课件：靶向治疗科刘清俊恶性肿瘤的综合治疗及内科治疗.ppt

恶性肿瘤的综合治疗及内科治疗概述,山西省肿瘤医院 刘清俊,全世界每年大约新增1100万癌症患者 全世界每年死于癌症高达700万人。 肿瘤的发病及死亡率每年在逐步增加。,我国高发癌谱的变化趋势,70年 90年 2000年 胃癌 胃癌 肺癌 食管癌 肝癌 肝癌 肝癌 肺癌 胃癌 肺癌症 食管癌 食管癌 宫颈癌 直结肠癌 直结肠癌,近半个世纪以来肿瘤的诊治水平有了长足的进步 影象学的发展与肿瘤的诊断起很重要的作用（xB超CT核磁Pet-ct) 新的药物不断发现，用药方法在不断改进 治疗模式的改进 单药治疗联合化疗规范化治疗个体化靶向治疗,恶性肿瘤的治疗手段,手术：局限性肿瘤切除（根治或姑息） 放疗：用高能射线杀伤肿瘤细胞，使其不能增殖，也属局部治疗（根治或姑息） 化学治疗：化学药物治疗是全身治疗的重要手段，简称化疗,恶性肿瘤的治疗手段,生物治疗：免疫治疗、靶向治疗、基因治疗 中药治疗：晚期和不能做化疗的患者、老年患者，主要用于康复期治疗 激素或内分泌治疗 其他：物理疗法、射频等,恶性肿瘤的治疗原则 综合治疗,综合治疗是根据患者的一般情况、肿瘤的类型、病理分化程度、临床分期采用多种治疗手段，以达到延长生存和提高生存质量的目的。,内科肿瘤治疗的范畴,肿瘤的化疗 生物及靶向治疗 激素的内分沁治疗 中药治疗 其他,恶性肿瘤的化学治疗,化学治疗的理论基础,细胞增殖动力学 凋亡 M 有丝分裂期 G1 DNA合成前期 S DNA合成期 G2 DNA合成后期,化学药物用药原则,要根据细胞增殖动力学理论 化疗药物分为： 细胞周期特异性药物 作用于S期的抗代谢药物 作用于M期的生物碱类药 细胞周期非特异性药物 包括烷化剂、抗生素类 联合化疗： 细胞周期多个作用点联合用药,抗肿瘤药物分类,细胞毒药物,烷化剂： 氮芥、环磷酰胺、塞替派、亚硝酸类药、异环磷酰胺、马利兰、马法兰等。 铂类化合物： 顺铂、卡铂、草酸铂、奈达铂 抗生素类： 表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、博莱霉素、争光 霉素、阿克拉霉素等。,细胞毒药物主要作用于DNA化学结构,拓朴异构酶抑制剂： 依立替康、拓朴替康、羟基喜树碱 作用有丝分裂（生物碱类）： 紫杉醇、长春新碱、长春花碱、高三类衫脂碱、长春瑞滨。 影响核酸代谢的药物 甲氨喋呤、氟脲嘧啶、培美曲塞、阿糖胞苷、吉西他滨、羟基脲、6MP 6TG等,激 素 类,抗雌激素：他莫昔芬。 芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑。 孕激素：甲地孕硐、甲羟孕硐。 性激素：甲睾、甲酸睾硐 、 比卡鲁胺、缓退瘤。,靶向治疗药物,EGRF类： 易瑞沙、特罗凯、埃克替尼。 单抗： 利妥昔单抗、西妥昔单抗、曲妥珠单抗、格列卫等等 VEGF类： 贝伐单抗、沙利杜胺、恩度、参一胶囊。 多靶点药： 索拉菲尼、舒尼替尼、范德他尼、,近代肿瘤治疗的重要里程碑,中 药 治 疗,艾迪注射液 康莱特注射液 复方苦参注射液 康艾注射液 消癌平等,内科治疗的适应症,血液系统的肿瘤：白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤。 化疗敏感性肿瘤：睾丸癌、恶性葡萄胎、绒癌、小细胞肺癌、肾母细胞瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤。 晚期肿瘤姑息性化疗：延长生存改善生存质量、如肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤、肾癌等等,内科治疗的适应症,复发肿瘤的解救治疗。 术后的辅助化疗。 术前的新辅助化疗。 同步放化疗。 特殊途径的腔内治疗、胸腹水靶向注射、介入治疗。,常见恶性肿瘤的内科治疗,小细胞肺癌 病理分类 非小细胞肺癌（腺癌、鳞癌、大 细胞癌） 分化程度 （级 级 级）,支气管肺癌,小细胞肺癌的临床分期,局限期 病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌和锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫，声带麻痹和胸腔积液。