课件：淋巴瘤查房[1].ppt

淋巴瘤放疗护理,查房目的,主要内容,汇报病史,床旁查体,护理措施,淋巴瘤相关知识介绍,护理问题,病例介绍,一般情况：,姓名：柏 xx 性别：男 年龄：33岁 主诉：“因纵膈淋巴瘤化放疗后，双下肢乏力、麻木2 小时” 入院时间：2015年1月20日 诊 断：纵膈淋巴瘤 身 高：172cm 体 重：59kg 外院曾诊断：重度抑郁症状、中度焦虑症状 饮 酒史：间断饮酒9年,MBI:19.94,病程,病程,辅助检查,实验室检查,其余指标均在正常范围,体格检查：,T:36.6 P:108次/分 R:20次/分 BP:118/86mmHg NRS评分：0分 DT评分：3分 BI评分：50分 KPS:80分 跌倒/坠床评分：4分 大便:正常 小便：院外带入尿管 精神食欲均正常，夜间间断入睡约3-4小时 专科检查：双侧颈部、锁骨上可触及多个肿大淋巴结，最大淋巴结1*0.5cm左右大小，无压痛，边界欠清，右侧腋下可触及1*1cm左右大小肿大淋巴结，无压痛，边界欠清。,治疗：纵膈病灶放疗,口服复合维生素B,左氧氟沙星静脉输注,白介素-11注射液皮下注射升血小板 口服芪胶升白胶囊升白细胞治疗,康艾益气扶正、复合辅酶营养心肌，胸腺五肽增强免疫力等对症治疗,二、床旁查体,1、生命体征的监测 2、肌力评估,四、护理问题,1.焦虑：与担心病情预后有关 2.知识缺乏：缺乏放疗相关知识 与知识来源受限有关 3、睡眠形态紊乱：与环境改变有关 4、生活自理能力下降：与肿瘤侵犯压迫神经有关 5、有感染的危险：与白细胞下降、留置尿管有关 6.有皮肤完整性受损的危险：与放疗引起局部皮肤烧伤有关 7、有导管脱落的可能：与长期留置导尿管有关,P1焦虑：与担心病情预后有关,1.多与患者沟通交流，倾听患者的主诉，了解他的诉求，积极为他提供帮助 2.日常工作中，多关心患者，排解其孤独感，增加安全感 3.讲述治疗效果好的相似病例，增强其战胜疾病的信心,P2知识缺乏：缺乏放疗相关知识与知识来源受限有关,1.主管护士详细讲解放疗相关知识 2.告诉患者若出现任何不适，及时告知医护人员 3.给予患者相关的宣传资料和知识读物，增加患者知识来源 4.及时评估患者对放疗相关知识的掌握情况,P3睡眠形态紊乱：与环境改变有关,1.协助患者取舒适的体位 2.为患者提供安静、舒适的睡眠环境 3.合理安排医护活动，减少对患者睡眠的干扰,P4生活自理能力下降：肿瘤侵犯压迫神经有关,1.将生活必需品放在患者易取之处 2.多巡视、多沟通，了解患者需求，及时为其提供帮助 3.告知家属，患者沐浴入厕时给予协助 4.告知患者，有需要及时使用呼叫器求助于护士,P5有感染的危险：与白细胞下降、留置尿管有关,1、保持房间通风，限制探视人员，外出戴口罩，勿到人群多的地方 2、注意个人清洁卫生，饭前饭后淡盐水漱口 3、进食新鲜蔬菜水果，清淡易消化，富有营养的食物 4、集尿袋与引流管应低于耻骨联合，防止尿液反流 5、每日清洗和消毒会阴，保持会阴部清洁 6、观察尿液颜色、性质及量，如有异常立即通知医生 7、定期更换引流袋,1、告知患者穿宽松、柔软、纯棉的内衣，以减少对局部皮肤的摩擦，潮湿等刺激 2、避免局部皮肤受到强热或冷的刺激，洗澡所用的毛巾要柔软，擦洗放射区皮肤时动作应轻柔，轻轻揩干即可，防止磨擦； 3、禁用有刺激性的化学物品，如肥皂、碘酊、乙醇、油膏、胶布等 4、外出时应避免阳光直接照射。如果外出，要穿上有保护作用的衣服（如宽边的帽子、长袖衣服或打太阳伞）； 5、患者应保持放疗区皮肤的清洁干燥，不要用手挠抓摩擦，防止皮肤破损，预防感染。,P6有皮肤完整性受损的危险：与放疗引起局部皮肤烧伤有关,P7有导管脱落的可能：与长期留置导尿管有关,1、床上翻身时保持尿管通畅、防止用力牵拉，避免尿管脱出、扭曲、受压，以利于尿液引流 2、对患者及家属进行宣教，告知带管的必要性及防范导管滑脱的措施 3、妥善固定各种导管 4、如尿管脱出，及时通知医务人员,淋巴瘤相关知识,一、概述 二、病因和发病机制 三、病理及分类 四、临床表现 五、实验室检查及辅助检查 六、诊断及治疗 七、护理要点,淋巴瘤,48岁罗京2009年6月5日7时05分，因淋巴瘤医治无效不幸与世长辞。其在2008年5月央视内部体检时，查出身患淋巴瘤，并于2008年8月因“弥漫大B细胞淋巴瘤”住进北京肿瘤医院，接受了多次化疗及骨髓移植。,原全国政协副主席霍英东，1983年患恶性淋巴瘤，2006去世。他是香港著名的实业家，大富豪，是海外华人介入中国改革开放最早、影响最大的人。有一年亚运会的时候，他说，中国运动员谁获得几枚金牌，他就为他们奖励几枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、纯金，是真正的“金”牌。