常见脑血管病的诊断和治疗课件

常见脑血管病的诊断和治疗,脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性& 弥漫性脑功能缺损的临床事件,概念,CVD是神经系统常见病&多发病 死亡率约占所有疾病的10% 是目前人类疾病三大死亡原因之一 50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾 给社会&家庭带来沉重负担,脑卒中年发病率109.7217/10万 患病率719745.6/10万 死亡率116141.8/10万 男:女=1.31.7:1 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍,流行病学,依据神经功能缺失持续时间 短暂性脑缺血发作(TIA) 脑卒中,脑血管疾病分类,依据病情严重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 静息性卒中(silent stroke),脑血管疾病分类,依据病理性质 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 脑出血 蛛网膜下腔出血,脑血管疾病分类,表8-1 我国脑血管疾病分类草案,脑血液供应,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,1. 脑动脉系统,图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位),大脑浅静脉分三组 大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉,2. 脑静脉系统,脑血液供应,脑静脉,静脉窦,大脑大静脉包括: 大脑内静脉(由丘脑纹状体V 透明隔V 丘脑上 V侧脑室V组成) 基底静脉(由大脑前V 大脑中V 下纹状体V组 成) 下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦,2. 脑静脉系统,大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉),深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅,脑血液供应,图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦 乙状窦(侧面观及上面观),侧面观,上面观,成人脑重约1500g, 占体重的2%3% 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,缺血&缺氧病理状态 自动调节机制紊乱血管扩张脑水肿&ICP 缺血区过度灌注&脑内盗血,CBF与脑灌注压成正比, 与脑血管阻力成反比,颅外(椎动脉锁骨下动脉无名动脉)狭窄&闭塞 脑外盗血, 如锁骨下动脉盗血综合征,脑血流(cerebral blood flow, CBF) 自动调节机制,脑血液循环调节&病理生理,1. 血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致,脑卒中病因,2. 心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常, 特别是房颤,4. 其他病因 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛受压外伤等 病因不明,3. 血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),脑卒中病因,高血压(hypertention) 心脏病 糖尿病(diabetes) TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,脑卒中危险因素,高龄 性别 种族 气候 卒中家族史,不可干预的危险因素包括,脑卒中预防,二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发,一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,大多数急性期存活病人仍保持独立功能 约15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%,预后,卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄影响,缺血性卒中的诊治,20,急性卒中患者,FAST,Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？ Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？ Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？ Test all three symptoms （检查上述所有症状）,21,急性卒中患者,容易混淆的疾病,晕厥 有 Todd麻痹的局灶癫痫 偏头痛 低血糖 癔病 中毒 蛛网膜下腔出血 神经感染 肿瘤 脑外伤 多发性硬化 周围性眩晕,22,急性卒中患者,CT平扫,23,缺血早期征象,缺血的早期征象,急性卒中患者,发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间,25,急性卒中患者,依据发病时间分类,26,基于发病时间患者分类及其处理,27,基于发病时间患者分类及其处理,9H以上,患者评价内容,28,颈动脉彩超(Duplex),29,TCD,30,CTA,31,MRA,32,DSA,33,中国缺血性卒中亚型（Chinese Ischemic Stroke Subclassification, CISS）,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,病因分型,发病机制分型,基于病因和发病机制的干预,35,缺血性卒中/脑梗死 质量管理,背景,2010年以病人为中心，提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动的工作重点 规范临床诊疗行为，促进临床服务质量改进,缺血性卒中/脑梗死 质量控制指标,卒中接诊流程 溶栓治疗的评估 房颤患者的抗凝治疗 阿司匹林/氯吡格雷的早期使用（入院48小时以内） 评价血脂水平 评价吞咽困难 防治深静脉血栓 出院时使用阿司匹林/氯吡格雷 卒中健康教育 住院24小时内血管功能评价 平均住院日/住院费用,卒中接诊流程,第0-5分钟 接诊医师接诊 第5-15分钟 神经内科医师接诊 第5-15分钟 病情记录 发病时间 到达医院时间（急诊挂号时间） 基础疾病 影响因素 神经功能评估,卒中接诊流程,第15-60分钟 辅助检查（医嘱下达时间至获得报告时间不超过45分钟） 头颅CT 血常规 急诊生化 凝血功能 心电图,溶栓治疗的评估（重点是发病3小时以内缺血性卒中患者）,患者在绿色通道停留时间小于60分钟 进行溶栓评估（流程图），有适应症应考虑溶栓治疗 记录溶栓实施过程，记录未能实施原因 有禁忌症 超过溶栓时间窗 患者经济原因 知情同意问题 医院制度、流程缺陷 其他,房颤患者的抗凝治疗,缺血性卒中伴有非瓣膜病性房颤，发病3小时内，无抗凝禁忌，给予抗凝治疗 缺血性卒中伴有非瓣膜病性房颤，年龄小于65岁，无血管危险因素，阿司匹林治疗 缺血性卒中伴有非瓣膜病性房颤，有抗凝禁忌，阿司匹林治疗,阿司匹林/氯吡格雷早期使用（入院48小时以内）,无禁忌症、不溶栓的缺血性卒中患者应尽早（最好发病48小时以内）使用阿司匹林，有阿司匹林禁忌患者可使用氯吡格雷 溶栓的缺血性卒中患者溶栓后24小时后使用阿司匹林 记录未使用阿司匹林原因： 过敏、尿酸高 活动性出血 华法林作为预防药物 其他原因,评价血脂水平,血脂评价和记录（总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL、糖化血红蛋白） 他汀类药物使用记录（LDL大于2.6mmol/L的患者）,评价吞咽困难,吞咽困难的评价和记录（入院24小时内、进食服药之前、床旁饮水试验） 未能评估的原因 症状缓解 患者禁食 昏迷 呼吸困难 其他原因,防治深静脉血栓,记录是否需要预防深静脉血栓（入院后24小时内评估） 记录预防深静脉血栓的措施,出院时使用阿司匹林或氯吡格雷,出院记录中有给予阿司匹林或氯吡格雷带药的医嘱 入院时、出院前NIHSS评分记录,卒中健康教育,卒中健康教育 危险因素的控制和预防并发症(病历