课件：脑梗塞合并丹毒病人的护理.ppt

脑梗塞合并丹毒病人的护理,神外三科 时间：2013年10月24日 主讲：黄婷 参加人员：本科室护理人员,主要内容,三、护理问题及措施,四、相关链接,一、病史汇报,五、查房总结,二、辅助检查,一、病史汇报,患者，纪宏梅，女，78岁。管床医生：张宇强。 诊断：1、急性脑血管病：脑梗塞；2、右侧胫腓骨骨折？ 3、丹毒性蜂窝织炎？ 2013-09-27 17：50“突发意识障碍并言语不清10小时余”入院，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反射存在，右足部破溃，四肢肌力、肌张力正常。 既往史： 1989年曾因膝关节骨折住院治疗（具体不详），高血压病病史数年，否认乙肝结核病史、药物过敏史、糖尿病史、外伤手术史；预防接种史不详。 入院生命体征：T：36.9，R：22次/分，P：101次/分，BP：149/81mmHg。,09-28患者右下肢肿胀明显，触痛明显，局部红肿，查血液分析示白细胞升高明显，骨科会诊后建议完善右侧胫腓骨X线片，及右小腿MRI检查，加强抗感染治疗，抬高患肢，硫酸镁外敷，严密观察病情变化。 09-29患者右下肢肿胀无明显好转，向大腿扩散，多处水泡，肿胀处有分泌物流出。皮肤科会诊后考虑丹毒性蜂窝织炎。 09-30查血液分析示轻度贫血，血红蛋白97mmol/l，经过三查八对无误后，静脉输入同型血浆200ml、同型红细胞1.5u。 10-01肿胀向大腿扩散，右足部破溃较前好转，右下肢渗液明显，急请皮肤科会诊后建议用稀碘、黄柏液、硫酸镁，交替湿敷，加强抗感染治疗。患者患者间断发热，最高达39，行对症处理后好转。 10-02患者右下肢肿胀症状明显，波及会阴部，外阴肿胀明显，建议行硫酸镁外敷。诉腹痛，行123溶液灌肠。,10-02中午患者出现喘息，呼吸困难，咳嗽、痰中带血，考虑心源性呼吸困难，哮喘发作，心内科会诊后考虑治疗上建议心律失常，类白血病反应，治疗上建议加强抗感染，平喘，进一步完善心肌酶谱。 10-03患者精神稍好转，腹胀情况好转，食欲差，间断低热，右下肢肿胀较前好转，仍有渗液。多处水泡，有破溃，外阴部肿胀，持续硫酸镁外敷。 10-07右下肢肿胀明显消退，皮肤破溃处均已结痂，外阴部肿胀消退，皮肤科会诊后继续外敷，局部涂夫西地酸乳膏。 10-15右小腿处5.5*6cm、3*6cm皮肤破溃已结痂，中央呈黑色，周围呈黄色，继续行抗感染、局部外敷治疗。 10-18右下肢皮肤脱落明显，破溃处较前缩小，患者要求出院。,二、辅助检查,09-28我院颅脑CT示：脑萎缩。右小腿X线示：右踝关节骨质疏松。 10-02心脏彩超：主动脉增宽 10-02下肢彩超：右下肢软组织明显水肿 未见明显血栓形成 10-02电解质：血钾3.0mmol/l 10-03腹部CT：1、腹腔少量积； 肠系膜密度增高 2、肝右叶小囊肿首先考虑 10-03胸部CT：1、右肺下叶炎症 2、双侧胸腔少量积液 10-08皮肤分泌物培养：粪肠球菌,Braden评分为16分，自理能力评分为15分，坠床评分为11分。1级护理，饮食为流食，大便正常，小便频繁。四肢肌力/肌张力正常。,护理诊断和措施,三、护理问题及护理措施,根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题： 一.体温过高 与细菌感染有关 二.皮肤完整性受损 与右下肢皮肤肿胀破溃有关 三.调节颅内压能力下降 四.营养失调：低于机体需要量 五.电解质紊乱 与使用脱水药物有关 六.便秘 与长期卧床有关 七.潜在并发症：脓毒症，血栓性静脉炎，出血，受伤的危险,结合以上护理问题，采取的护理措施：,1、体温过高的护理 卧床休息，以减少体力的消耗。体温过高时(39以上)应遵医嘱使用退烧药，行大动脉冷敷、温水擦浴等物理降温方法。鼓励病人多喝水，补充营养，严格遵医嘱使用抗感染药物。 2、皮肤护理 保持床单位干燥整洁，加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。