妊娠高血压疾病课件

1,妊娠期高血压疾病 Hypertensive disorder complicating pregnancy,2,熟悉本病的病因，基本病理生理变化。 掌握分类及临床表现和诊断方法。 熟悉鉴别诊断及预防措施。 了解对母儿的主要并发症。 5 掌握本病的治疗方法，解痉药硫酸镁的应用，重度子痫前期及并发症的处理方法和产科处理原则等。,_,教学目标及基本要求,3,妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有的疾病,发病率国内为9.4%，国外为7%12%。,本症发生于妊娠期，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压，其中前三者以往统称为妊娠高血压综合征。本症常有高血压、蛋白尿、浮肿三大表现，可影响心、脑、肺、肾的功能，以及血流动力学和血液流变学的改变。严重病例可出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。本症可随胎儿胎盘娩出后症状减轻，自然好转。,4,引起产妇死亡的四大原因： 1.产后出血 2.妊娠期高血压疾病 3.妊娠合并心脏病 4.产褥感染,5,中医病名,子肿妊娠中晚期，肢体面目发生肿胀者 子烦妊娠期间，烦闷不安，郁郁不乐，或烦躁易怒者 子晕妊娠中晚期，头晕目眩，或伴面浮肢肿，甚者昏眩欲厥 子痫妊娠晚期，或临产时及新产后，眩晕头痛，突然昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张，少顷可醒，醒后复发，甚或昏迷不醒者,6,中医病因病机,本虚,脏腑虚损,阴血不足,标实,风,火,痰,瘀,脾虚,肾虚,肝阳偏亢,肝风内动,痰火上扰,气滞,7,妊娠期高血压疾病,1、高危因素有哪些,2、病因是什么,？,？,8,高危因素,初产妇、年龄过小或过大、多胎妊娠、妊娠高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合症、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况,9,病 因,（1）免疫机制,妊娠被认为是成功的自然同种异体移植！,当胎盘的免疫屏障作用受破坏，母体的封闭抗体产生不足，蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制作用减弱，母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作用失衡，则可导致妊娠期高血压疾病的发生。,10,病 因,（2）血管内皮细胞受损,血管内皮舒张因子一氧化氮（NO）和前列环素（PGI2）分泌减少，血管内皮收缩因子血栓素A2（TXA2）产生增加，收缩和舒张因子比例失调，致使血压升高。,11,病 因,（3）遗传因素,（4）营养缺乏,（5）胰岛素抵抗,12,病理生理变化,是妊娠高血压疾病的基本病理生理变化,全身小血管痉挛,13,小动脉痉挛 管腔狭窄,周围阻力增大 血管内皮细胞损伤,血压升高,体液和蛋白质渗漏,血液浓缩 血流缓慢 Pt消耗增加 凝血因子消耗,蛋白尿 、水肿,全身各器官组织因缺血、缺氧而受到损害,病理生理变化,DIC,14,1、脑 2、肾脏 3、肝脏 4、心血管 5、血液 6、内分泌及代谢 7、子宫胎盘,病理生理变化及对母儿的影响,15,脑血管痉挛，通透性增加，出现脑水肿甚至出血，个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感觉迟钝、严重者昏迷。,16,肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过量下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及肾衰。,17,肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释放，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严重者也可有肝包膜下血肿形成。,18,心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死，甚至导致肺水肿、心衰。,19,血液的变化： 1、血液浓缩，血容量相对不足； 2、凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时可发生微血管病性溶血。 （HELLP syndrome） 3、弥漫性血管内凝血（DIC）,20,内分泌及代谢的变化：,钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞外液增加，表现为水肿。抽搐病人可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒。,21,子宫螺旋动脉管径变小、粥样硬化，胎盘的灌注量下降，胎盘功能减退，胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎，胎盘床血管破裂致胎盘早剥(图）。