偏瘫的PT治疗

1,偏瘫的PT治疗,2,目录,3,一 神经生理学基础复习,大脑皮质感觉和运动区特点 兴奋的传导通路 兴奋的总和现象（时间、空间） 兴奋的扩散 抑制的传导：突触前、后（超极化）抑制 牵张反射 偏瘫恢复的理论机制,4,大脑皮质运动区特点,上下颠倒，但头部是正的； 左右交叉； 身体各部投射区的大小取决于功能的重要性和复杂程度； 该区接受中央后回、背侧丘脑的纤维，发出纤维组成锥体束，至脑干运动核和脊髓前角。,5,兴奋的下行传导束（皮质脊髓束）,皮质脊髓侧束：纤维可以直接与外侧群的前角运动神经元相突触。此束内纤维排列由内向外依次为颈、胸、腰、骶。 皮质脊髓前束：大多数纤维经白质前联合交叉终于对侧前角细胞，部分纤维始终不交叉而终于同侧前角。 支配上下肢的前角运动神经元只接受对侧半球来的纤维，而支配躯干肌的运动神经元接受双侧皮质脊髓束的支配。所以当一侧损伤时，出现肢体肌肉的瘫痪，而躯干肌不瘫痪。,6,7,兴奋的总和与扩散,时间总和（Temporal summation）：发生在一段（短时间）时间内连续的弱（阈下）刺激组合引起兴奋。 空间总和（Spatial summation）：同时作用于身体不同区域的弱刺激相互加强以引起兴奋。 扩散（Irradiation）：刺激的数量和强度加强时，反应的强度和传播也加强。该反应可以是兴奋的也可以是抑制的。,8,牵张反射1,9,牵张反射2,脊髓的运动神经元 运动神经元接受四肢皮肤、肌肉和关节等处的外周传入信息，也接受大脑皮层的下传信息，产生一定的反射传出冲动，直达所支配的骨骼肌，是躯体运动反射的最后通路 运动神经元支配骨骼肌的梭内肌，兴奋性较高，常以较高的频率持续放电，其主要功能是调节肌梭对牵张刺激的敏感性,10,牵张反射3,牵张反射 1.肌梭、梭内肌、梭外肌、梭内肌感受装置、肌梭的感觉传入纤维、运动神经元发出的传出纤维支配梭外肌、运动神经元发出的传出纤维支配梭内肌 2.肌肉受外力牵拉梭内肌感受装置被动拉长感觉传入纤维冲动增加运动神经元活动梭外肌收缩，从而形成一次牵张反射 3.传出纤维的活动肌梭的感觉传入纤维放电肌肉的收缩，可见传出纤维可增加肌梭的敏感性,偏瘫恢复的理论机制1,根据神经生理学研究和临床实践发现神经系统损伤后，都有恢复的潜能，即使损伤的神经元不能再生，但在特定的条件下会出现中枢的代偿，促进神经可塑性现象的发生，使偏瘫的恢复成为能。,偏瘫恢复的理论机制2（自然恢复）,高级中枢损伤后除了原发损伤外,血肿 、水肿血供障碍等可以加重原发性损害，经过人为干预血肿、 水肿吸收，血供障碍改善，神经缺失症状缓解。,偏瘫恢复的理论机制3（低级代偿）,高级中枢功能出现缺损后，最容易出现的代偿是低位中枢活动增强，首先表现最早恢复的运动是脊髓控制的联合反应和共同运动。高级中枢对下位中枢的调控能力丧失后，下位中枢的活动释放出来，这种低位中枢控制的运动，并非真正的随意运动，是以一些固定的异常运动模式出现，一异常的姿势反射和痉挛为基础。,偏瘫恢复的理论机制4（高级功能重组）,利用中枢神经细胞轴突的再生、树突的发芽以及突触阈值改变等机制，在中枢神经系统内，重新组织起一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组。在中枢神经系统中存在大量的突触，正常情况下只有部分突触是经常活动，处于阈值比较低容易被使用的活化状态，而相当一部分突触阈值很高，难以使用而呈休眠状态。在一定的条件下，这部分突触被频繁使用，其阈值慢慢下降，从而渐渐处于可使用的活化状态。这些阈值降低后，突触不被使用，阈值会漫漫再次升高，逐渐变为休眠状态的突触,磁共振功能成像在研究缺血性脑卒中后脑功能性重组(Reorganization)中的应用,左手: 中风侧; 右手: 正常侧,患者，女，55岁，左顶叶脑梗死,治疗组TENS治疗前（左）、后（右）rCBF变化,17,二 概述,偏瘫是多种原因致脑损害后出现以偏侧肢体无力为主要表现的综合征，其中以脑卒中和脑外伤最多见，随着脑卒中和脑外伤的发生率呈上升趋势，偏瘫患者明显增加。