进高蛋白高维生素富热量食物，每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。遵医嘱留置导尿，保持会阴部清洁，每日会阴擦洗一次。（右下肢详见丹毒链接） 3、调节颅内压能力下降:与水肿压迫脑组织有关 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 2）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 3）如出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 4）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,4、营养失调 低于机体需要量与摄入困难有关 1）给予糊状流食或半流食，小口进食。 2）保证每日的输液量。 3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 5.电解质紊乱 遵医嘱定期检测电解质，严格按量补充水盐电 解质，加强营养，密切观察出入量的变化。患者血3.00mmol/L，遵医嘱静脉补钾，鼻饲补达秀或含钾高的流质食物。 6.便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 鼓励患者多饮温开水，行顺时针腹部按摩。指导用开塞 露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。养成定时排便习惯。 7。受伤的危险 加床档，床头悬挂预防坠床、跌倒等标示，告知患者及家属目的，防止意外发生。,坠床风险评估表？ 跌倒风险评估表？,坠床风险评估报告表,陪护,参数,保护具,年龄,自理能力,意识,评分,评分在12-11分提示有轻度危险，评分在10-9分提示有中度危险，评分在8分一下提示重度危险，应采取防范措施、填报预报表上报并在护理文件上记录。,Stratify跌到危险评估表,项目,得 分,（1）最近一年内或住院中曾发生跌倒 （2）意识欠清，无定向感或躁动不安（其中人一项） （3）主诉视觉不佳，影响日常生活能力 （4）常需上厕所（如尿频、腹泻） （5）活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器材可下床 评分,否=0 是=1 否=0 是=1 否=0 是=1 否=0 是=1 否=0 是=1 否=0 是=1,注：评分2分为跌倒高位人群，24小时内上报科护士长及护理部干事，按跌倒预防管理流程进行管理。,脑梗塞的相关知识： 1.定义 指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。 2.脑梗塞的病症 脑梗塞的症状主要有偏瘫（半身不遂）、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛等、此病的致残率和病死率都很高。 3.引起脑梗塞的高危因素 1)吸烟与饮酒 2)高血压 3)糖尿病 4)血脂增高等,四、脑梗塞和丹毒相关知识链接,丹毒的相关链接,（一）丹毒的定义,丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症感染，为乙型溶血型链球菌侵袭所致。好发于下肢和面部。 临床表现，起病急，局部出现界限清楚之片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色。皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛。伴高热畏寒及头痛等。,丹毒的病原菌为A族B型溶血性链球菌，偶有C型或c型链球菌所致。多由皮肤或黏膜的破损处而侵入，也可由血行感染，故鼻部炎症、抠鼻、掏耳、足解等因素常成为丹毒的诱因，病原茵可潜伏于淋巴管内引起复发。其他如营养不良、过分酗酒、丙种球蛋白缺陷及肾性水肿等皆可为丹毒的促发因素。,（二）丹毒的发病原因,部分丹毒患者有淋巴结肿大、压痛。