产后出血。,22,23,24,25,妊娠期高血压疾病的并发症有哪些？,心力衰竭 脑出血 肺水肿 胎盘早剥 产后出血 凝血功能障碍 HELLP综合征 急性肾功能衰竭,胎儿窘迫 胎儿宫内生长受限 死胎 死产,26,妊娠期高血压疾病分类,1、妊娠期高血压 2、子痫前期 3、子痫 4、慢性高血压并发子痫前期 5、妊娠合并慢性高血压,27,妊娠期高血压 (gestational hypertension),BP140/90mmHg，为妊娠期出现，并在产后12周恢复正常； 尿蛋白（），可伴有上腹部不适或血小板减少，产后恢复。,28,子痫前期 （Pre-eclampsia）,轻度： 妊娠20周后出现BP140/90mmHg，尿蛋白（+）或300mg/24h或随机尿蛋白（+），可伴有上腹不适、头痛等症状。,重度： BP160/110mmHg，尿蛋白（+）或2g/24h；血肌酐106mol/L，血小板100109/L ，血LDH升高、ALT或AST升高；持续性头痛、视物模糊，上腹部不适。,29,子痫的临床表现,（1）侵入期： （2）强直期： （3）抽搐期： （4）昏迷期：,30,慢性高血压并发子痫前期 （pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension）,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；,高血压孕妇孕20周后突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L,31,妊娠合并慢性高血压 （chronic hypertension）,妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,32,诊断,1、病史,2、高血压,3、尿蛋白,4、水肿,5、辅助检查,（1）血液检查 （2）肝肾功能测定 （3）尿液检查 （4）眼底检查 （5）其他,33,鉴别诊断,1、本病应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别；,2、子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别。,34,能否预测妊娠期高血压疾病？,1、平均动脉压（MAP）测定,2、翻身试验（ROT）,3、血液流变学实验,4、尿钙测定,5、尿酸测定,35,如何预防妊娠期高血压疾病？,36,治疗,1、妊娠期高血压 2、子痫前期 3、子痫,37,妊娠期高血压治疗,（1）保证休息 （2）左侧卧位 （3）调整饮食 （4）药物：小量镇静剂 （5）增加产前检查次数，加强母儿监测,38,子痫前期的治疗原则,镇静,解痉,降压,合理扩容,必要时利尿,适时 终止妊娠,休息,39,地西泮5mg tid 或10mg im 或10mg iv（每日20mg） 冬眠I号合剂（氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪）,（1）镇静药物,注意镇静剂可通过胎盘，在胎儿脑组织积存，造成新生儿呼吸抑制。分娩6小时前应避免使用强镇静剂。,40,方案：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml中缓慢静推（5-10分钟） 接着用25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液500ml静脉滴注（每小时1-2g为宜） 每日用量25-30g。,（2）解痉药物硫酸镁,用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度 子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前 用药预防抽搐。,41,硫酸镁中毒反应,膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸抑制甚至心跳停止,硫酸镁应用注意事项,1.血镁治疗浓度（2-3.5mmol/L)接近中毒浓度(5mmol/L) 2.定期检查膝反射 3.呼吸不少于16次/分钟 4.尿量不少于600ml/24小时、25ml/小时 5.备钙剂作为解毒剂,42,（3）降压药物,降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。 经硫酸镁治疗血压仍160/110mmHg者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择。 原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压140-155mmHg，舒张压90-105mmHg。,43,肼苯哒嗪：首选降压药。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。 酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。 甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。,44,心血管负担过重、肺水肿、肾功不全,（4）扩容治疗,（白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐、平衡液）,指征,血细胞比容0.35 血液浓缩： 全血黏度比值3.6 血浆黏度比值1.6 尿比重1.020,禁忌征,原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。,45,（5）利尿药物 （注意电解质紊乱问题）,仅用于全身性水肿、急性心衰，肺水肿，血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。, 20%甘露醇250ml 快速静滴（15-20分钟内滴完）, 速尿20mg加于25%葡萄糖20ml缓慢静推。 适用于降低颅内高压，肾衰少尿、无尿者,46,引产适于宫颈条件成熟者 剖宫产宫颈不成熟，或引产失败，或胎盘功能减退胎儿宫内窘迫。,（6）适时终止妊娠,指征,子痫前期经积极治疗24-48小时无明显好转 子痫前期，孕龄超过34周，经治疗好转 子痫前期，孕龄虽不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟 子痫前期，孕龄虽不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后 子痫控制后2小时,方式,47, 控制抽搐 、降低颅内压 硫酸镁、安定或冬眠I号、甘露醇或速尿 加强护理 保持安静，避免声光刺激，防止受伤 严密观察，防治并发症,子痫的处理,原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血 压，抽搐控制后终止妊娠。,48,专人特护 子痫患者的护理和治疗同样重要。 抽搐发作时，加床栏以防坠伤。 加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。 如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。 避免声光等一切刺激。 严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温， 留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。,49,辨证论治,脾虚湿盛 证候特点：妊娠数月，面目浮肿，或遍及全身，肤色淡黄，皮薄而光亮，胸闷气短，懒言，四肢不温，食欲不振，口淡无味，大便溏薄，舌淡苔薄或薄腻；脉滑而无力。 治法：健脾利水，益气安胎。 方药：全生白术散加减。 白术15g，茯苓25g，陈皮6g，大腹皮15g，生姜皮12g，泽泻15g，防己12g，山药15g，扁豆20g，甘草6g。,50,肾虚水泛 证候特点：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，气短心慌，下肢逆冷，腰酸无力，面色晦暗，舌淡，苔白润，脉沉细。 治法：温阳利水，补气安胎。 方药：真武汤加减。 熟附子9g，茯苓20g，白术15g，生姜10g，白芍15g，补骨脂15g，巴戟天15g，杜仲15g，菟丝子20g，续断15g，大枣4枚，甘草5g。,辨证论治,51,辨证论治,气滞湿阻 证候特点：妊娠四、五月肿胀，先自脚起，渐及腿，皮色不变，随按随起，行走艰难，头晕胀痛，胸闷胁胀，食少，舌苔腻，脉弦滑。 治法：理气行滞，顺气安胎。 方药：天仙藤散加减。 天仙藤20g，香附12 g，陈皮6g，生姜9g，台乌15g，苏叶12g，木瓜15g，冬瓜仁20g，桑叶15g，天麻15g，桑寄生15g，甘草5g。,52,辨证论治,阴虚肝旺 证候特点：妊娠头晕目眩，心悸怔仲，夜寐多梦易惊，颜面潮红。舌红或绛，脉弦细滑数。 治法：育阴潜阳，补肾安胎。 方药：杞菊地黄丸加减。 枸杞9g，菊花15g，熟地黄15g，山茱萸9g，泽泻15g，山药15g，牡丹皮15g，石决明15g，钩藤15g，龟版20g，何首乌15g，甘草5g。,53,辨证论治,脾虚肝旺 证候特点：妊娠中后期，面浮肢肿，头昏头重如眩冒状，胸胁胀满，纳差便溏，苔厚腻，脉弦滑。 治法：健脾利湿，平肝潜阳。 方药：白术散加减。 白术15g，茯苓15g，大腹皮12g，生姜皮9g，陈皮6g，钩藤15g，石决明20g，寄生15g，菟丝子20，甘草5g。,54,辨证论治,肝风内动 证候特点：妊娠后期，颜面潮红，心悸烦躁，突发四肢抽搐，甚至昏不知人，舌红，苔薄黄，脉弦滑数。 治法：平肝熄风。 方药：羚角钩藤汤加减。 羚羊角（先煎）15g，钩藤15g，桑叶15g，菊花15g，竹茹9g，贝母15g，生地黄15g，白芍15g，茯神30g，甘草5g，桑寄生15g，菟丝子20g。,55,辨证论治,痰火上扰 证候特点：妊娠晚期或正值分娩时，卒然昏不知人，四肢抽搐，气粗痰呜，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 治法：清热，豁痰，开窍。 方药：牛黄清心丸加减。 