘤；有/无单核细胞样B细胞 脾边缘带B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 弥漫性大B细胞淋巴瘤 亚型：纵膈（胸腺），血管内， 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特（Burkitt）淋巴瘤 浆细胞瘤 浆细胞骨髓瘤,B细胞肿瘤,前体T淋巴细胞白血病/淋巴瘤 成熟T细胞和NK细胞肿瘤 T细胞慢性淋巴细胞白血病 T细胞大颗粒淋巴细胞白血病 NK细胞白血病 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（血管中心性淋巴瘤） 蕈样霉菌病 Sezary综合征 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 周围T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤（MTLV1+） 间变性大细胞淋巴瘤（T和Null细胞型） 原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤 肠病型小肠T细胞淋巴瘤 肝脾/T细胞淋巴瘤,T细胞肿瘤,NHL各型的细胞来源,骨髓,B细胞,T细胞,前B细胞,SLL,边缘区/套区,生发中心,淋巴结,MZL,MCL,FL,DLBCL,前T细胞,胸腺,结外组织,外周T细胞淋巴瘤,淋巴结,ALCL,生发中心,SLL：小淋巴细胞淋巴瘤 MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心） MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心） FL：滤泡型淋巴瘤 DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤 ALCL：间变性大细胞淋巴瘤,特殊类型淋巴瘤 1. 边缘带淋巴瘤(marginal zone lymphoma) * 淋巴滤泡及滤泡外套（mantle）之间的地带 * B细胞来源，CD5+,bcl-2+ * WF:小淋巴细胞型或小裂细胞型 * 临床经过缓慢，属惰性淋巴瘤 * 发生于淋巴结单核细胞样B细胞淋巴瘤(monocytoid B cell lymphoma) 发生于结外组织粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT lymphoma) 甲状腺（桥本氏甲状腺炎） 涎腺(干燥综合征) 胃螺杆菌相关的胃淋巴瘤,特殊类型淋巴瘤 2. 皮肤T细胞性淋巴瘤(cutaneous T-cell lymphoma) * 常见者为蕈样霉菌病(mycosis fungoides) * 侵及血液者称Sezary综合征 * 经过缓慢，属惰性淋巴瘤 * 为成熟的辅助T细胞,CD3,CD4 ,CD8,蕈样霉菌病(mycosis fungoides),特殊类型淋巴瘤,3. 外套细胞淋巴瘤 (mantle cell lymphoma) * 来自滤泡外套的B 细胞(CD5+) * WF: 弥漫性小裂细胞型 * 常有t(11;14)染色体异常 * 发展稍迅速,中位存活期2-3年,属侵袭性淋巴瘤 * 化疗完全缓解率低,4.周围性T细胞型淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma) * CD4+或CD8+ * 为侵袭性淋巴瘤 * 化疗效果比B细胞型大细胞淋巴瘤稍差 * 我国较多见,特殊类型淋巴瘤,5. 血管中心性淋巴瘤(angiocentric lymphoma) * 鼻腔T细胞性淋巴瘤：旧称中线坏死性肉芽肿 EB病毒有关 胸腺后T细胞恶性增生 容易局部复发 放疗+化疗 * 肺血管中心性淋巴瘤：旧称肺淋巴瘤样肉芽肿病 宜联合化疗,特殊类型淋巴瘤,6. 小肠T细胞性淋巴瘤 * 为周围型T细胞型淋巴瘤的特殊类型 * 表现腹痛、空肠穿孔 * 手术治疗,特殊类型淋巴瘤,7. 间变性大细胞型淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma) * 细胞形态类似Reed-Sternberg细胞 * CD30+，即Ki-1+ * 常有t(2;5)染色体异常 * 常有皮肤侵犯，伴/不伴淋巴结及其它结外病变 * 免疫表型为T或NK细胞型 * 发展迅速，治疗同大细胞型淋巴瘤,特殊类型淋巴瘤,Staging of lymphoma,A: absence of B symptoms B: fever, night sweats, weight loss,期：一区淋巴结() 单一淋巴结外器官(IE) 期：累及横膈一侧 二或二区以上区域淋巴结(II) 单一淋巴结外器官加一区或以上淋巴结(IIE) 期：累及膈两侧的淋巴结() 伴脾累及(S) 伴一个淋巴结外器官或部位(E) 伴后两者(SE) 期：弥漫累及淋巴结外部位，累及肝脏、骨髓,Ann Arbor分期标准,A: 无全身症状 B: 有全身症状： 不明原因发热（38, 