,丹毒好发于足背、小腿、面部等处，多为单侧性。,幼儿及年老体弱者可继发败血症。一般呈急性过程，少数丹毒患者可反复发作，形成慢性丹毒，遗留淋巴水肿。,丹毒患者发热、寒战、体温可高达39以上，全身中毒症状明显。,丹毒起病急剧，皮损为片状鲜红浮肿性斑片，迅速向周围扩大，境界清楚，严重时出现水疱或血疱，自觉疼痛，皮温升高，触痛明显。,发生在小腿丹毒者因高度肿胀、皮肤粗糙增厚称为象皮肿。,（三）丹毒的临床表现,手指关节部丹毒,颜面部部丹毒,小腿下段踝部丹毒,上肢丹毒,象皮肿,丹毒的临床表现,丹毒的临床表现,治疗原则,积极抗菌，早期、足量有效的抗生素治疗,抗生素治疗，首选青霉素，480800万单位/日 、甲硝唑静滴，过敏者可用红霉素。,全身治疗,积极治疗局部病灶如足癣、鼻炎等，下肢应抬高患肢。,病灶治疗,对症处理。,支持疗法,50%硫酸镁液湿敷，外用抗菌素类软膏：如百多邦软膏等。,局部治疗,紫外照射、音频电疗、超短波、红外线等。,物理疗法,（四）丹毒的治疗,1、丹毒患者的病房护理,2、丹毒患者的心理护理,3、丹毒患者的健康指导,（五）丹毒的护理,1、丹毒患者的病房护理,病室内保持安静整洁，空气新鲜，经常通风，温湿度适宜。接触病人前后要洗手，适当的床边隔离。 病人应卧床休息丹毒发于下肢时，用枕头将小腿垫高30度-40度角。头面部丹毒的病人应采取半卧位。疼痛严重时可遵医嘱给予必要的止痛剂以减轻病人痛苦。饮食宜清淡，进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，禁忌辛辣、荤腥、油腻油炸食品，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。发热的病人可遵医嘱给予来比林、地塞米松降温或给予温水擦浴、冰袋等物理降温措施。,一般护理,（五）丹毒的护理,局部皮肤护理,本病因局部皮肤红肿灼痛，有的甚至发生水疱、破溃，应嘱病人着宽松柔软的内衣并保持局部清洁，皮肤感到瘙痒时,应避免抓破,造成再次感染，充分暴露患处，避免热源，避免碰撞，防止感染。局部用50%硫酸镁湿热敷治疗。,丹毒患者的病房护理,（五）丹毒的护理,2、丹毒患者的心理护理,由于病人腿部肿痛，行动不便，生活自理能力下降而依靠别人照料，以及对本病不了解而产生焦虑、忧愁、恐惧不安的心理，对此，护士应耐心向病人讲明该病的相关知识及治疗中的注意事项，告知病人只要积极配合治疗此病是可以痊愈的，以此消除病人的顾虑，树立战胜疾病的信心。,（五）丹毒的护理,3、丹毒患者的健康指导,提高洁肤 护肤意识,勤洗澡，保持皮肤清洁。保持皮肤完整，避免抓挠，护理好每一个小创口，因为看似无足轻重的毛囊炎，都有可能为丹毒埋下祸根。,及时治疗 皮肤病,对于容易皮肤皲裂的人，一定要注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保湿霜。患有皮肤干燥症等皮肤敏感人群，更要注意观察皮肤、保护皮肤。,（五）丹毒的护理,3、丹毒患者的健康指导,高发季节 服预防药,交替时发病率一般情况下，丹毒在春秋等季节较高。 在春秋季节来临时提前服用一些清热利湿的药物。在饮食上也应注意，日常饮食以清淡为主。此外，在发病期间要戒烟、戒酒。要保持良好的卫生习惯，为防止接触性传染，最好不要与家人共用洁具，每天要用温水洗脚，切忌用太热的水烫脚。,（五）丹毒的护理,根据丹毒易复发的特点，很多患者都是丹毒治好后，脚癣仍存在，有痒的感觉抓破后就造成皮肤的损伤，这时细菌就容易侵入造成感染。为此，脚气患者应积极治疗脚癣，彻底治疗脚癣是避免丹毒复发的好办法。,脚鲜、丹毒 齐治疗,（五）丹毒的护理,3、丹毒患者的健康指导,积极锻炼 身体,丹毒患者普遍抵抗力差。像一些身体抵抗力弱的人，要勤锻炼身体增强体质，有其它疾病要积极治疗其他疾病。,以上是大家结合本病人的病情我们共同学习，希望通过对本病例的学习，加深对脑梗塞疾病的认识，熟悉丹毒的相关知识，更好地为病人服务，保证患者得到高质量的身心护理。,六、查房总结,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络