约占1/3。放化疗有效率70%-90%中位生存14-20个月，两年生存率40%。 广泛期 超过局限的病变称广泛期。有效率60%-70%，中位生存9-11个月，两年生存率5%。,SCLC的治疗原则,以化疗为基础的综合治疗 化疗方案 EP方案 顺铂 75mg/m2 第1天或分3天 VP-16 100mg-120mg/m2X3天 二线方案 CPT-11+DDP 顺铂 60mg/m2 静滴第1天， CPT-11 60mg/m2 静滴第1、8、15天 放疗 脑转移 卡氮芥 尼莫司汀、洛莫时丁,非小细胞肺癌综合治疗原则,手术是最重要的手段，期手术是标准治疗，期争取手术治疗，期B部分患者可做新辅助化疗后争取手术切除。 术后辅助化疗：期B以后的非小细胞肺癌患者均应做辅助化疗。1995年世界荟萃分析辅助化疗可使术后五年生存率提高百分之五。 术后放疗：Lally进行7465例回顾性分析，结果显示术后放疗对. 期非小细胞肺癌无生存影响，但对切缘阳性应选择术后放疗。 晚期非小细胞肺癌以内科化疗及最佳支持疗法为主。,非小细胞肺癌一线化疗方案,NP方案 长春瑞滨 25mg/m静脉点滴第1.8天 顺铂 80mg/m静脉点滴第1，2，3天 TP方案 紫杉醇 175mg/m静脉点滴第1天 顺铂 75mg/m静脉点滴第2天或第1.2.3天 DP方案 多西他赛 75mg/m静脉点滴第1天 顺铂 75mg/m静脉点滴第2天或第1.2.3天 GP方案 吉西他滨 1000mg/m静脉点滴第1.8天 顺铂 75mg/m静脉点滴第2天或第1.2.3天 以上方案均21天为一周期。,非小细胞肺癌的二线治疗 泰素帝: 75/ 静点 第一天 每三周一次 关于NSCLC的靶向治疗 小分子酪氨酸激酶抑制剂（EGRF-ITK.） 易瑞沙 250 Qd 特罗凯 150 Qd 贝伐单抗（AVastin). C225(爱必妥） 培美曲赛: 500 / 静点 第一天 每三周一次,消化道肿瘤,食管癌治疗原则 0IIA 首选手术 切缘不净者行辅助放疗、化疗。 b 、 a 先行放化疗，有效或无进展的选择手术切除。 b 先化疗，必要时息姑性放疗。,食管癌化疗方案,PF方案 DDP 75100 mg/m2 静点第1天或分次 5-Fu 1000 mg/m2 连续静滴 5天 TP方案 紫杉醇 175mg/m2 静点第1天 顺铂 75mg/m2 静点第1天或连用三天 GP方案 吉西他滨 1000 mg/m2 静点第1、8天 DDP 40 mg/m2 第8、9天 6个周期,胃癌,治疗原则 无远处转移或临床评估可手术的，首选手术 术后T2No，有高危因素：低分化腺癌，有脉管瘤栓，年龄35岁或T3/4患者均应做辅助化疗 有远处转移的患者给全身化疗或参加临床实验 不能耐受手术的，给支持治疗或中药免疫治疗。,胃癌的常用化疗方案,以5Fu 为主的联合化疗方案 Fup很多国家视为胃癌的标准化疗方案 DDP 75mg-100 mg/m2 静点第一天或分三天 5-Fu 1000 mg/m2d 持续静点 24小时 第一天 LFUP方案 以上方案在输5-FU前给亚叶酸钙 （LV）0.2静点，余同上 FOLFOX4 OXA（草酸铂）85 mg/m2 静点 第1天 5-FU 400mg/m2 静推第1、2天 5-FU 600mg/m2 持续静点（加泵）48小时 LV 200mg/m2 用氟尿嘧啶前给药，静滴第2天 两周方案 重复使用,胃癌的常用化疗方案,TFP 紫杉醇 175 mg/m2 静脉点滴第1天 DDP 20mg/m2 静点第15天 5-FU 750mg/m2 静点第15天 DLFP方案 阿霉素 30mg/m2 静点第1天 LV 0.2mg/m2 静点第15天 5-FU 750mg/m2 静点第15天 DDP 20mg/m2 静点第15天,大肠癌,治疗原则 只要能手术一定要手术治疗。 