多发性骨髓瘤护理查房医学

肿瘤科个案护理查房,多发性骨髓瘤,1505床，周晓明，男，70岁，因“确诊多发性骨髓瘤2年余伴乏力，加重1周”于2016-01-23由门诊拟“多发性骨髓瘤”收住入院，轮椅入室，入院T36.6，P90次/分，R18次/分，BP120/72mmHg。刻下：神志清，精神稍萎，乏力，偶有牙龈出血，时有头昏头晕，胃纳欠佳，二便调，夜寐安，舌质淡，苔薄白，脉细，证属：脾虚血亏。病人既往有“2型糖尿病”史12年，“前列腺增生”史2年，有“胸腺肽”过敏史。入院后予入院宣教，完善各项常规检查。二级护理，糖尿病饮食。,遵医嘱予白介素-11升血小板，促红素造血，卡络磺钠片止血，二甲双胍、格列齐特缓释片控制血糖，中药口服以益气健脾、养血补血。嘱病人卧床休息，留陪一人，告知“跌倒十知”及相关注意事项，放置警示标识及跌倒/坠床床边监控单。原住院期间12月30日查急诊血常规示：白细胞 2.74*109/L，中性 1.49*109/L， 红细胞1.9*1012/L，血红蛋白57g/L，血小板6*109/L。遵医嘱予输注A+血小板一个治疗单位，A+红细胞3.0u。01-25病人诉右侧肢体乏力，查头颅CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。指导卧床休息，床上解二便。,1、01-23 11:00 护理诊断：生命体征改变的可能（脑梗、出血、感染等）：与血小板功能改变有关 护理措施： （1）严密观察病人的神志、瞳孔、皮肤粘膜有无出血点及大小便的颜色等，遵医嘱监测病人心率、血压、氧饱和情况。 （2）严密观察病人有无腹痛腹胀、出冷汗、头痛头晕、视力模糊、失语等内脏或颅内出血的症状及体征。 （3）定期监测血常规情况，了解红细胞、白细胞、血小板计数的情况。 护理评价：01-25病人诉右侧肢体乏力，查头颅CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。,2、 01-23 11:00 护理诊断：出血：与血小板减少、M蛋白包裹血小板表面，血管壁改变有关 护理措施： （1）观察病人皮肤、粘膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状及体征。 （2）监测病人的血红蛋白、血小板计数、出凝血时间、凝血因子、心率、血压、意识状态等。 （3）保持床单位整洁平整，勤剪指甲。刷牙用软毛刷，勿挖鼻剔牙，避免碰撞。保持口腔清洁，牙龈少量出血可压迫止血，必要时用0.1mg/ml去甲肾上腺素漱口；鼻出血可用棉球或明胶海绵填塞。,（4）嘱病人进食易消化的流质，避免进食过硬、粗糙的食物。 （5）适量饮水，保持大便通畅，大便不可努责，必要时使用开塞露或灌肠等措施。 （6）保持环境温湿度适宜，防止干燥。 （7）尽量避免侵入性的操作，如需抽血或注射，一定要注意延长局部按压的时间。 （8）用药护理：可遵医嘱予促红素造血，白介素-11升血小板，或予输注红细胞、血小板，并观察用药后反应。 护理评价：01-27 14:00病人未发生出血。,3、 01-23 11:00 护理诊断：乏力：与久病体虚，气血生化乏源有关 护理措施： （1）病情监测，观察病人的贫血症状、体征，活动耐受力，监测血常规。 （2） 经常巡视病房，提供病人所需。 （3）可遵医嘱用药并观察用药后反应。指导病人进食赤小豆、猪肝、红枣、菠菜等食物。 （4）嘱卧床休息，提供安静的休息环境，鼓励病人做深呼吸并协助其做肢体功能锻炼。 护理评价：01-27 14:00病人仍感乏力。,4、 01-23 11:00 护理诊断：生活自理能力下降：与久病体虚有关。 护理措施： （1）评估病人自理活动能力，嘱家属陪护。 （2）护士协助病人做好翻身、洗漱、饮食、大小便等日常生活护理。 （3）将病人经常使用的物品和呼叫器放于床旁易取处，便于病人使用。 （4）经常巡视病房，为病人提供一些帮助。 护理评价：01-27 14:00病人Barthel指数40分，生活所需得到满足。,5、 01-23 11:00 护理诊断：焦虑：与病人担心疾病预后及疾病本身引起健康状况的改变有关 护理措施： （1）评估病人不同时期的心理反应。 （2）主动接近病人，进行有技巧的谈话，保护病人的自尊心。 