2015呼吸系统急症ppt课件

第十章 常见各系统急症,平顶山学院医学院,常见系统急症,第一节 呼吸系统急症,一、呼吸困难 二、窒息,一、呼吸困难,概念 呼吸困难是指患者主观上感到“空气不足”、“呼吸费力”，客观上表现为呼吸频率、深度、节律的异常，严重时可出现端坐呼吸，发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动。,病因与发病机制,1.急性肺栓塞 各种栓子进入并阻塞肺动脉系统引起的肺循环和呼吸功能障碍为主要表现的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞。 临床以血栓栓塞最常见。,病因与发病机制,2.支气管哮喘 多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎性疾病。气道炎症是哮喘发病的本质，气道高反应是哮喘的重要特征。 3.急性呼吸窘迫综合征 由心源性以外的各种肺内、肺外因素导致的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭。发病主要机制为通气/血流比例失调。,病因与发病机制,4.慢性阻塞性肺疾病 一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限呈不可逆的进行性发展。发病机制为炎细胞浸润、肉芽组织、机化纤维组织导致支气管官腔狭窄。 坏死物不能完全溶解吸收或分离排出，则由新生的肉芽组织吸收取代坏死物过程称为机化。,5.自发性气胸 无创伤或医院性损伤因素而自行发生的气胸，胸膜腔压力升高，出现肺不张，通气功能严重受损，引起严重的呼吸困难。分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。,病情评估与判断,（一）病史 1.询问病史:若咳、痰、喘症状与季节有关，考虑肺源性呼吸困难。若既往有心脏病史，呼吸困难与活动有关，考虑心源性呼吸困难。,病情评估与判断,肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人自感空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常的一种病症。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。 心源性呼吸困难，是由于各种原因的心脏疾病发生左心功能不全时，病人自觉呼吸时空气不足，呼吸费力的状态。,病情评估与判断,（一）病史 2.起病缓急和时间：突然发作的呼吸困难多见于自发性气胸、急性心肌梗死等。夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰致心源性肺水肿最常见。COPD患者夜间被迫端坐卧位。ARDS患者呼吸困难呈进行性加重或窘迫。,端坐呼吸: 是指患者为了减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的状态。这是心衰更为严重的表现，出现端坐呼吸提示心力衰竭已有明显肺淤血。 其机制为:端坐时，血液由于重力作用，部分转移至下半身，使回心血量减少，从而减轻肺淤血;端坐时，膈肌位置相对下移，胸腔容积相对增大，肺活量增加，减轻呼吸困难，特别是伴有腹水和肝脾肿大患者，端坐位使被挤压的胸腔得以放松，减轻呼吸困难;端坐呼吸减轻下半身水肿液吸收入血，减轻肺淤血。,病情评估与判断,（一）病史 3.诱发因素 接触过敏源、上呼吸道感染、运动、冷刺激等诱因出现呼吸困难考虑哮喘或COPD急性发作。 有深静脉血栓的高危因素如骨折、长期卧床的呼吸困难考虑肺栓塞。 过度用力或屏气用力等突致呼吸困难考虑气胸。,病情评估与判断,（二）临床表现 1.呼吸形态改变 （1）呼吸频率：加快（24次/分）或者 减慢（10次/分） （2）呼吸深度：深大呼吸见于糖尿病及尿毒症酸中毒。呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹等。呼吸浅快见于癔病。,癔病,又称癔症或歇期底里，是精神病神经症的一种类型。临床表现比较复杂且多样，但主要为感觉、运动和精神障碍。 感觉障碍以肢体麻木多见 ；运动障碍则为痉挛发作，如倒地抽搐手足乱舞而无规律;或为四肢挺直，角弓反张或拉头发，揪衣服，发怪声等 ；精神障碍 ，常表现为情感爆发，患者突然哭笑不止，撞头，咬衣物，捶胸蹬足，满地打滚等，或说些难以理解的话。