课件：全血细胞减少鉴诊.ppt

1,全血细胞减少症 的鉴别诊断,2,外周血： WBC4.0109/L Hb100g/L Plt100109/L 非一独立疾病而是一组高度异质性疾病，但有共同表现,全血细胞减少症,3,第一部分,全血细胞减少症 的病因分类,4,分 类,按照病理生理的不同分为 骨髓生成障碍 外周消耗过多,5,骨髓生成障碍性疾病,非克隆性增殖性疾病 AA先天性、获得性（原发性、继发性） 急性造血功能停滞 营养性巨幼红细胞性贫血（MA） 噬血细胞综合征（HPS）（其中部分为克隆增殖性疾病） 甲状腺功能亢进症(内分泌系统系列疾病）,6,骨髓生成障碍性疾病,非克隆性增殖性疾病 重症缺铁 铜缺乏症 高锌负荷 神经性厌食,7,骨髓生成障碍性疾病,克隆性增殖性疾病： 良性克隆增殖性：PNH 恶性克隆增殖性： AL MDS 淋巴瘤骨髓浸润 毛细胞白血病（HCL） 多发性骨髓瘤（MM） 原发性巨球蛋白血症（WM） 骨髓纤维化（MF）,8,骨髓生成障碍性疾病,克隆性增殖性疾病： 恶性肿瘤骨髓转移 骨髓坏死（BMN）（其中大部分为血液恶性肿瘤； 恶性肿瘤骨髓转移引起，部分为非克隆增殖，如严重感染、血红蛋白S病等）,9,消耗过多性疾病,脾功能亢进症， 系统性红斑狼疮（SLE）及其他自身免疫反应包括自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、溃疡性结肠炎、ANCA相关性血管炎等 获得性免疫缺陷综合症 严重感染 药物（化学制剂、生物制剂） 非典型血栓性微血管疾病（TMA）,10,全血细胞减少在不同血液病中的分布,再生障碍性贫血(AA) 40.3 急性白血病(AL) 13.6 骨髓增生异常综合症(MDS) 13.1 骨髓纤维化（MF） 12.0 巨幼细胞性贫血(MA) 7.6 脾功能亢进 7.2 缺铁性贫血(IDA) 5.1 恶性组织细胞病(MH) 5.0 特发性血小板减少性紫癜(ITP) 4.3 ？ 阵发性血红蛋白尿(PNH) 2.5,疾病 百分比%,11,第二部分 几种常见全血细胞 减少症鉴别诊断,12,可出现贫血、出血 大多可追问出营养不良的病史或年龄偏大进食受限等因素 血象呈大细胞正色素性贫血，有的出现全血细胞减少，血涂片可见卵圆形红细胞、有核红细胞，中性分叶核细胞分叶增多 骨髓象有红、粒、巨核细胞巨幼变，类似病态造血，有的巨核细胞减少或缺如 可因无效造血出现轻度黄疸 对治疗反应迅速，大多1-2周内网织可达一高峰，血红蛋白有所回升，骨髓红系巨幼变也很快改善,1、营养性巨幼细胞性贫血（MA）,13,2、再生障碍性贫血（AA）,可以出现贫血、出血、发热 血象：呈正细胞、正色素性贫血，全血细胞减少，血涂片淋巴细胞增多，Ret绝对值减少 骨髓象：增生减低、重度减低或增生活跃，巨核细胞减少，非造血细胞增多，淋巴细胞增多，偶可见到红系病态造血，可以见到网状纤维团 骨髓活检：造血细胞减少（至少小于50%）脂肪组织增多，巨核细胞减少或缺如 排除诊断,14,3、 低增生性MDS,具有低细胞容积和病态造血的共同特征，易与AA混淆 低增生性MDS发生率，国外报道占MDS总数的8.2%-29%,最高可达32%。国内（1999年）报道占11.4% Raze等认为低增生性MDS为MDS一种特殊类型，很少转为AL，其预后优于增生性MDS，也有认为与增生性MDS相似,15,3、低增生性MDS,外周血呈二系以上血细胞减少,分类中有原始细胞或有核红细胞 骨髓涂片2个部位以上穿刺显示增生低下 骨髓切片示造血细胞减少,细胞容积60岁以下0.30，60岁以上0.20 骨髓象至少二系血细胞有病态造血,原始细胞数依MDS亚型而异 克隆性证据,16,4、PNH、PNHAA综合症,PNH是由于PIGA基因突变 缺乏通过糖肌醇磷脂（GPI）连接在细胞表面膜蛋白,17,4、PNH、PNHAA综合症,PNH在发病机制中 存在骨髓功能衰竭的因素（不同程度的骨髓功能衰竭是PNH发病的重要条件） 约有2030的PNH患者在PNH诊断前的明显的AA病史 