使病人认识到情绪低落、焦虑、抑郁会引起内环境失衡，从而食欲低下、失眠、免疫功能低下，不利于疾病的恢复。 （3）了解病人的家庭情况，鼓励病人和家庭成员正确对待疾病，建立病人的社会支持网。 护理评价：01-27 14:00病人和家属能正确对待疾病，积极配合治疗。,6、 01-23 11:00 护理诊断：营养失调：与摄入营养低于机体需要量有关 护理措施： （1）遵医嘱予糖尿病饮食，饮食多样化，色香味俱全，积极调动病人的食欲。 （2）给病人富于营养和高热量、高蛋白、富含维生素，含铁丰富易消化的食物，饮食尽量要清淡。肾功能不全的病人，应给予低钠低蛋白或麦淀粉饮食，以减轻肾脏负担。 （3）选用能抑制骨髓过度增生的食品，如海带、紫菜、杏仁。禁烟酒，忌食肥甘厚味以及生冷、辛辣之品。 （4）应少食多餐，适当活动，以促进食物的消化及吸收。 护理评价：01-27 14:00病人能按指导进食。,7、 01-23 11:00 护理诊断：感染的可能：与细胞浸润，M球蛋白增设，骨髓抑制有关 护理措施： （1）白细胞1.0*109/L时，应做好保护性隔离的各项措施。 （2）观察病人有无感染症状，注意血常规、尿常规等的情况。 （3）指导病人养成良好的卫生习惯。 （4）保持环境整洁，减少探视。 （5）遵医嘱使用抗生素进行治疗。 护理评价：01-27 14:00 各项措施落实到位，病人了解预防感染的重要性并予以配合。,8、 01-23 11:00 护理诊断：跌倒的可能:与久病体虚乏力有关。 护理措施： （1）认真评估病人跌倒评分，嘱病人卧床休息，家属24小时陪护。同时落实各项防跌倒的措施，班班予以宣教。 （2）护士加强巡视，随时对威胁病人不安全因素保持警觉，并及时给予妥善处理。 （3）清晨及傍晚、夜间是病人跌倒、坠床最危险时段，护士应有的放矢重点巡视，杜绝跌倒、坠床发生，同时告知家属加强看护，协助护士共同完成病人的生活自理需要。 （4）保证安全的环境。病区地面清洁干燥整齐；通道通畅；光线充足；为病人使用床栏。 护理评价：01-27 14:00 病人现跌倒评分9分，步态欠稳，未发生跌倒。,9、 01-23 11:00 护理诊断：病理性骨折的可能：与浆细胞浸润骨骼，使骨质溶解破坏有关。 护理措施： （1）应给病人睡硬板床，以防止病理性骨折发生。 （2）保持病人舒适体位，避免受伤，特别是坠床。 （3）有骨质破坏时，应绝对卧床休息，防止再次骨折。 （4）病室物品摆置整齐，穿防滑鞋，嘱家属24小时陪护，防止病人发生跌倒。 护理评价：01-27 14:00 病人住院期间未发生骨折。,10、 01-25 15:00 护理诊断：沟通障碍：与脑梗塞有关 护理措施： （1）帮助病人建立腕带带上，必须双人核对。 （2）和病人建立非语言的沟通信息，利用手势、点头、纸和笔等。 （3）鼓励病人说话，指导病人进行语言功能锻炼。 （4）与病人交流要有耐心，使用简洁语句，放慢语速。 （5）让熟悉病人情况的家属陪伴。 护理评价：01-27 14:00与病人沟通顺利。,护 理 查 体,病人神志清，精神可，卧床休息，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。测T：36.9 P：89次/分 R:18次/分BP:131/65mmHg。贫血貌，口唇、睑结膜淡白，牙龈增生，周身皮肤无散在瘀斑瘀点，两肺呼吸音稍粗。腹平软，无压痛、反跳痛，无包块，肝脾肋下未及。舌淡红，苔薄白，脉细。,护 理 质 量 检 查,1、床单元清洁，物品摆放整齐，病人卧床休息情绪稳定。 2、病人皮肤清洁干燥，无异味。 3、病人的护理措施落实到位，护理病历记录及时准确。 4、健康宣教实施到位。 5、病人对自己饮食已掌握。,疾 病 相 关 知 识,视频：多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤主要临床症状？,1.骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。 2.贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。,3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变 肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。 