康复治疗是偏瘫恢复的重要措施，而且贯穿整个疾病的恢复过程中，也是促进偏瘫患者恢复功能、重返社会、提高和改善生活质量的重要手段。,18,我国每年新增加脑卒中病人130万在脑卒中方面脑出血占80%-86%，脑梗死占17%-49%，致残率为71.3%。病人完成康复治疗程80%可以独立活动，65%-70%ADL可以自理或基本自理。脑外伤是暴力直接或间接作用于头部所致，二十世纪八十年代我国脑外伤发病率为55.4/10万人口/年，美国为220/10万人口/年。,偏瘫的病因,脑出血 脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞） 脑外伤 脑肿瘤,大脑中动脉栓塞,Embolus lodged at bifurcation,三、偏瘫的评定,一）、 常用的运动模式改变为主的评定方法 1、Brunnstrom 六级分级法 2、 Fugl_meyer评 定法 二）、日常生活活动能力（综合能力）的评定方法 1、ADL Barthel 指数 2、FIM (独立性功能评定),Brunnstrom偏瘫恢复的六阶段,上臂 无任何运动 仅出现共同运动的模式 可随意发起共同运动 出现脱离共同运动的活动：肩0，肘 屈90的情况下，前臂可旋前旋后 , 在肘伸直的情况下肩可前屈90，手背可触及腰骶部, 出现相对独立于共同运动的活动： 1 肘伸直时肩可外展90 2 在肘伸直，肩前屈3090的情况下，前臂可旋前和旋后 3 肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头 运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨 距不良，但速度比健侧慢(5s),Brunnstrom偏瘫恢复的六阶段,下肢: 无任何运动 仅出现共同运动的模式 可随意发起共同运动 在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方。在足跟不离地的情况下能背屈踝,健腿站，患腿可先屈膝后伸髋；在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将足跟放在向前迈一小步的位置上 在站立上可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；在坐位上，在伸直膝的情况下可内外旋下肢，合并足的内、外翻,Brunnstrom偏瘫恢复的六阶段,手: 无任何运动 仅出现共同运动的模式 可随意发起共同运动能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展,可作球状和圆柱状抓握，手指可作集 团伸展，但不能单独伸展 所有抓握的均能完成，但速度和准确性比健侧差,2、 Fugl_meyer评 定法 瑞典学者Fugl_meyer 在Brunnstrom的基础上发展起来的，70年代主要用于欧洲，80年代后期受到其他国家的重视。由于评定有具体的量化指标在我国得到广泛的应用。Fugl_meyer评定法运动部分总分100分，能充分反应运动模式的转换情况。,二）、日常生活活动能力（综合能力）的评定方法,1、ADL Barthel 指数 日常生活活动（ADL）是人们在独立生活中反复进行的最必要的基本活动。包括进餐、修 饰、洗澡、穿衣、用厕所、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走45米、上下楼梯等10个方面。,2、 FIM (独立性功能评定) Functional Independen Measurement是二十世纪80年代中期美国康复医学会、美国物理医学与康复医学会制定的一项旨在评定功能障碍严重程度的方法，主要用来评定病人实际完成的能力。 FIM包括6个方面：自我护理、大小便控制、体位转移、行走、交流、社会认知等。