课件：流行病学-专科医师规范化培训.ppt

泌尿外科专业,膀胱肿瘤,授课老师：上海仁济医院 陈海戈 副主任医师,上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程,上海交通大学医学院,第一讲,目 录,流行病学,病理学,手术治疗,新辅助化疗,流行病学,发病率,膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。 世界癌症报告（Global Cancer Statistics，2011）数据显示： 发达国家膀胱癌的男、女性年龄调整发病率分别为16.6/10万和3.6/10万，发展中国家膀胱癌的男、女性年龄调整发病率分别为5.4/10万和1.4/10 万，发达国家约为发展中国家的3倍。 中国肿瘤登记地区膀胱癌发病率（2009年）为6.61/10 万,占恶性肿瘤发病构成的2.50%，列第8位。,Ten Leading Cancer Types for the Estimated New Cancer Cases by Sex, United States, 2014,流行病学,发病率,性别与发病率 分性别统计，2009年中国男性膀胱癌的发病率为9.78/10万，列肿瘤发病率第7位；女性膀胱癌发病率为3.35/10万，列第15位。 男性膀胱癌发病率是女性的2.9倍。,流行病学,发病率,地区与发病率 膀胱癌的发病率在不同地区有明显差异。 据WHO全球肿瘤流行病统计数据显示，膀胱癌发病率最高的地区为欧洲、北美，发病率最低的地区为中非。 工业发达国家的发病率较发展中国家为高。 城市人口的发病率较乡村为高。,流行病学,死亡率,世界癌症报告（Global Cancer Statistics,2011）数据显示，发达国家膀胱癌的男、女性年龄调整死亡率分别为4.6/10万和1.0/10万，高于发展中国家（膀胱癌的男、女性年龄调整死亡率分别为2.6/10万和 0.7/10 万）,流行病学,危险因素,吸烟 职业因素 遗传因素 药物与饮食 相关疾病,膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程 既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。,染色剂 性别 中药 尿潴留 慢性炎症,流行病学危险因素,吸烟,作用机制： 芳香胺类物质。如烟草中含有的-萘胺和多环芳烃产生致癌作用。 吸烟的方式和烟草的类型。直接吸入肺部会大大提高发病率；黑色烟草含有更高浓度的N-亚硝胺和2-萘胺。 被动吸烟人群。对没有吸烟史的女性有更大的致癌影响。,最为肯定的致病危险因素,统计数据： 约30%-50% 危险率增加2-4倍 危险率与吸烟强度和时间成正比,流行病学危险因素,职业因素,统计数据：35%或129%；高3倍 作用机制：染色体11p、9q和17p的杂合性缺失； 1、5、7、18、21号染色体异常改变。,长期接触工业化学产品是重要的致病危险因素,20%由职业因素引起。 从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产；柴油机废气累积。 与接触芳香胺的几率增高有关。,遗传因素,有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加,流行病学危险因素,药物及饮食,上尿路尿路上皮肿瘤的病史，风险累计达15%-50%。 慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激。 慢性感染、近期及远期的盆腔放疗史。,化疗药物环磷酰胺 含有非那西汀的止痛药 长期口服吡格列酮（糖尿病人） 长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂,相关疾病,流行病学危险因素,环磷酰胺,治疗淋巴瘤和白血病的烷基化药剂 长期服用后可提高膀胱癌的发病率，使用巰乙基磺酸钠可降低风险 致癌作用可能与出血性膀胱炎有关,毒性成分马兜铃酸I(AAI) 马兜铃酸II(AAII) 马兜铃酸 马兜铃内酰胺,马兜铃（别名：水马香果、蛇参果、三角草、秋木香罐）,-功效：清肺降气、止咳平喘、清肠消痔 茎（天仙藤）：理气、祛湿、活血止痛 根（青木香）：行气止痛、解毒消肿,中 药,1993年发现马兜铃含有的马兜铃酸有较强肾毒性,口服,体内代谢,流行病学危险因素,尿潴留,表现：膀胱内积有大量尿液而不能排出 原因：一般可分为阻塞性和非阻塞性两类 阻塞性尿潴留：前列腺肥大、尿道狭窄、膀胱或尿道结石、肿瘤等疾病，阻塞了膀胱颈或尿道 非阻塞性尿潴留：膀胱和尿道并无器质性病变，尿潴留是由排尿功能障碍引起的。如脑肿瘤、脑外伤、脊髓肿瘤、脊髓损伤、周围神经疾病以及手术和麻醉等均可引起尿潴留。 