4.神经系统症状 神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。 5.多发性骨髓瘤多见细菌感染 亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状疱疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的病人。,6.肾功能损害 50%70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。 7.高黏滞综合征 可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。 8.淀粉样变 常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。,骨髓抑制的分度？,骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降,表现为白细胞减少，尤其是粒细胞减少，继而表现为血小板减少，严重者出现全血细胞减少。放疗与化疗均可引起骨髓抑制。,安全输血管理质量标准？,输血准备 1血标本条码信息与交叉配血单信息双人核对，信息准确一致。严禁同时采取两名病人的血标本。 2血标本、输血申请单送出护士、送标者、血库三方交接有时间、签字。 3血制品出库，取血员与血库人员双方核对并在发血报告单上签字并注明取血时间。 4输血前由两名医护人员仔细核对血型鉴定单与发血报告单上病人姓名、住院号、血型是否相符；三查八对发血报告单和血袋标签是否完全相符，检查血袋有无破损及渗漏、血袋内的血有无溶血、浑浊及凝块等。,输血 1双人床边核对病人身份，同时双人再次核对血制品信息(三查八对)，准确无误方可输入。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。 2血制品出库15分钟内送至病区，全血、血浆或悬浮红细胞离开冰箱30分钟以内开始输注，血小板制品立即输注。血液内不得加入其它药物。 3输血速度应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，血浆、全血、红细胞400毫升4小时以内输注结束；冷沉淀1单位10min以内输注结束。血小板制品1个治疗量(10个单位)20分钟以内(尽快速度输注)输注结束。 4血袋保存24小时，病人无不良反应按医疗废物处理。,输血观察与记录 1输血过程中严密观察病情变化并及时记录。 观察频次：输血前、开始时、输血后15分钟、输血结束后各一次。 2输血护理记录：记录开始输血时间、滴速(开始15-20滴/分、以后40-60滴/分、特殊情况遵医嘱)，巡视观察的结果，病人反应及处理，输血结束时间。 3出现输血反应，立即停止输血，更换输血器，换生理盐水，报告医生并遵医嘱给药，做好记录。填写输血反应报告卡，保留余血及输血器，上报护理部。 4科内组织输血不良反应讨论，资料齐全。,多发性骨髓瘤治疗期间的饮食,1、骨髓瘤是血液系统肿瘤，多见于老年人，经过多次化疗，对人体消耗极大，机体免疫力明显下降，多为脏腑虚损，所以饮食上要加强营养，增强机体抗病能力，以减缓症状，保证治疗的有序进行。营养素的供应：精选高热量的、高蛋白食物，如瘦肉、禽蛋、鱼类、动物内脏和豆类及其制品；高维生素食物，如新鲜蔬菜、水果等。要充分补充水分和维持其电解质的平衡，如钠、钾、氯、钙的无机盐供应；含水多、清淡甘凉的汁、乳、粥、羹、汤类食物，如番茄汁、牛奶等。,2、化疗时的饮食应以高蛋白、多种维生素为主，如牛奶、鸡蛋、蘑菇、大枣、莲藕、菠菜、苹果、等。因化疗时可致恶心、呕吐、腹泻，饮食少的病人，可用苡米、山药等食物，其具有和胃止呕，健脾止泻的作用。 3、放疗时的饮食以滋润适口，营养丰富的食物，如山药粉、杏仁、莲藕、黑芝麻、桑椹等。,4、发热、出血、贫血是血液病的常见重要症状，需多吃些补血、生血、活血的食物药膳，如龟胶、阿胶、乌龟汤、骨头汤、鱼鳞胶、山药粥；虚证出血贫血者宜用西洋参、大红枣、连皮花生等具有益气滋阴养血作用的食物。对于血热妄行当选凉血止血的食物中药，鲜藕、荠菜、马兰菊、茄子、木耳等取汁饮用。 