,33,PT治疗方法,BOBATH 1 历史 2 概述 3 异常模式 4 治疗方法 运动再学习,34,BOBATH的历史,Karel Babath医生1906年3月14日生，犹太教徒的次子，25年在柏林从医学专业毕业，32年取得博士学位 1933-1936年因反犹太主义的逼迫，转至普拉哈大学并取得医师执照，接受儿科医生的实习,Barta Babath夫人1907年12月5日生，诞生柏林，24年-26年在安内黑鲁曼学校学习，接受正常运动、体操放松的锻炼。 毕业后，到1933年为止一直在学校从事体育老师的工作,35,BOBATH的历史(续),1936年Karel利用休假返回柏林，与Berta重逢，两人一起逃亡到伦敦，与1941年结婚 1948年Berta在Physiotherapy杂志上发表了【上运动神经元损伤的新治疗法】。以此为契机，Berta成为普林赛斯医院脑瘫部门物理治疗师的负责人。 Karel帮助Berta进行了【理论化】，从此以后，应用了当时的最新生物理论，对去脑强直、异常姿势反射活动、姿势肌紧张进行了解释说明,36,BOBATH的历史（续）,Karel Bobath Being in pure mind with your patients who are existence than jewellery. 请用纯真的心境，将你的患者像宝物一样爱护 Berta Bobath We have no untrainable case and nothing word of excuse to patients and their family,as all responsibilities only on us 没有不能做康复的患者，对患者及家属，不允许那些不能做康复的说辞，治疗责任都在我们这些医务人员身上。 在二人的有生之年，强调与中枢神经疾病患者接触的治疗师，应该培养【问题解决（problem solving）】的思考能力,37,BOBATH主要论点,主要论点：使肌张力正常化和抑制异常原始反射 此训练方法的特点：通过关键点控制及设计的异常反射模式和体位的恰当摆放来抑制肢体痉挛，待痉挛缓解后，通过反射、体位平衡诱发其平衡反应，再让患者进行主动的、小范围的、不引起联合反应和异常运动模式的关节运动，然后再进行各种运动控制训练，逐步过渡到日常生活动作的训练而取得康复效果,38,偏瘫的异常运动模式,由于高级或中级中枢的损伤解除了对未受伤的低级中枢的控制而导致异常活动，并不是损伤中枢本身产生新的异常活动（Kottke1980) 实际上，抑制过度活动是中枢神经系统最重要的作用之一，脑干和脊髓中抑制传导通路比兴奋传导通路要多（Balliet1987) 重要的是在治疗中，不鼓励以粗大的共同运动模式运动；取而代之的是，患者选择性地运动躯干和四肢，否则他将不能运用恢复的运动功能进行功能性的活动,39,偏瘫的异常运动模式（痉挛1）,痉挛是与速度相关的紧张性牵张反射增高，伴过度的肌腱收缩为特征的运动障碍，缘于牵张反射亢进，是上运动神经元综合征的一种（Lance1980) 典型的模式似乎是最强壮的肌群牵拉，以及紧张性反射的影响所引起。K.Bobath已多次描述最强壮的肌肉是抗重力肌在上肢是参与引体向上的肌肉，在下肢是能支持身体重量而站立的那些肌肉,40,偏瘫的异常运动模式（痉挛2）,典型的痉挛模式（1974Bobath） 头： 屈向偏瘫侧，面部转向健侧 上肢：肩胛骨后缩，肩胛带下沉；肩内收和内旋；肘屈曲，前臂旋前（某些病人旋后占优势）；腕屈伴一定的尺侧偏；指屈曲内收。 下肢：骨盆旋后并上提； 髋伸，内收内旋； 膝伸；足跖屈并内翻。 在某些情况下，下肢的屈肌痉挛可能更明显，如以屈曲体位坐轮椅数月的病人，长期下肢受疼痛刺激的病人等。,41,偏瘫的异常运动模式（痉挛3）,这些异常的运动模式的发生，与偏瘫引起的异常张力、原始的粗大共同运动的再现、反馈系统的紊乱，例如躯干肌选择性运动的丧失，尤其是腹肌（Daves1990） 某些变化可能因病人反复使用异常运动模式做功能性活动而发生的。这将导致许多继发的或代偿的异常模式产生（K. Baboth1971）,42,偏瘫的异常运动模式(共同运动Synergy)1,偏瘫常见的一种肢体异常活动表现。