许多致癌物质通过食物摄入人体之后都能通过肾脏排泄，而尿潴留增加了膀胱上皮对尿液中致癌物质的暴露，因此提高了膀胱癌的发病率。 同理，上尿路扩张，液体摄入量少（尿液浓缩，排尿次数减少）也因此增加了膀胱癌发病率。,流行病学危险因素,慢性炎症通过诱导产生活性氧和活性氮可以导致组织和DNA损伤,大量生成的一氧化氮还可以抑制DNA修复 诱导性一氧化氮合酶及其核酸产物仅在膀胱癌患者的肿瘤细胞中才能检测出,慢性炎症,流行病学危险因素,染发剂,承认： 染发剂中的芳香胺类是致癌物质。 女性染发易患膀胱癌的部分原因可能是其比男性更易使芳香胺类活化。 对染发剂有职业暴露的理发师、染发师中患膀胱癌的危险增加。 否认： 职业接触染发剂的膀胱癌相对危险度估计值仅稍高于1.0，而且未能排除混杂因素的作用； 大多数已知的证据排除了个人使用染发剂的膀胱癌危险性。 有关职业接触或个人使用染发剂与膀胱癌的关系的多项流行病学研究均未发现两者相关性的证据。,个人使用染发剂与膀胱癌发病的相关性不显著,流行病学危险因素,性别,女性膀胱癌的发病率较低，但预后差。 发病率较低，可能原因： 男性吸烟、接触工业性致癌物的几率高于女性。 激素及其他生物学因素的影响。雄激素和雄激素受体(AR)，AR 共激活物、血小板反应素-I以及雌激素受体-。 膀胱癌并前列腺增生。前列腺增生引起尿潴留, 使尿液中的致癌物浓缩并增加了与膀胱黏膜接触时间。 预后差，可能原因： 肿瘤特性( 癌细胞侵袭浸润淋巴管及血管的频率、肿瘤的组织类型) 治疗情况( 如从诊断到治疗开始的时间、治疗方式以及手术死亡率),发病率及死亡率存在明显的性别差异,病理学膀胱上皮肿瘤,分级,1.按膀胱癌细胞本身分化程度分级： 第一级分化(grade 1)：大多数癌细胞分化情形良好，仅有少数细胞异化之情形 第二级分化(grade 2)：癌细胞中度分化并发细胞核多样化及核仁突出情形 第三级分化(grade 3)：细胞分化极差且有极高的细胞核细胞浆比例 临床常用者有Jewett-Marshall与UICC (Union Internationale Contre le Cancer) 二种系统。一般以膀胱肌肉层为界线，肿瘤未侵犯肌肉层者病人预后较佳，反之则易发生转移或复发。,病理学膀胱上皮肿瘤,分期,2.TNM分期：,病理学膀胱上皮肿瘤,分期,CIS局限在尿路上皮层的扁平状恶性肿瘤 Ta局限在尿路上皮层内的乳头状瘤 T1侵犯至粘膜固有层，仅侵犯至固有层的稀疏纤维，而不累及膀胱逼尿平滑肌纤维 T2侵犯膀胱逼尿肌纤维 T3侵犯至膀胱外脂肪组织,CIS Ta T1 T2 T3,2.TNM分期：,病理学膀胱上皮肿瘤,良性膀胱上皮肿瘤,尿路上皮乳头状瘤内翻型: 一型细胞乳头状瘤尿路上皮乳头状瘤内翻型是内生性生长，形成迷宫样增生，移行上皮条索状互相吻合。核分裂相缺乏或罕见。 与低级癌进行鉴别：低级癌没有迷宫样结构，呈分叶或片状的实性上皮肿块，其表面常呈乳头状。,病理学膀胱上皮肿瘤,低度恶性倾向的乳头状尿路上皮肿瘤,乳头状肿瘤的尿路上皮细胞显著增生，厚度明显超过正常膀胱上皮的厚度 基底细胞的排列呈栅栏状，细胞极向几乎无变化，核分裂相少见，且位于基底部。伞细胞存在但不一定明显,病理学膀胱上皮肿瘤,恶性膀胱上皮肿瘤,尿路上皮(移行细胞)癌: 包含有全部、部分或灶性的间变尿路上皮。 生长方式包括:乳头状、浸润性、原位和各个生长方式互相联合生长。,乳头状尿路上皮癌 尿路上皮原位癌(CIS) 浸润性尿路上皮癌 d. 不典型增生,病理学膀胱上皮肿瘤,恶性膀胱上皮肿瘤,a、乳头状尿路上皮癌: 由乳头叶片构成的尿路上皮肿瘤,I级尿路上皮癌：上皮仍然保持全层的移行上皮规律的特点，在结构上和细胞特征上容易辨认恶性改变。,II级肿瘤：中等度的异常，结构上更紊乱，保持某些基本极相和细胞核的一致性。,病理学膀胱上皮肿瘤,恶性膀胱上皮肿瘤,III级肿瘤：全层上皮细胞紊乱而没有极像， 表层细胞消失， 所有的核参数明显改变和多数核分裂的 不规则分布。,a、乳头状尿路上皮癌: 由乳头叶片构成的尿路上皮肿瘤,病理学膀胱上皮肿瘤,恶性膀胱上皮肿瘤,尿路上皮原位癌(CIS)病理特征,表面上皮有明显间变，但未形成乳头状结构，也无浸润的病变，显示轻度或中度细胞间变。 核不成比例增大和深染、染色质粗糙、核仁突出，核分裂像增加、细胞层次可增多、排列紊乱，但未突破基底膜。 间变较明显细胞分化较低，细胞间的聚合力降低，细胞易脱落。 在黏膜下层常有大量淋巴细胞，浆细胞和单核细胞的浸润。可能是由于尿意渗入黏膜下刺激造成。,膀胱镜下粘膜不规则充血,病理学膀胱上皮肿瘤,恶性膀胱上皮肿瘤,尿路上皮原位癌(CIS),伴有乳头状或单一的乳头状癌是不良的预后之兆，5年内可能有8 8发展成浸润性癌 原发广泛性有症状的原位癌有早期扩散及浸润的可能性，手术病例中 有60的转移率。