连续三天 盗汗 体重减轻 (6个月内下降10%以上),Ann Arbor分组标准,淋巴瘤的共同临床表现,无痛性进行性淋巴结肿大 局部压迫症状： 全身症状： 侵犯其他器官：肺、骨、CNS,周 期 性 发 热 (Pel-Ebstein热),颈部 小肠,临床表现 HL NHL 首发部位 淋巴结多见 常有结外侵犯 病变范围 多呈局限性 很少呈局限性 扩散方式 沿淋巴管 跳跃式转移 发展速度 慢 除低度恶性外较快 发热 较多（3035%） 较少(1015%)，晚期 瘙痒 较多 较少 全身衰弱 少见 多见 原发结外 罕见 1030% 纵隔病变 多见(60%) 较少(1030%), 淋巴母除外,临床表现 HL NHL 韦氏环 少见（1%） 多(1530%) 滑车上 少见 较多 胃肠道 少见 (5-10%) 腹腔淋巴结 较少 常见 肝脏侵犯 较少 较多 脾脏 较多 较少 骨髓侵犯 少见 多见 CNS 少见 可见 皮肤 少见 可见 治疗反应 比较恒定 差异大 放疗后复发 局部 远处 预后 较好 差异大,ESR加快，血清LDH升高，2微球蛋白增高 免疫异常 染色体标志：t（14；18）和 t（8；14） 基因异常：bcl-2，IgH、T细胞受体基因重排,实 验 室 检 查,诊 断 (Diagnosis),临床表现：病史、查体 淋巴结活检： 完整、勿挤压、避免腹股沟淋巴结 组织学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学 病变范围： 病因检查：染色体检查、病毒检查,实 验 室 检 查,免疫学表型 B细胞: CD19,CD20,CD22,CD45RA,CD5,CD10,CD79a T细胞: CD2,CD3,CD5,CD7,CD45RO,CD4,CD8 NK细胞: CD56 RS细胞 CD15,CD30,鉴 别 诊 断,发热的鉴别： 淋巴结肿大的鉴别： 与良性病变鉴别： 与恶性病变鉴别,淋巴瘤治疗手段,放射治疗(radiotherapy) 化学治疗(chemotherapy) 手术治疗(surgery) 干细胞移植(stem cell transplantation) 免疫治疗(immunotherapy),临床分期 治疗原则 IA、IIA 扩大淋巴结照射 IB、IIB、III、IV 纵隔大肿块 化疗为主，辅以局部放疗 淋巴细胞消减型,霍奇金淋巴瘤的治疗原则,淋巴瘤照射野示意图,A 斗篷野 B 锄形野 C 盆腔野 B+C 倒“Y”字野,方案 药 名 用量 用法 间隔 疗程 MOPP 氮 芥 6mg/m2 iv d1,d8 28 6 长春新碱 1.4 mg/m2 iv d1,d8 甲基苄肼 100 mg/m2 po d1-14 泼 尼 松 40 mg/m2 po d1-14,霍奇金淋巴瘤的化疗方案,方案 药 名 用量 用法 间隔 疗程 ABVD 阿 霉 素 25 mg/m2 iv d1,d15 28 6 博莱霉素 10 mg/m2 iv d1,d15 长春花碱 6 mg/m2 iv d1,d15 甲氮咪胺 375 mg/m2 iv d1,d15 MOPP/ABVD,霍奇金淋巴瘤的化疗方案,HL的预后不良因素,男性 年龄50岁 期病变 有全身症状 3个淋巴结区域受累 纵隔肿物5-10cm 血沉快 混合细胞型和淋巴细胞消减型 具有上述不良因素者应首选化疗,1.低度恶性淋巴瘤 进展缓慢,自然病程长 中位生存期 6年 主张推迟化疗，定期观察 长期带瘤生存 全身症状：苯丁酸氮芥、环磷酰胺、 氟达拉滨、干扰素 病情进展或并发症：联合化疗,非霍奇金淋巴瘤治疗原则,2. 中度恶性淋巴瘤 化疗为主，必要时补充局部照射 CHOP为NHL的标准方案，可使70%完全缓解，35-45%可长期缓解 难治或复发的可选择更强烈的化疗方案 m-BACOB MACOP-B ESHAP方案,非霍奇金淋巴瘤治疗原则,方案 药 名 用量 用法 间隔 疗程 CHOP 环磷酰胺 750 mg/m2 iv d1 14-21 6 阿 霉 素 50mg/m2 iv d1 长春新碱 1.4 mg/m2 iv d1 泼 尼 松 100 mg po d1-5,非霍奇金淋巴瘤的化疗方案,方案 药名 用量 用法 间隔 m-BACOD 甲氨喋呤* 200 mg/m2 iv d8,d15 21 博莱霉素 8mg/m2 iv d1 阿 霉 素 45mg/m2 iv d1 环磷酰胺 600mg/m2 iv d1 长春新碱 1mg/m2 iv d1 地塞米松 6 mg/m2 po d1-5 * 24小时后口服甲酰四氢叶酸10 mg/m2 ，Q6h8,非霍奇金淋巴瘤的化疗方案,方案 药名 用量 用法 间隔 ESHAP VP16 40mg/m2 iv/2h d1-4 21 甲强龙 500mg/m2 iv d1-4 Ara-C 2g/m2 iv/3h d5 顺 铂 25mg/m2 iv/d1-4,非霍奇金淋巴瘤的化疗方案,非霍奇金淋巴瘤治疗原则,3. 高度恶性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 淋巴母细胞淋巴瘤(高危急淋白血病) 强化联合化疗+中枢神经系统预