术后期有以下因素的应做辅助化疗 淋巴结取样不足14个， 淋巴管和血管侵入（瘤栓） 病理分化差 肿瘤标志物不良 术前有穿孔和梗阻,大肠癌,期 术后应常规辅助化疗 IV期以化疗为主或做靶向治疗 直肠癌治疗原则，与大肠癌大致相同 肝转移的治疗 孤立病灶能切除的则可切除 介入治疗 靶向治疗 爱必妥+化疗,大肠 化疗方案,FOLFOX4方案（同胃癌） FOLFOX6 OXA 1000 mg/m2 iV 2h 第1天 LV 400mg/m2 静点第1天 5-Fu 400mg/m2 静推 第1天 5-Fu 24003000mg/m2 持续静滴（加泵）48小时 二周方案 FOLFLR1方案 CPT11（伊立替康）180 mg/m2 iV 90分钟 第1天 LV 400mg/m2 静点第1天 5-Fu 400mg/m2 静推 第1天 5-Fu 24003000mg/m2 持续静滴（加泵）48小时 二周方案 卡培他滨+草铂 希罗达 125 mg/m2 口服，每日二次，用2周休息一周 草酸铂 静点第1天 三周方案,肝胆胰恶性肿瘤 治疗应以手术为主 化疗不敏或与耐药基因过渡表达有关 很有希望的治疗药物：靶向治疗 肝癌：索拉菲尼 胰腺癌：健择特罗凯 中药治疗,乳腺癌,治疗原则（最有效的综合治疗方案） 期 以手术治疗为主且趋向保乳加放疗，高危患者术后辅助化疗。 期 先手术后进行辅助化疗，对部分肿块大，淋巴结转移的选择局部放疗。 期a 新辅助化疗后再做手术，术后根据临床情况给放、化疗。 以上各期如受体ER和PR阳性， 应在化放后做内泌治疗。 期 以内科为主的综合治疗。,乳腺癌术后予后因素,乳腺癌 综合治疗,手术 化疗 放疗 内分泌治疗 靶向治疗 免疫治疗 中药治疗,乳腺治疗的化疗方案,手术前新辅助化疗 手术后的辅助化疗 晚期患者的解救化疗,常用化疗方案,CMF方案： 环磷酰胺 100mg/m2 口服 第114天 甲氨喋呤 40mg/m2 静点 第1、8天 5-Fu 500mg/m2 静点 第1、8天 FAC方案： 5Fu 500mg/m2 静点 第1、8天 ，28天为一周期限 阿霉素 500mg/m2 静点 第1天 环磷酰胺 500mg/m2 静点 第1天 21天为一周期,常用化疗方案,AC方案： 阿霉素 60mg/ m2 静注 第一天 环磷酰胺 600mg/m2 静滴 第一天 21天为一周期 TA方案： 泰索帝 75 mg/m2 静滴 第一天 阿霉素 50 mg/m2 静注 第一天 21天为一周期 NA（P）方案： 长春瑞滨 25 mg/m2 静滴 第1、8天 阿霉素 50 mg/m2 静注 第1天 顺 铂 80 mg/m2 静滴 第13天,内分泌治疗,受体阳性ER.ER(阳性)：老年和绝经期晚期患者可以首选 他莫昔芬：对绝经前患者有效 芬香化酶抑制剂：绝经后的患者常选择 来曲唑2.5mg/d，乙烯美坦25mg/d， 各种年龄：都可用他莫昔芬、甲地孕酮 时间3-5年,乳腺癌靶向治疗,HER-2阳性： cerb-B2（+）（免疫组化法）应做萤光原位杂交法，确定是否用曲妥珠单抗 曲妥珠单抗 4mg/kg 静滴90分，第1天，以3mg/kg静滴30分，每周一次。,恶性淋巴瘤,恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或结外组织及器官的恶性肿瘤。 霍奇金淋巴瘤（HL）： RS细胞是HL诊断性细胞 非霍奇金淋巴瘤（NHL） B淋巴细胞淋巴瘤和T淋巴细胞淋巴瘤,恶性淋巴瘤的病理分型,HL 经典的HL分型 a.富于淋巴细胞经典型 b.结节硬化型 c.混合细胞型 d.淋巴细胞消减型 结节性淋巴细胞为主型的HL约占HL的5-6%，变异的RS细胞，部分CD2是阳性这类预后好。,恶性淋巴瘤的病理分型,NHL 惰性淋巴瘤：小细胞淋巴瘤，滤泡细胞性淋巴瘤等 侵袭性淋巴瘤：弥漫大B细胞淋巴瘤，套细胞淋巴瘤等 高侵袭性淋巴瘤：T细胞淋巴瘤，母细胞淋巴瘤，佰基特淋巴瘤等,HL治疗原则,以化放疗为主 局限型HL（-期）以放化疗综合治疗为主，5年无病生存期约大于85-95% 进展期HL(-)以全身化疗为主，化疗后可局部姑息放疗。5年生存可达30-80%,淋巴瘤的IPI评分,HL的治疗方案,MOPP (氮芥，长春新碱，甲基苄肼，强的松） COPP （环磷酰胺，长春新碱，甲基苄肼，强的松） ABVD 阿霉素25mg/m2 静注第1、15天 博来霉素10mg/m2 静注第1、15天 长春地辛6mg/m2 静注第1、15天 氮烯咪胺375mg/m2 静注第1、15天， 28天一周期,NHL的