,（3）呼吸节律： 潮式呼吸又称陈-施呼吸，常见于脑动脉硬化、心力衰竭、颅内压增高、糖尿病昏迷及尿毒症等。潮式呼吸特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。 间断呼吸又称毕奥(Biots)呼吸，偶见于脑膜炎、脑炎、中暑等。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。,病情评估与判断,（二）临床表现 2.主要症状与伴随症状 主要症状是呼吸困难、胸闷，伴随症状可有胸痛、哮鸣音、发热、咯血、休克、甚至神志障碍等。,呼吸困难、胸痛、咳嗽同时伴有深静脉血栓-考虑急性肺栓塞 既往有哮喘史，突然出现喘息、胸闷，伴有哮鸣的呼气性呼吸困难-考虑支气管哮喘急性发作 呼吸窘迫、顽固性低氧血症、常规吸氧不能缓解-考虑ARDS 呼吸困难伴胸痛，呈针刺样或刀割样，向患侧肩部放射-考虑气胸 咳嗽加剧、咳痰困难，痰量增多，痰液脓性，伴发热-考虑COPD急性发作,病情评估与判断,（二）临床表现 3.体征 主要通过观察胸廓外形以及呼吸肌活动情况，有无“三凹征”和颈静脉充盈、叩诊胸廓和听诊呼吸音。 肺栓塞 - - 颈静脉充盈、肺部湿啰音及哮鸣音，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂,心音是在心动周期中，由于心肌收缩和舒张，瓣膜启闭，血流冲击心室壁和大动脉等因素引起的机械振动，通过周围组织传到胸壁，将耳紧贴胸壁或将听诊器放在胸壁一定部位，听到的声音。,第一心音，是发生在心脏收缩期开始，音调低沉，持续时间较长的由于心肌收缩和舒张，瓣膜启闭，血流冲击心室壁和大动脉等因素引起的机械振动。第二心音：发生在心脏舒张期的开始，频率较高，持续时间较短(约0.08秒)。 第二心音的最佳听诊部位在第二肋间隙左侧的肺动脉瓣区和右侧的主动脉瓣区。第二心音异常。包括S2增强，减弱或分裂。,病情评估与判断,（二）临床表现 3.体征 支气管哮喘- 吸气性三凹征、呼气相哮鸣音，非常严重的哮喘发作无哮鸣音（静寂胸）。 哮喘发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长，但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸。,三凹征,COPD - 桶状胸、叩诊过清音，胸腹矛盾运动 桶状胸胸廓前后径增加有时与左右径几乎相等，呈圆桶状，肋骨斜度变小，其与脊柱夹角常大于45，肋间隙增宽饱满，腹上角增大，为桶状胸。见于严重肺气肿患者 过清音介于清音与鼓音之间，音调较清音低、音响较清音强、极易闻及的一种叩诊音。临床主要见于肺组织含气量增多、弹性减弱的病变如肺气肿。 胸腹矛盾运动是指肺气肿患者的胸腹运动呈矛盾状态，即吸气时胸廓运动向外，腹壁运动向内。,胸腹矛盾运动,气胸 - 患侧胸廓饱满、叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失 鼓音如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。,气胸,（三）辅助检查,1.血氧饱和度SPO2/SAO2:以了解缺氧状况，正常值96%-100% 2.动脉血气分析：呼吸困难最常用的检查。包括PaO2（正常80-100mmHg） PaCO2（正常35-45mmHg） PH（7.35-7.45） 可用于判断呼吸衰竭的类型:型呼衰PaO260mmHg， PaCO2降低或正常。型呼衰PaO260mmHg， 同时伴有PaCO250mmHg。 3.胸部X线及CT：可了解是否存在感染、气胸等。 4.心电图：可判断心肌梗死、心律失常和肺栓塞,5.血常规：了解是否存在感染和贫血。 6.特殊检查 肺动脉造影：用于确诊或排除肺血栓栓塞 肺功能检查：第一秒用力呼气容积1L提示严重COPD 支气管激发试验或运动试验阳性、支气管舒张试验阳性、峰值呼气流速昼夜波动20%，这三者有其一可考虑支气管哮喘急性发作。,支气管激发试验系用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，判定支气管狭窄的程度，从而用于测定气道高反应性(AHR)。根据激发剂的不同，常用的可分为药物试验、运动试验、蒸馏水或高渗盐水激发试验、特异性支气管激发试验等。,支气管运动试验 大多数哮喘患者，在剧烈运动后，会诱发哮喘或使哮喘加重。