牛黄6g，朱砂6g，黄连9g，黄芩15g，栀子仁12g，郁金12 g，桑叶15 g，菊花15 g，钩藤15g，竹茹12g，茯神15g。,56,病案分析,李某，女，26岁，已婚。1997年8月12日初诊。孕7个月，头晕眼花5天。孕4月时，在一次产前检查时被医生诊断为轻度妊娠高血压综合征，至今，血压有升无降，半月来血压一直持续在21/14KPA左右，蛋白尿+-+，伴轻度浮肿，近5天来，时感头晕目眩，视物模糊，心中烦闷，颧赤唇红，口燥咽干，手足心热，舌红，苔少，脉细数。 写出诊断（病名、证型）、证候分析、治则、代表方药。,57,病案分析,诊断（病名、证型）：子晕，证属阴虚肝旺。 证候分析：患者素有肝肾阴虚，孕后精血益虚，肝失滋养，肝阳上亢故头晕目眩，视物模糊；精血不足，心失所养故心中烦闷；颧赤唇红，口燥咽干，手足心热，舌红，苔少，脉细数均为阴虚之征。 治则：育阴潜阳 代表方药：杞菊地黄丸加石决明、钩藤、龟板、何首乌 枸杞、菊花、熟地、山茱萸、淮山牡、丹皮、泽泻、茯苓、石决明、钩藤、龟甲、何首乌,58,患者女，34岁，农民，孕3产1。孕41周重度妊高征合并呕血，于1986年6月31日入院。孕30周前无异常感觉，平素无高血压病和溃疡病史。孕30周始血压140/90mmHg。孕35周双下肢水肿，未经系统治疗。6月30日临产后，血压190/120mmHg，当地医院曾静滴硫酸镁25g治疗，而后出现牙龈出血，并呕血约500ml，傍晚急转入我院。,病例个案,HELLP综合症,59,查体：神志清，血压210/140mmHg，心率120/min，律齐，肺听诊正常，双胎妊娠一头一臀，宫底达剑突下二横指，胎心120/min、160/min，宫口开大5cm。,HELLP综合症,化验检查：尿蛋白（+），血红蛋白80g/L，血小板85109/L。末梢血涂片，红细胞淡染区明显，未见异形细胞。ALT 231 U/L，3P试验阴性，凝血酶原时间15s，纤维蛋白原48g/L。,诊断是什么？,60,经积极解痉、扩容、降压、强心、吸氧等治疗。并请内科会诊考虑肝脏疾病或胃溃疡出血，内科医师建议胃肠减压，抽出不凝血210ml，肌注止血敏、维生素K1、止血环酸和口服云南白药等止血药，入院2h后抽搐1次，静滴硫酸镁11.2g加肌注哌替啶，使抽搐得以控制，7月1日晨分娩一男一女，体重分别为2800g和2450g。产后子宫收缩好，阴道出血少，牙龈及胃出血逐渐停止。产后当天复查血小板164109/L，3P试验（-），凝血酶原时间13s。,HELLP综合症,北京妇产医院,61,晨8时主任查房，根据病情分析重度妊高征，并发溶血性贫血，肝酶高，血小板减少，诊断为Hellp综合症，立即取除胃肠减压管并进食，因患者纤维蛋白原在正常范围，非凝血消耗性疾病微血栓形成（DIC）。Hellp综合症可发生在产前和产后，产前占85%，产后占15%。本病人产后6d血压110/70mmHg，尿蛋白（-），产后8d血红蛋白11g/L，产后11d ALT值正常，母婴平安出院。出院诊断（1）孕3产2，孕41周双胎；（2）产时子痫；（3）Hellp综合症。,HELLP综合症,北京妇产医院,62,HELLP综合症 (hemolysis,elevated liver enzymes,and low platets syndrome),是妊娠期高血压疾病的严重并发症,特点：溶血、肝酶升高、血小板减少,63,病因与发病机制,可能与自身免疫机制有关。在全身小血管严重痉挛的基础上，血小板激活聚集减少，并发微血管病溶血，导致组织缺血、缺氧，血管内皮损伤，前列环素产生减少，血栓素TXA2相对增加，血流缓慢，红细胞变形能力下降，不能适应狭窄的微血管管腔，而冲撞血管壁，导致红细胞破碎、变形和 溶血。主要的病理改变为：血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等。,64,主要临床表现,症状：右上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适，少数可有轻度黄疸；严重可出现血尿、消化道出血。 体征：右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水肿。 多数患者有子痫前期的基本特征，也有血压不高者。,65,诊断,妊娠期高血压疾病患者出现右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐，并出现血管内溶血、肝酶升高、血小板减少的实验室检查结果可做出诊断,1、血管内溶血：Hb60-90g/L、裂片红细胞、胆红素20.5mol/L、红细胞比容0.30、网织红细胞0.015,2、肝酶升高：ALT、AST及LDH升高,3、血小板减少：血小板100109/L,4、血小板计数与LDH水平与病情严重程度关系密切,66,治疗,1、积极治疗妊娠期高血压疾病 2、肾上腺皮质激素的应用 3、输注血小板，控制出血 4、血浆析出疗法 5、产科处理终止妊娠时机 分娩方式 麻醉选择,地塞米松10mg静滴，q12h。,当血小板20109/L时,以妊娠32周为界，并根据胎肺是否成熟，有无胎儿窘迫及病情稳定与否决定;应积极终止妊娠。,麻醉时注意局部出血问题,67,病例报告,孕妇，白种人，初产妇27岁，妊娠20周出现右