,2009年3月14日22:48分年仅33岁、曾在琼瑶剧情深深雨濛濛中出演“方瑜”的演员李钰因患淋巴瘤发现太晚医治无效在北京协和医院病逝,台湾歌手阿桑,发病情况 2001年美国和中国9种常见肿瘤发生数顺序,肿瘤种类 次序 （美国） 次序（中国）,肺癌 1 1 直肠癌 2 5 乳腺癌 3 7 胃癌 4 3 前列腺癌 5 16 淋巴瘤 6 9 白血病 11 6 肝癌 14 2 食管癌 15 4,1999年美国东部血液肿瘤新发病例,发病情况,WHO ML 2000,发病情况,定 义,注：淋巴系统-产生淋巴细胞参与机体防御,淋巴瘤 (lymphoma) 是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，是免疫系统的恶性肿瘤。临床以无痛性，进行性淋巴结肿大为主要表现。 淋巴瘤通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓等部位最易受累。,解剖结构,淋巴系统包括：骨髓、胸腺、淋巴结和网状淋巴管、脾脏,淋巴系统包括：骨髓、胸腺、淋巴结和网状淋巴管、脾脏,颈部淋巴结,腋淋巴结,解剖结构,腹部淋巴 结,解剖结构,,盆部淋巴结,解剖结构,二、病因及发病机制,淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚 与这些因素有密切关系,三、病理及分类,淋巴瘤,按组织病理学特征分类,淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）,霍奇金淋巴瘤分类（ WHO 2000）,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）,经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,结节硬化型霍奇金淋巴瘤*，1和2级（NSHL）,富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）,混合细胞型霍奇金淋巴瘤*（MCHL）,特征性R-S细胞或其变异型 多形性炎症细胞浸润性背景 毛细血管增生 不同程度的纤维化,霍奇金淋巴瘤病理,霍奇金淋巴瘤病理- R-S 细胞,霍奇金淋巴瘤病理,B细胞淋巴瘤 前体B 细胞肿瘤 前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL） 成熟（周围）B 细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL） B-前淋巴细胞性白血病（PLL） B-淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） 脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤*/浆细胞瘤（PCM/PCL） MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤*（MALT-MZL） 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，单核细胞样B细胞（MZL） 滤泡性淋巴瘤*（FL） 套细胞淋巴瘤*（MCL） 弥漫性大B细胞淋巴瘤*（DLBCL） Burkitt 淋巴瘤*（BL）,非霍奇金淋巴瘤分类（ WHO ）-1,非霍奇金淋巴瘤分类（ WHO）-2 T细胞和NK细胞淋巴瘤 前体T细胞肿瘤 前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL） 成熟（周围）T细胞肿瘤 T-慢性淋巴细胞性白血病（T-PLL） T-颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL） 肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿*/Szeary综合征（MF/SS） 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型 周围T细胞淋巴瘤*，无其它特征（PTCL） 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL） 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型,NHL的病理和分类远较HL复杂； 各类型异质性很强; 瘤细胞一般呈弥漫性分布。,非霍奇金淋巴瘤病理,非霍奇金淋巴瘤病理（DLBCL）,非霍奇金淋巴瘤病理,WHO 2000 分类小结,ML,HL,NHL,NLPHL,CHL,B,T/NK,四、临床表现,1.淋巴结肿大（无痛性淋巴结肿大，颈部首发）,2.全身症状（发热、盗汗、食欲减退）,3. 肝脾肿大（肝区压痛）,4.邻近器官压迫（如压迫食道，引起吞咽困难）,5.骨骼表现(局部疼痛、病理性骨折）,6. 