一般认为运动时过度通气引起气道内衬液层温度下降和水分丢失是其主要诱因。Chatham 等认为脱水使局部渗透压增高，使上皮细胞紧密连接处疏松分离，肥大细胞和嗜酸粒细胞释放炎性介质导致支气管粘膜充血水肿，分泌物增加以及平滑肌痉挛。,支气管舒张试验,用以测定气道可逆性，有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得到改善，肺功能指标好转。常用吸入型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。,峰值呼气峰流速（PEF）的测量,在诊断哮喘及监测病情中有重要的作用。用个人的峰速仪测量PEF可与既往自己最佳值比较。吸入支气管舒张剂后PEF增加60L/min（或比吸支气管舒张剂之前改善20），或PEF日夜变异率20（每天测量2次，变异率大于10），可考虑诊断哮喘。,峰速仪-测峰值呼气流速,肺功能检查,肺功能检查包括通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能等，对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的病情严重程度及预后，评定药物或其它治疗方法的,疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等方面有重要的指导意义。,（四）病情严重程度评估与判断,1.讲话方式 一口气不间断说话的长度是反映呼吸困难严重程度的一个指标，仅能说一个词汇常为重度呼吸困难。 2.体位 体位可以提示呼吸困难程度，无法平卧时可能为严重呼吸困难。 3.气胸威胁生命的征象 出现张力性气胸、气管移位、低血压、急剧的呼吸困难,（四）病情严重程度评估与判断,4.急性肺血栓肺栓塞病情危险程度 低危险肺血栓栓塞症：血压正常，无心功能不全 次大块肺血栓栓塞症：血压正常，出现右心功能不全 大块肺血栓栓塞症：右心功能不全，伴低血压或者心源性休克,（四）病情严重程度评估与判断,5.哮喘急性发作时病情严重分级 哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,（四）病情严重程度评估与判断,6.ARDS的诊断标准 具有发病的高危因素：如严重感染、创伤 急性起病，呼吸窘迫 顽固性低氧血症，常规方法给氧不能缓解，急性肺损伤（ALI）时氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg, ARDS时（PaO2/FiO2）200mmHg 正常值为400-500mmHg, FiO2指吸入氧浓度 胸部X线双肺浸润影 肺毛细血管楔压18mmHg正常值6-12mmHg。,肺毛细血管楔压,也称肺动脉楔压，测量方法通常是应用Swan-Ganz气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即是肺动脉楔压(PAWP)。 肺动脉楔压能反映左房充盈压，可用作判断左心功能。正常值6-12mmHg,Swan-Ganz气囊漂浮导管,7、心源性肺水肿与ARDS的鉴别,救治与护理,（一）救治原则 保持呼吸道通畅，纠正缺氧和（或）二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失调，为基础疾病及诱发因素的治疗争取时间，最终改善呼吸困难取决于病因治疗。,（二）护理措施,1.即刻护理措施 保持呼吸道通畅 氧疗：CO2潴留需低流量吸氧。（因为高流量吸氧会加重体内的二氧化碳潴留。）ARDS患者高浓度（50%）吸氧。,为什么CO2潴留患者不能吸入高浓度O2？,1、二氧化碳潴留的病人由于长期二氧化碳高，呼吸的驱动二氧化碳已不起作用，单纯是由血液中的含氧量调节，如果吸氧量大后，呼吸中枢就会受到抑制，呼吸减缓，通气量进一步降低，就会加重二氧化碳潴留。 2、缺氧的病人，由于各个器官处于缺氧状态，产生的二氧化碳相对较少，如果吸氧流量太大，各个器官缺氧状态得到改善，当然二氧化碳就会产生得较多。,（二）护理措施,1.即刻护理措施 建立静脉通路，保证及时给药 心电监护：心率、心律等 采血标本：查动脉血气分析、D二聚体（主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。） 取舒适体位,半坐卧位与端坐卧位的区别,半坐卧位 1要求摇床：摇起时，先摇床头支架呈3050角，再摇膝下支架，以防病人身体下滑；放平时，先放平膝下支架，再放床头支架。 