5、骨髓瘤病人晚期病人多为气血大伤，阴阳俱虚，食疗以补为主，但不宜大补，而宜于开胃进食，益气健运为主。如肉汤、羹粥、牛奶、参汤等流质易消化食品，尚可加用香菇、甲鱼、海参、大枣等。,多发性骨髓瘤食疗方有哪些,抑制骨髓过度增生食疗方 桃花鱼片： 青鱼肉适量，桃仁酥10g。 鱼肉切丝，炒熟即可。 适用于各型多发性骨髓瘤。,抗血栓食疗方 山楂羹： 山楂50g，红花50g。 煮羹作点心食。,补血、抗消耗食疗方 黄芪银耳汤： 黄芪9g，银耳12g，加水300ml 文火煮1小时 每日服一次。 治疗多发性骨髓瘤缓解期， 气阴虚，口干，盗汗，失眠者。,牛膝当归汤 配料牛夕20克、当归20克、补骨脂20克、威灵仙20克、田七15克、猪骨500克，食油、盐、葱、姜、蒜适量。 制法把药材洗净用纱布包好与猪骨、佐料一起炖2小时。 用法食汤，每日1剂，分2 3次服用。 功效壮骨止痛。用于放化疗时引起的骨痛。骨髓肿瘤、骨转移可用之。,虾子扒海参 配方水发海参约1000g，虾子20g，鲜汤500g。料酒、白糖、酱油、淀粉、味精、胡椒、葱段各适量。 制法水发海参洗净，入热油锅内稍炸一下，捞出沥油待用。 将虾子、葱段入热油锅内煽炒片刻(注意不要大火，以免虾子出焦苦味)， 烹入料酒、鲜场，加上调料，烧沸后投入海参，炯烧10分钟，入味后。捞出海参，摆入盘内。 锅内汤汁勾英，淋上明油，浇在盘内海参上，撤上胡椒粉即成。此菜参质软糯，味道鲜美，营养丰富。 功效补肾生血，润燥暖胃。,鱼鳞汤 配方较大型鱼(如大鲤鱼等)鱼鳞适量(50g-100g)，生姜3片。葱、黄酒、食盐、味精少许。 制法鱼鳞清水洗净，加生姜，隔火钝2小时。使鱼鳞中钙、磷、铁等物质溶解在场中。 然后下锅放汤，加上葱、酒、盐、味精等，即成美味鱼鳞场。 功效健脾补血，开胃消食。 本膳主要适用于贫血者。,多发性骨髓瘤中药辩证治疗,中医对多发性骨髓的治疗分散见于多种病症的治疗中，近代医家对该病的认识逐渐加深，并已引起一定的重视，在临床实践的摸索中逐渐形成了其证候模式。,瘀热阻络证 主证：胸胁疼痛，腰痛尤甚，轻则俯仰不便，重则痛剧而活动受限，面色黧黑，或萎黄无泽，发热口干。舌质紫暗，舌苔黄腻或薄苔，脉象细数或弦。 治法：补益肝肾、活血通络。 方药：芍药二白汤。赤芍15g，白芍15g，桃仁9g，制狗脊15g，炒续断15g，补骨脂9g，白花蛇舌草30g，鸡血藤30g，白英15g，徐长卿15g，炒桑枝12g，川石斛9g，胆南星5g，炒谷芽12g。 热甚加蛇莓、连翘，痛甚加炙乳没、延胡索、地龙等。,分析：本方主要由补益肝肾理筋骨、活血通络而止痛以及清热解毒抗肿瘤三方面药物组成，其中狗脊，续断，补骨脂补益肝肾，强壮筋骨;赤芍、白芍、丹参、桃仁、鸡血藤、炒桑枝、徐长卿活血祛瘀，通络止痛;白花蛇舌草，白英清热解毒，并抗胂瘤;辅以胆南星清火化痰、专治痰入经络所引起的各种证候，并有抗肿瘤作用;石斛、谷芽则生津和胃。主要功效为补益肝肾、活血通络，意在标本兼顾而治疗多发性骨髓瘤本虚标实之证。,气阴两虚证 主证：面色少华，头晕乏力，心悸气短，自汗盗汗，口干而渴，或有潮热，骨痛酸软，腰酸肢肿，舌质淡红，苔少乏津，或舌胖苔薄，脉象细弦。 治法：益气养阴，补益肝肾。 方药：黄芪枸杞汤。黄芪30g，北沙参30g，狗脊12g，枸杞子12g，续断12g，生地15g，熟地15g，)川石斛15g，麦冬15g，补骨脂15g，白蒺藜15g。,分析：主方重用黄芪、北沙参而益气养阴，石斛、麦冬助北沙参养阴生津而止渴;生熟地、枸杞子补血滋阴而善肝益肾;狗脊、续断、补骨脂益肾而理筋骨;白蒺藜平肝疏肝而除晕。,热毒炽盛证 主证：高热不解，口干气促，鼻衄齿衄，骨骼疼痛，舌绛起刺，脉象细数。 治法：清营泄热、凉血解毒。 方药：凉血解毒汤(中医杂志1981，(5)：26)。鲜生地30g，鲜茅根(去芯)300g，凉膈散15g(包煎)，全瓜蒌12g，炒丹皮9g，赤芍9g，银花9g，连翘9g，大青叶9g，知母9g，人中黄5g。,分析：本方由凉膈散合犀角地黄汤加减而成，凉膈散清热解毒，泻火通便，通过下的手段而达清的目的，能泻上中二焦之邪火，清胸膈之炽热;犀角地黄汤中的犀角，虽药效颇佳，但价格昂贵而货源日少，故弃而不用，改用鲜茅根、大青叶与生地、丹皮、赤芍合用，清热解毒，凉血散瘀;辅以银花、连翘、知母、人中黄