当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的活动，并形成特有的运动模式，并在用力时特别明显。,43,上肢屈曲协同运动,肩胛骨 上提、后缩 肩外展，外旋(内旋) 肘屈 前臂旋后(前) 腕屈 指屈，内收 拇指屈，内收,44,上肢伸展协同运动,肩胛骨前伸，向下； 肩内旋，内收； 肘伸展，旋前； 腕微伸； 指屈曲，内收； 拇指屈曲，内收。,45,下肢屈曲协同运动,骨盆上提，后缩； 髋外展，外旋； 膝屈； 踝背屈，外翻； 趾伸,46,下肢伸展协同运动,骨盆下降，后缩； 髋伸，内收，内旋； 膝伸； 踝跖屈，内翻； 趾屈曲，内收。,47,偏瘫的异常运动模式(共同运动2),共同运动可能不会像Brunnstrom(1970)以前描述的那样有典型表现，由于有诸如变化的肌张力、无力或丧失对有肩胛骨的控制这样的因素，而可能有一定程度的不同 上肢因张力过高，屈肌共同运动常伴有肩内旋及前臂旋前；伸肌的共同运动因张力过高，腕常见屈曲 技巧活动需要运动模式的不同变化及许多组合，这依赖于肌肉或肌群发挥许多模式的部分作用，而不仅仅发挥一两种模式的作用（Berta Bobath1978）,48,紧张性反射的再现1,紧张性颈反射(tonic neck reflex，TNR) (1)对称性紧张性颈反射(STNR)： 表现为当颈后伸时，两上肢伸展，两下肢屈曲；颈前屈时，两上肢屈曲，两下肢伸展。 (2)非对称性紧张性颈反射(ATNR)： 是指当身体不动，头部左右转动时，头部转向一侧的伸肌张力增高，肢体容易伸展，另一侧的屈肌张力增高，肢体容易屈曲 紧张性腰反射 腰向右侧旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展，向左侧旋转时，右上肢伸展、右下肢屈曲。,49,紧张性反射的再现2,1.迷路反射： 由于头部在空间位置的变化所引起。表现为仰卧位时伸肌张力高， 四肢容易伸展，俯卧位时屈肌张力高，四肢容易屈曲。 2.正、负支持反射 ： 正支持反射又称为磁反应，是指在足跖球部(足底前部)加以适当的压力时，如果将施加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反应的作用下会随着收回的手产生运动，恰如受到磁铁的吸引一样。 负支持反射是指牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋的屈曲、外展、外旋,50,联合反应,Riddoch和Buzzard（1972）为联合反应下的定义是因随意运动和反射刺激使身体某些部分活动时，引起身体另一部分或几部分姿势的固定或改变的无意识活动 上肢联合反应一般为对称性运动； 下肢内收、外展为对称性的；屈曲、伸展为非对称性的（Raimiste现象）,51,感觉障碍,痉挛模式和粗大公共运动与感觉障碍密切相关，不管是作为原因还是结果 当感觉有障碍时，患者趋向于增高其肌张力以便提供更多关于身体空间位置的信息，而且增高的肌张力使他与环境间更适当的相互作用进一步减小 举例：患者能主动控制腿上的相关的肌肉，但当负重时仍有膝过伸；患者足跖屈内翻用以感受踝关节的位置,52,思考1,治疗中做的每件事都应该准备直接用于专门的功能性使用中，准备选择的运动程序应该尽可能得与其在日常生活中需要的运动相似，以这种方法在治疗与功能性使用中搭建一座桥梁（Bobath 1977) 如果只是现存的笨拙的、不熟练运动的重复，锻炼不可能取得任何改善（Bernstein1996）。因此治疗师要用手来帮助患者正确的运动，而不像有时鼓励的那样，让患者自己费力地解决问题。,53,思考2,治疗的目的从一开始就应该放在帮助患者以最接近正常方式运动，通过不断地重复，避免异常的模式变成习惯。正像重复好的程序得到好的结果一样，重复坏的程序将引起坏的结果，并且还需要忘记它们。 