2适用范围 （1）心肺疾患引起呼吸困难的病人。（2）胸、腹、盆腔手术后或有炎症的病人。（3）腹部手术后病人。（4）某些面部及颈部手术后病人。（5）疾病恢复期体质虚弱的病人。 端坐卧位 1要求病人坐位，身体稍前倾，跨床小桌放于床上，桌上放软枕，病人可伏于桌上休息。摇起床头支架呈7080角，膝下支架呈1520角，病人背部也可向后靠。 2适用范围急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘急性发作时的病人，因极度呼吸困难而被迫端坐,半坐卧位,备好急救物品：气管切开包等 做好隔离措施：怀疑传染性呼吸系统疾病者，做好自我防护，防止交叉感染，戴口罩、手套、穿隔离衣。,一次性气管切开包,（二）护理措施,2.用药护理 （1）控制感染：应用广谱抗生素 （2）解痉、平喘：2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林），舒张支气管平滑肌，控制哮喘急性发作首选药茶碱类 （氨茶碱），舒张支气管平滑肌，兴奋呼吸中枢和呼吸肌，静滴时浓度不宜过高，速度不宜过快，以免引起心动过速，心律失常、甚至突然死亡。 糖皮质激素，控制哮喘发作最有效的药物。甲基泼尼松龙起效时间为2-4h 肾上腺素，支气管哮喘急性发作时能迅速解除支气管痉挛。,（二）护理措施,2.用药护理 （3）维持呼吸：呼吸兴奋剂（尼可刹米、洛贝林），用于伴有CO2潴留并有呼吸中枢抑制的患者。 （4）维持血压：遵医嘱应用多巴胺等血管活性药物治疗心力衰竭、休克等，维持体循环和肺循环稳定。,不同剂量多巴胺的作用,1、低剂量（2ug/kg/min） 低剂量的多巴胺可相对选择性地扩张内脏和肾动脉血管床，可用于对利尿剂无反应的患者以增加肾血流量，维持肾小球滤过率。也可直接作用于肾小管以促进利尿作用。 2、中等剂量（2-10 ug/kg/min） 中等剂量的多巴胺可增强心脏肾上腺素能受体的活性，加强心肌收缩力。 3、较大剂量（10-15ug/kg/min） 较大剂量的多巴胺可引起小动脉收缩，但冠状动脉、脑、肾扩张，血流量增加。 4、大剂量（20 ug/kg/min） 大剂量的多巴胺可引起广泛的血管收缩。,（二）护理措施,2.用药护理 （5）止痛：应用止痛药物 （6）纠正酸中毒：严重缺氧可引起代酸，应用碳酸氢钠,（二）护理措施,3.病情观察 （1）监测生命体征和呼吸功能： 监测心率、心律、血压变化观察呼吸频率、深度和节律的改变，监测血氧饱和度 （2）观察氧疗效果：吸氧后呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效。如果意识障碍加深或呼吸过于表浅、缓慢，可能是CO2潴留。注意及时复查动脉血气分析。,（二）护理措施,4.肺栓塞的护理 除上述护理以外，还应给予如下护理： （1）镇静：绝对卧床休息、保持安静，以防其他栓子脱落。 （2）胸痛护理：注意观察胸痛部位、诱发因素、严重程度，必要时遵医嘱应用止痛药物。,（二）护理措施,4.肺栓塞的护理 （3）溶栓治疗的护理 保证静脉通路通畅 用药护理：溶栓和抗凝主要不良反应为出血。密切观察患者有无出血倾向（牙龈、皮肤黏膜、穿刺部位）、脑出血症状（头痛、头晕、恶心、呕吐）。穿刺使用小针头，结束后充分压迫 溶栓后护理：遵医嘱复查血凝、动脉血气、描记心电图，判断溶栓效果 （4）其他处理：必要时做好外科手术和介入手术的准备,（二）护理措施,5.支气管哮喘急性发作的护理 （1）缓解气道阻塞：应用药物解除气管痉挛，黏液痰栓可行纤维支气管镜取出术 （2）给予氧气吸入 并发呼吸衰竭可给予无创通气或有创机械通气 （3）维持水、电解质与酸碱平衡 遵医嘱给予补液,纤维支气管镜,支气管肺泡灌洗术,通过纤维支气管镜对支气管以下肺段或亚肺段水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收，对其进行一系列检测和分析，从而获得下呼吸道病变的性质特点和活动程度，有助于确立诊断。,（二）护理措施,6.急性呼吸窘迫综合征的护理 （1）氧疗护理：轻症可用面罩吸氧（高浓度50%）；多数需要机械通气，最重要的是应用PEEP和小潮气量治疗。（机械通气见第十九章） （2）控制液体量：维持负平衡（-500ml），减轻肺水肿,密闭式吸痰法，可避免中段PEEP,（二）护理措施,6.急性呼吸窘迫综合征的护理 （3）积极配合治疗原发疾病 控制感染、 固定骨折、抗休克等 （4）营养支持：机体处于高代谢状态，遵医嘱补充足够营养 （5）防治感染等并发症。