泌尿及神经系统受累也较常见（尿储留、截瘫）,首见,其次,五、实验室检查及辅助检查,（一）血象,实 验 室 检 查,（二）骨髓象,（三）其它化验 ESR、LDH、ALP及血钙，血铜、白/球,（四）分子生物学技术,基因重排，染色体和融合基因检测,46XY,t(8;14) BL,1、X线摄片 2、CT和MRI 3、B超：能发现直径1cm 的深部淋巴结和肝脾侵犯 4、正电子发射断层扫描（PET） 5、下肢淋巴造影,影 像 学 检 查,淋巴结病理组织学检查是确诊淋巴瘤的关键,病 理 学 检 查,选取合适的淋巴结活检，同时可行淋巴结印片，可快速诊断,结合免疫组化，可以帮助确定病理类型。,也可行淋巴结穿刺细胞学诊断，但意义远不如整个淋巴结活检，有时还会贻误诊断。,淋巴瘤的诊断步骤分两步：,六、诊 断,第一步：确立淋巴瘤的诊断和类型（分型）,第二步：明确病变累及的部位及范围（分期）,一、确立诊断,*病理学检查 由有经验的病理学家 作出诊断,依 靠,诊 断,依 据,二、分 期,1、详尽的病史； 2、全面的体格检查； 3、必要的实验室及 影象学检查。,诊 断,期 一个淋巴结区（）或一个淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环） 或一个淋巴结结外部位（E） 期 横膈同侧的2个或以上的淋巴结区（），受累的解剖部位数应标 明（如3） 期 横膈两侧的淋巴结区 1：伴或不伴脾门、腹腔或门静脉区淋巴结受累 2：伴主动脉、髂窝、肠系膜淋巴结受累 期 侵犯淋巴结（脾）以外的器官 A 无全身症状 B 发热（38以上持续3天）、盗汗和体重减轻（6个月内下降10%） X 巨块病变，纵隔肿块1/3胸廓内径，淋巴结肿块最大直径10cm E 局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位病变（E） 侵犯邻近的淋巴结（E或E）,淋巴瘤的 Cotswolds 分期（1989）,淋巴结解剖区域图及分期,横膈, 期,期,期,期,无全身症状A组,有全身症状B组,放 疗,化 疗,治 疗,主要手段,强 调,个体化治疗,直线加速器和60Co 适用于A 期、A 期及辅助治疗 照射野有斗篷野、倒 Y 野等 剂量 35-45 Gy,（一）放 疗,A、斗篷野 B、锄形野 C、盆腔野,淋巴瘤放射治疗照射野,适用于B、B、期患者以及放疗的辅助疗法；,（二）化 疗,HL常用方案有：MOPP、ABVD；,NHL类型多，恶性程度不一，化疗方案也多，最经典的方案是CHOP（CTX、ADM、VCR、PDN）,本质是大剂量的化、放疗 分异基因和自体二种 骨髓未累及者可选用自体移植，安全、方便 异基因移植尚有GVL效应,（三）造 血 干 细 胞 移 植,由于局部放疗较手术切除有更高的缓解率，故手术仅限于活检；,（四）手 术 治 疗,胃肠道局限性淋巴瘤可采取手术切除术，以防化疗时穿孔；,为诊断需要行剖腹探查,干扰素、TNF、IL-2 单克隆抗体*（抗CD20单抗美罗华R） CTL、DC、独特型疫苗等,（五）生 物 治 疗,高尿酸血症：水化、碱化，口服别嘌呤醇。 感染：预防，升白、抗感染 肝脏损害：护肝 心肺、泌尿系统损害： 甲减：见于放疗病人，替代治疗 对症支持：成分输血，降温等对症处理，心理护理,（六）、合并症的处理及支持治疗,一般来说，HL好于NHL NHL国际预后指数（IPI) 危险因素：年龄=60岁;LDH正常;/ 期;ECOG =2级;结外器官受累1个;,预 后,（一）病情观察： 1、观察全身症状：贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。 2、观察淋巴结肿大所累及范围、大小。 3、严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。 4 、观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压迫症发生。,七、护理要点,（二）对症护理,1.患者发热时按发热护理常规执行。 2.呼吸困难时给予高流量氧气吸入，半卧位，适量镇静剂。 3.骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病理性骨折时根据骨折部位作相应处理。,（三）一般护理,1早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗，保护机体。 2给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，多饮水。以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排泄。 3保持皮肤清洁，每日用温水擦洗，尤其要保护放疗照射区域皮肤，避免一切刺激因素如日晒、冷热、各种消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激，内衣选用吸水性强柔软棉织品，宜宽大。 4放