运动是通过不断重复而学得的，然而这种重复必须是很多不同状况下“无重复的重复”，因为“运动技能不是运动公式，绝不是铭记在某些运动中枢中永恒的肌力公式”,54,良好体位的保持和体位转换,床上体位：仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C) 床上坐位 轮椅上坐位,55,良肢位摆放 仰卧位(A) 健侧卧位(B) 患侧卧位(C),A,B,C,康复治疗 返回,56,反射性抑制模式,1.1943年Berta接诊了第一位脑中风后偏瘫患者，患者是有严重右侧偏瘫的肖像画家 Simon Simon:Dont pull Berta:Idont pull.You pull. Simon:No.Idont pull.You pull! 渐渐地成为了【痉挛模式】的对策 2.机制 3.方法：躯干抗痉挛模式；上下肢的抗痉挛模式； 肩的抗痉挛模式；手的抗痉挛模式,57,利用放射性机制改善异常的肌张力,利用非对称性紧张性颈反射 举例：四点跪位时 利用对称性紧张性颈反射 举例：步行时；坐站训练时 利用紧张性迷路反射 举例：对下肢伸肌严重痉挛患者采取的体位 利用阳性支持反射 举例：对于膝过伸、足跖屈,58,关键点的控制,关键点：指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。是Bobath技术中手法操作的核心，常与反射性抑制综合应用 人体关键点： 中央关键点-头、胸骨中下段； 近端关键点-上肢的肩峰，下肢的髂前上棘； 远端关键点-上肢的拇指，下肢拇趾 近端关键点的控制将在脊髓水平产生较大的抑制，因此比控制远端关键点有更强的缓解张力的作用。,59,关键点,肩部,头颈部,胸骨柄,拇指,骨盆,膝部,拇趾,60,近端关键点,61,中央关键点:如头部、胸骨中下段；,62,远端关键点:,63,平衡反应,是一种自主的反应，受大脑皮层的控制，属于高级水平的发育性反应 主要包括：身体仰卧位和俯卧位时的倾斜反应，坐位时颈、上肢的保护性伸展反应和立位时下肢髋部的跳跃反应 训练时可选择肘支撑位、手膝位、跪立位、坐位和立位等体位下进行,64,推-拉技巧与拍打,压迫性轻推：对关节进行轻微挤压，使关节间隙变窄，可激活关节周围伸肌肌肉，利于关节伸展，促进关节稳定性与姿势的反应。当屈肌紧张占优势时，可使用此手法缓解肢体的屈肌张力，加强伸肌的控制力。 轻微牵拉：对关节进行牵拉，增大关节间隙，使关节面分离，激活关节感受器，刺激关节周围屈肌肌肉的收缩，此手法主要用于促进关节屈曲运动之前 拍打痉挛肌的拮抗肌可促使拮抗肌肉收缩，缓解痉挛肌的张力。此手法常作为辅助手段应用，加强肢体的控制能力。,65,压迫性轻推,66,轻微牵拉,67,交替性推拉,68,肢体的控住和置放（holding and placing）,控住训练：将肢体的末端被动移到一个位置，撤去支持，指示患者将肢体控制在该位置上不动并保持一段时间。 置放训练：在肢体能控制后，可训练患者主动将肢体定位在关节活动范围的各个点上，然后由此位置向上和向下活动，再返回到原处。,69,70,患侧肢体的负重（weight bearing）,可加强患者对患肢的感觉能力，并加强患肢的控制能力 患侧上肢的负重训练：患者坐位，治疗师使患者上肢外旋、外展，肘伸展，前臂旋后，伸腕，手指伸展，母指外展，平放在身体的一侧进行负重，即身体的重量移到上肢，同时治疗师可在患者的肩部，沿上肢的长轴的方向施加向下的压力，待患者能主动控制后，可让患者在上肢负重的情况下轻微屈曲、伸展肘关节 患侧下肢的负重训练,71,正常运动发育顺序1,翻身,72,正常运动发育顺序2,卧坐转移,73,74,正常发育顺序3静态坐位平衡,75,4动态坐位平衡,76,动态坐位平衡,正常运动发育顺序,77,动态坐位平衡,78,5坐站转移,79,动态站位平衡,80,6步行,81,运动再学习理论,正常成人所具备的各种功能活动是通过脑神经细胞发育过程中的不断学习所获取的，各种功能活动的模式都储存在脑细胞内而留下了活动记忆痕迹，这种痕迹的储存也是通过长期反复的学习而被保留，只有通过反复的运动学习才不被遗忘。,82,运动再学习指导思想,83,运动再学习的特点,早期主动性 科学性 针对性：针对问题训练 实用性：作业、ADL 全面性：家庭参与、环境,84,训练步骤,（1）分析作