,（二）护理措施,7.慢性阻塞性肺疾病急性发作护理 在控制性氧疗、抗感染、祛痰、止咳、松弛支气管平滑肌等治疗措施的基础上，协助患者咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。,（二）护理措施,8.自发性气胸的护理 （1）迅速排气减压 气胸穿刺点在锁骨中线第二肋间，抽气不超过1000ml/次（胸膜腔本身是一个负压的环境，所以不能过度的抽气和频繁的抽气导致这种环境破坏，进而会影响呼吸的动力）。,（二）护理措施,8.自发性气胸的护理 （2）胸腔闭式引流 注意事项 搬动患者时应夹闭引流管，并妥善固定 更换引流装置时，需夹闭引流管 注意观察引流是否通畅，以及穿刺口有无渗血 鼓励患者咳嗽，深呼吸，促进胸腔内气体的排出,（二）护理措施,8.自发性气胸的护理 （3）手术准备：若胸腔引流管内持续不断逸出大量气体，呼吸困难症状未得到改善，应进行开胸探查修补肺和支气管裂口。 （4）并发症的护理复张后肺水肿：停止抽气、半卧位、吸氧、使用利尿剂等皮下气肿：一般不需要处理，必要时可切开引流纵隔气肿：必要时锁骨上窝穿刺或切开减压,（二）护理措施,9.心理护理 关注患者病情变化，给予恰当心理护理 10.做好转运工作 急诊处理后需要手术或住院的患者，应做好转运的准备。根据病情，备好氧气、监护仪、简易呼吸器、除颤仪等设备。,二、窒息,概念 窒息是指气流进入肺脏受阻或吸入气缺氧导致的呼吸停止或衰竭。,病因与发病机制,机体的通气受限或吸入气体缺氧导致肺部气体交换障碍，引起全身组织、器官缺氧进而导致体内酸碱失衡、各脏器功能不全、衰竭而死亡。 原因有：气道阻塞：如淹溺、气道异物 低氧呼吸：CO中毒 接触氰化物、闭气过久,你听说过窒息游戏吗？,也被称为“眩晕游戏“、“昏死游戏“等。游戏者自己用手或套索让自己窒息，或者在同游戏者的帮助下让自己处于窒息状态。窒息游戏就是几个年轻人聚在一起，他们喜欢让其中一人自己动手，或在他人帮助下利用手、塑料袋、套索等工具阻碍呼吸，让此人达到几近窒息的状态，出现呼吸困难等症状。然后在快要达到极限时，再松掉手或工具，让大量氧气涌入，便可以让大脑已经缺氧的游戏者产生刹那间的兴奋快感。,美国疾病预防与控制中心2006年首次在全国范围内对这种游戏进行了调查。结果发现，美国有大约20的青少年玩过这种游戏。在1995年到2007年之间，至少有82名青少年因为玩“窒息游戏”而丧生，他们的年龄都在6岁到19岁之间。 根据美国疾病预防与控制中心的调查，1995年2004年，每年只有不到3人死于“窒息游戏”。但在2005年之后，“窒息游戏”开始在青少年当中流行，2005年有22人死亡，2006年有35人死亡，2007年有9人死亡。,病情评估与判断,1.气道阻塞的原因判断 通过病史、血气分析、胸部X线、纤维支气管镜等方法判断原因 2.临床表现 表现为吸气性呼吸困难，出现“四凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和剑突下软组织），气道阻塞可分为两类 （1）气道不完全阻塞：患者张口瞪目，有咳嗽、喘气或咳嗽微弱无力，呼吸困难，烦躁不安。皮肤、黏膜、甲床、面色青紫、发绀 （2）气道完全阻塞：面色灰暗青紫，不能说话及呼吸，很快失去知觉，陷入呼吸停止状态,病情评估与判断,3.气道阻塞引起窒息的严重程度分级 度 安静时无呼吸困难，当活动或哭闹时出现轻度的呼吸困难，可有轻度的吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷 度 安静时有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷，活动或哭闹时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状，脉搏尚正常,病情评估与判断,3.气道阻塞引起窒息的严重程度分级 度 呼吸困难明显，喉喘鸣声较响亮，吸气性胸廓周围组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏细速 度 呼吸极度困难。患者坐立不安，手足乱动、出冷汗、面色苍白或者发绀、心律不齐、脉搏细速、昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，可导致呼吸心跳骤停,救治与护理,（一）救治原则 保持气道通畅是关键，其次是采取病因