未使用ATG、CSA等免疫抑制剂冶疗的AA患者约有5转变为PNH 使用免疫抑制剂后转变为PNH患者可达30,18,5、急性造血功能停滞,因感染、药物、化学制品、恶性肿瘤、免疫性疾病等引起的一过性造血功能障碍，病史有鉴别价值（TAC） 临床表现起病急剧、贫血、出血、发热 血常规可呈全血细胞减少Ret减少淋巴细胞增多 骨髓有核细胞增生减低，可见巨大原红细胞 随着原发病的控制，血象、骨髓象恢复正常 12月可恢复，预后良好,19,6、骨髓纤维化,造血干细胞异常-慢性骨髓增殖性疾病 骨髓病理：纤维组织增生 分三期：造血细胞增生期（细胞60%）-巨核细胞增生为甚，外周细胞数增多 混合期(纤维40%-60%)-细胞数可减少 纤维化期（纤维60%）-细胞数减少 髓外造血-脾脏肿大并髓样化生、外周血幼红幼粒、成熟红细胞泪滴状 高代谢症状-细胞增生期 骨髓衰竭表现-晚期,20,7、毛细胞白血病,恶性慢性淋巴细胞增殖性疾病 中老年 50岁 临床：乏力（贫血症状）、脾大症状 近半数全血细胞减少； 遗传学提示: 1q 24 、 2q11、 5q13异常 骨髓常干抽，或伴 MF 骨髓外周血均可见毛细胞浸润,21,8、噬血细胞综合症（HPS）,噬血细胞综合症（HPS） 可继发于感染（病毒，细菌，真菌），恶性肿瘤，风湿疾病等，也可见于原发或家族性 临床表现发热，面色苍黄，消瘦，消化道出血，黄疸，肝脾淋巴结肿大，神经系统症状 实验室检查：全血细胞减少 骨髓增生活跃，减低，噬血细胞（吞噬红细胞，白细胞，血小板）2% 肝功能异常，转氨酶增高，如不及时治疗，死亡率高达80%。,22,9、不典型血栓性微血管病（TMA）,包括TTP、HUS 可发生于感染,恶性肿瘤,妊娠，风湿免疫系统疾病等 均有血小板减少和MIHA, 患者可不出现肾功能衰竭和神经系统症状 表现为进行性贫血,出血加重,黄疸,呼吸困难 实验室检查:Hb,Plt减少,有时全血细胞减少,Ret增高,外周血可见幼红细胞,破碎红细胞,钢盔状细胞,如合并DIC,全血细胞减少更明显 及时确诊,早期血浆置换,降低死亡率,23,10、骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）,可发生于肺癌，乳腺癌，肝癌，前列腺癌，胃肠肿瘤，淋巴瘤，神经母细胞瘤等骨髓浸润 实验室检查：呈中度、重度贫血或全血细胞减少，血片可见幼红细胞 骨髓穿刺或活检可见成团或成簇转移瘤细胞，如合并骨髓纤维化更加重贫血或全血细胞减少,24,11、骨髓坏死(BMN),多见于血液恶性疾病和骨髓转移瘤，也可见于感染，DIC、Hb-S 主要表现全身骨骼疼痛，发热，乏力及贫血 全血细胞减少，X线检查无特殊。BMN常被误诊 骨髓穿刺典型者有黄棕色粘液性液体或淡黄色液体或黄色干酪样物质，甚至干穿。骨髓涂片有无定型的嗜酸性物质，很少有完整的有核细胞，有散在的淋巴细胞。骨髓活检结构消失，其它与涂片相似 积极寻找原发病，尽快早期确诊和治疗,25,12、风湿免疫系统疾病（SLE）,可表现为一系统或多系统损伤，皮肤关节、浆膜腔积液、肾损害、精神神经症状、发热等 外周血可全血细胞减少，涂片可见锯齿样破碎红细胞 风湿性疾病标志物阳性，如ANA、抗ds-DNA、抗Sm抗体等，免疫球蛋白可呈多克隆增多 骨髓可出现反应性浆细胞增多,26,13、大颗粒淋巴细胞白血病,单系、两系、三系减少 T/NK淋巴细胞增多量、质 大颗粒淋巴细胞克隆性增生的证据 流氏、TCR/IgH、VB、穿孔素 增加认知度,全血细胞减少,骨髓增生减低,骨髓增生活跃,AA、MF、肿瘤,活检,血液肿瘤,溶血检查,Ham试验CD55、CD59,病态造血或巨幼样变,MDS,AIHA,染色体,感染性疾病,肿瘤筛选,Coombs试验,AA-PNH、AA,观察周,自身抗体,肿瘤筛选,骨髓干细胞疾病,病毒、药物,CTD,肿瘤性疾病,AA、MDS,自身抗体,CTD,叶酸B12,MA,肿瘤性疾病,病原学检查,29,谢 谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