多重耐药菌的药物治疗课件

多重耐药菌医院感染的 预防与控制措施,外一科、ICU 王永仓,2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病。 2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 。,自2010年8月11日柳叶刀-感染杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行：加拿大、法国、台湾、日本等， “超级细菌”疫情已经波及十余个国家。感染“超级细菌”的人数不断攀升、死亡病例不断增加。 10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游”的经历，并且发现的“超级细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超级细菌”感染病例明显不同。,什么是多重耐药菌？,多重耐药菌：（MDR），指对临床常用抗菌药物主要分类的三类或三类以上同时呈现耐药的细菌。一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类抗生素中的三种。,一般来说，多重耐药菌就是指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药： 抗假单胞菌的头孢菌素类 碳青酶烯类 B-内酰胺酶复合制剂 喹诺酮类 氨基糖苷类,什么是广泛耐药菌？,广泛耐药菌（XDR)：广泛耐药菌，指对常用抗菌药物几乎全部耐药的细菌，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。,什么是泛耐药菌？,泛耐药菌（ PDR)：又称“超级细菌”，指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药的细菌，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。,什么是细菌的多重耐药性？,多重耐药性(MDR) ：指细菌同时对多种常用抗菌药物发生的耐药性, 主要机制是外排膜泵基因突变, 其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。 最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA， 以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，仅对青霉烯类敏感; 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。MDR的出现决定了联合用药的必然； MDR菌株的高频率出现，意味着抗微生物药物时代即将结束。,细菌对抗菌药物的耐药机制1,细菌对抗菌药物的耐药机制有多种： 1、灭活酶的产生（如-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等）； 2、靶位改变（如青霉素结合蛋白(PBPs)改变等）； 3、胞膜通透性改变，使药物不易进入； 4、细菌泵出系统增多、增强，以排出已进入细菌内的药物； 5、胞膜主动转运减少、建立新代谢途径、增加拮抗药物等，两种以上的机制常可同时启动。,细菌对抗菌药物的耐药机制2,细菌特别是条件致病菌，因经常有机会与各种抗菌药物接触，故在细菌细胞内的质粒、染色体、转座子、整合子等上可有一种耐药基因或多种耐药基因的积聚，并藉结合、转导和转化而在不同种细菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得则较长期存留。转座子和整合子以及更小的DNA片段，由于分子量小和活动自如，故在耐药基因转移和MDR形成中起主导作用。,细菌对抗菌药物的耐药机制3,在正常情况下，由染色体介导产生的耐药菌，往往带有一定的缺陷，生长繁殖较慢；而由质粒介导产生的耐药菌，则与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。但是，无论由质粒或染色体介导产生的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大；只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力(selective pressure)而被大量杀灭后，耐药菌才得以迅速繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发生。因此耐药菌及MDR的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果。,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生、畜牧业过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。,Company Logo,细菌耐药率增加的原因,微生物耐药率不断增加的原因主要是：不合理使用和滥用抗菌药物。如美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50%，其中用于院内抗感染仅占20%，而社区却占了80%，滥用率为20%50%；在农牧业中治疗性应用仅占20%，而预防和促生长应用却占了80%，滥用率为40%80%，每年有4万死亡病例是由耐药菌所致。我国的滥用现象较美国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%60%患者使用了抗菌药。,常见多重耐药菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住院 高龄患者 高危手术 免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 呼吸机应用,Company Logo,Company Logo,呼吸道定植,肺部感染,血源性感染,尿路感染,伤口的定植和感染,皮肤的定植,感染部位,细菌耐药性的五大危害,治疗费用高 疗效不佳，病死率高 住院时间延长，病人满意度下降 毒性可能增加 医疗安全的质量降低,Company Logo,对于多重耐药菌患者的处理,1. 患者隔离：严格管理MDR感染患者(及带菌者)，辟专室、专区进行隔离； 2. 专人护理：由训练有素的专职医护人员对MDR感染者进行医疗护理； 3. 避免传播：检查每一病员前必须用消毒液洗净双手，并按需要更换口罩、白大衣或手套； 4. 环境消毒：每日严格进行病室的环境消毒； 5. 合理使用抗菌药物； 6. 特殊抗菌药物要严格审批：严格执行抗菌药物的管理制度，抗菌药物必须有合格医生的处方，万古霉素、广谱头孢菌素类,抗菌药物,抗菌药物：对病原菌具有抑制或杀灭作用，是防治细菌感染性疾病的一类药物。 抗菌谱：每种抗菌药物都有一定的抗菌范围。 窄谱抗菌药物、广谱抗菌药物 抗菌活性：指药物抑制或杀灭微生物的能力。 抑菌药（红、氯、四、磺等）、杀菌药（青、链、 头孢等）,抗菌药作用机制,抗叶酸代谢；磺胺类与TMP等 抑制细菌细胞壁合成；青、头孢、万古、杆菌肽 影响胞浆膜的通透性；多粘菌素、制霉菌素 抑制蛋白质合成；红、氯、林可，四环、力复，氨基甙类 抑制核酸代谢。喹诺酮类、利福平,如何科学合理使用抗生素？,1、尽量不用：规定6类手术不能用抗生素； 2、尽量少用：预防性使用抗生素，不能大于 24小时，延长应用不能超过72小时； 3、科学使用：术前30分静滴，按代谢速度分 次使用，维持血药浓度； 4、按微生物培养结果选择敏感药物：痰液、血液、体液、创面、植入物细菌培养； 5、按抗生素的抗