,病理学膀胱上皮肿瘤,恶性膀胱上皮肿瘤,浸润性尿路上皮癌: 浸润基底膜以下。依细胞核的间变程度而分为I-III级。 不典型增生: 不正常尿路上皮。其细胞和结构不足以诊断为原位癌。,病理学膀胱上皮肿瘤,恶性膀胱上皮肿瘤,1.鳞状细胞癌: 恶性肿瘤细胞全部由鳞状细胞构成而没有尿路上皮和腺上皮成分。 镜下多数为中等分化或分化好的肿瘤。具有明确的角化和细胞间桥，多数浸润到肌层。肿瘤邻近的膀胱上皮通常有鳞状化生。 疣状癌为外生性分化好的鳞状细胞癌，伴有轻度核不典型和乳头状瘤病。,A: Well-differentiated invasive squamous cell carcinoma. Islands of cells demonstrating keratinization, prominent cell border, and nuclear pleomorphism are present. B: Squamous cell carcinoma with focal keratinization.,病理学膀胱上皮肿瘤,恶性膀胱上皮肿瘤,2.腺癌: 发生于膀胱上皮，没有尿路上皮鳞状上皮成分，非脐尿管来源。膀胱腺癌来源于尿路上皮的腺化生。 3.脐尿管癌: 通常为腺性恶性上皮肿瘤。位于膀胱顶部或临近等部的膀胱前壁。肿瘤中心位于基层更深处。 4.透明细胞腺癌: 腺癌呈小管状生长构型，并且有透明细胞或钉突状细胞特征。常见于尿道。,病理学膀胱上皮肿瘤,恶性膀胱上皮肿瘤,5. 小细胞癌: 与发生在肺中的的小细胞癌相同。,A-B: In poorly differentiated neuroendocrine carcinoma, the cells are small, rather uniform, hyperchromatic, with nuclear molding, scant cytoplasm and inconspicuous nucleoli. C: Approximately half of small cell carcinomas are associated with areas of urothelial carcinoma and less frequently squamous cell carcinoma.,病理学膀胱上皮肿瘤,恶性膀胱上皮肿瘤,6. 未分化癌 7. 癌肉瘤：由恶性上皮成分（癌）和恶性间叶成分（肉瘤）组成的恶性肿瘤。,Sarcomatoid urothelial carcinoma showing an undifferentiated high-grade spindle cell neoplasm with heterologous elements of chondrosarcoma (right).,病理学上皮异常,布朗巢,致密的圆的尿路上皮细胞团，位于固有膜。 肿瘤样布朗巢团与内翻性乳头状瘤相似，内翻性乳头状瘤有分支或相吻合的组织结构特征。 含有黏液的结肠型上皮细胞，被覆膀胱表面或在固有膜内形成腺体。带有杯状细胞的结肠型上皮细胞构成腺性化生。 角化和非角化的鳞状上皮代替移行上皮。,腺性化生,鳞状化生,诊断,临床表现 高发年龄为5070岁。男女比例为4：1。绝大多数以无痛肉眼血尿(Painless Hematuria)就医。出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。以尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状者，多数属晚期。 诊断 成年人，特别是40岁以上，出现无痛肉眼血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能，其中膀胱肿瘤尤为多见。尿脱落细胞检查(FISH)、膀胱镜(Cystoscopy )、IVP、B超、CT、MRI等均有助发现肿瘤及侵润深度、局部转移病灶。,诊断,诊断B超,常规筛查手段 无创性 辅助诊断,诊断尿脱落细胞检查,常规筛查手段 无创性 灵敏度较差,诊断普通膀胱镜,直视下操作 诊断性检查 有创性,诊断电子软膀胱镜,优势： 全方位观察无盲区 损伤小、疼痛轻 视野成像清晰 对体位要求低,诊断尿肿瘤标志物,诊断影像学检查,CT MRI+DWI,诊断CT,常用作膀胱肿瘤的分期 有助于判断膀胱肿瘤的浸润深度和是否有淋巴结转移。 表浅的小肿瘤CT不易发现，有蒂的肿瘤有时可见清晰的血管蒂 CT增强时有助于膀胱内肿瘤和血块的鉴别,CT 诊断,诊断MRI,无创、无放射线 能进行矢状、冠状断面成像 尿为高强度，而膀胱壁相对低强度 MRI+DWI对膀胱癌诊断的准确率为6495，高于CT的准确率4081 与CT相比其优点是可了解肌肉浸润的深度,MRI 诊断,膀胱肿瘤的治疗,以手术治疗为主。手