支气管哮喘 课件

支气管哮喘,支气管哮喘(Bronchial Asthma)是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种炎症导致气道反应性的增加，出现可逆性气流受限。表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。,定义,流行病学 全球约有1.6亿患者，各国患病率1 13，我国:14。1314岁病率为3 5。 儿童成人,城市农村，发达发展中国家。 约40的患者有家族史,Increasing Prevalence of Asthma in Children/Adolescents,0,5,10,15,20,25,30,35,1992,1982,1989,1975,1992,1982,1994,1989,1992,1982,1992,1982,1991,1979,1989,1966,Finland (Haahtela et al),Sweden (Aberg et al),Japan (Nakagomi et al),Scotland (Rona et al),UK (Omran et al),USA (NHIS),New Zealand (Shaw et al),Australia (Peat et al),Prevalence (%),70,60,50,40,30,20,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,Rate/1,000 Persons,Year,18 18-44 45-64 65+ Total (All Ages),Age (years),Trends in Prevalence of Asthma By Age, U.S., 1985-1996,95,96,80,Hospitalization Rates for Asthma by Age, U.S., 1974 - 1997,40,35,30,25,20,15,74,76,78,80,82,84,86,88,Rate/100,000 Persons,10,5,0,90,92,94,15 15-44 45-64 65+,96,Year,4,3,1,1980,Rate/100,000 Persons,Year,2,0,1985,1990,1995,2000,Black Male,White Female,White Male,Black Female,Death Rates for Asthma By Race, Sex, U.S., 1980-1998,5,病因和发病机制 一、病因 遗传因素： 环境因素：吸入物，感染，食物,药物， 气候变化、运动、妊娠等。,二、发病机制 (一)变态反应 (二)气道炎症 (三)气道高反应性(AHR)：表现为气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应 (四)神经机制,变应原,T,B,MC,EO,HT、LT、PG、PAF,IgE,IL-4,IL-5,PAF、LT,MBP、ECP,平 滑 肌 收 缩,哮喘发作,IAR,慢性炎症,慢性哮喘 AHR,LAR,粘 液 分 泌 增 加,血 管 通 透 性 增 加,炎 性 细 胞 浸 润,活性介质,哮喘的本质是：气道慢性炎症,气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多,炎症介质,细胞因子,气道反应性,哮喘是一种炎症性疾病,气道炎症是所有不同类型哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制,神经机制 支气管受以下神经系统支配: 胆碱能神经 肾上腺素能神经 非肾上腺素能非胆碱能(NANC),-肾上腺素受体功能低下 迷走神经张力亢进 -肾上腺素神经的反应性增加 NANC失衡：血管活性肠肽(VIP)、一氧 化氮及P物质、神经激肽,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子以 及炎症介质相互作用,神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌 结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,气道上皮下细胞浸润、粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化等。,病理,临床表现 一、症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，重者端坐呼吸、发绀。 咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘,二、体检 胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。,三、实验室和其他检查 (一)血液检查 嗜酸性粒细胞 (二)痰液检查 涂片嗜酸性粒细胞,(三)呼吸功能检查 通气功能：发作时FVC、RV 、TLC ，RV/TLC% 、PEF，缓解期可恢复 支气管解痉试验 支气管激发试验 PEF及其变异率测定,(四)动脉血气分析 早期：呼碱，PaCO2 ，pH 后期：呼酸，PaO2 ， PaCO2 如缺氧明显，可合并代酸。,(五)胸部x线检查 发作时: 两肺透亮度，过度充气； 缓解期: 无明显异常。 (六)特异性变应原的检测 特异性IgE 皮试,诊 断 标 准,1、症状 2、体征 3、可经治疗缓解或自行缓解 4、除外其他疾病 5、症状不典型者应至少具备以下一项： (1)支气管激发试验或运动试验阳性 (2)支气管扩张试验阳性 (3)昼夜PEF变异率20,符合14条或4、5条者可确诊,支气管哮喘的分期,急性发作期：症状突然出现或加重 慢性持续期：有不同程度和频度的症状 缓解期：症、征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,哮喘急性发作的严重程度的分级,临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重,脉率 100 100-120 l20 120或变慢 或不规则,奇脉 无 可有 常有 无 (收缩压下降) 10 10-25 25,2后PEF 占正常预计值,80 60-80 60,PaO2 正常 60-80 60 PaCO2 45 45 45 SaO2 95 91-95 90 pH 降低 降低,哮喘慢性持续期的严重程度的分级,严重程度分级,治疗前临床特点,症状,夜间症状,FEV1 or PEF,STEP 4 重度持续,STEP 3 中度持续,STEP 2 轻度持续,STEP 1 间歇,持续活动受限,每天发作 影响活动,1 次/周 但 1次/天, 1 次/周 发作间期无症状且PEF正常,经常有, 1 次/周,2 次/月 1 次/周, 2 次/月, 30%,60 - 79%预计值 变异率 30%, 80%预计值 变异率 20 - 30%, 80% 预计值 变异率 20%,The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.,鉴别诊断 一、心源性哮喘 一时难以鉴别，可雾化吸入2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。,二、喘息型慢性支气管炎 三、支气管肺癌 肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞，X线胸片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。,四、变态反应性肺浸润 致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部x线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。,治疗 一、脱离变应原 二、药物治疗 （一)缓解哮喘发作（支气管舒张药）,12受体激动剂,2受体,激活,腺苷酸环化酶,cAMP,平滑肌松弛,ATP,选择性差：肾上腺素、麻黄素和异丙肾腺素 副作用大，已很少用 短效： 沙丁胺醇、特布他林 是控制哮喘急性发作症状的首选药物 长效：丙卡特罗、沙美特罗、班布特罗 抗气道炎症，增强粘液纤毛运输功能,提倡吸入用药：起效迅速，剂量小，不良反应轻。 定量雾化吸入器(MDI)：Metered Dose Inhaler 射流式雾化吸入: 储雾器(Spacer): 干粉吸入器(DPI): Dry Powder Inhaler 呼吸机上的雾化吸入装置:,用法：每次12喷，每天34次。 口服: 沙丁胺醇或特布他林22.5mg tid 但心悸、肌颤等副作用较多。 注射: 严重哮喘在其他疗法无效时使用。 不主张长期应用2受体激动剂。,2茶碱类,茶碱,磷酸二酯酶,cAMP,5-AMP,cAMP,平滑肌松弛,拮抗腺苷受体 刺激肾上腺分泌肾上腺素 纤毛清除功能 抗炎,主要副作用： 胃肠道症状 心血管症状(心动过速、心律失常、 血压下降) 偶可兴奋呼吸中枢 安全浓度为615ugml。,3.抗胆碱药,异丙托溴铵,迷走神经,支气管舒张,尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。,MDI: 12喷 tid 持续雾化吸入: 100150ugml的溶液 副作用:少, 口苦或口干感。,(二)控制哮喘发作 1糖皮质激素 作用机制: 是抑制炎症细胞的迁移和活化； 抑制细胞因子的生成; 抑制炎症介质的释放； 增强2受体的反应性。,吸入: 作用于呼吸道局部，剂量较小，全身副作用少。 吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药。,吸入：倍氯米松、氟替卡松、布地奈德,口服剂：强的松、强的松龙 静脉用药：琥珀酸氢可，地米，甲强龙 原则：大剂量，短疗程，缓解后逐渐减量， 改口服和吸入剂维持。,全身用激素是当前控制哮喘发作最有效的药物,2. LT调节剂 调节LT的生物活性而发挥抗炎作用 舒张支气管平滑肌 扎鲁司特 孟鲁司特,3色甘酸钠及尼多酸钠 抑制炎症细胞释放介质 能预防IAR、LAR、运动和过度通气引起 的气道收缩。 雾化吸入或干粉吸入,4. H1受体拮抗剂：酮替酚、阿司咪唑、 曲尼斯特、氯雷他定 在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果。,快速缓解药物,短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,长期预防药物,吸入型皮质激素 长效2受体激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 酮替芬,三、哮喘急性发作期治疗,哮喘的长期治疗 阶梯治疗-成人,缓解症状-,吸入短效 2-激动剂 prn,Controller: 每天吸入激素,Controller: 每天吸入激素 每天吸入长效 2受体激动剂,Controller: 每天吸入激素 每天吸入长效 2受体激动剂 加 (如果需要),哮喘控制后降阶治疗 随访,STEP 1: 间歇,STEP 2: 轻度持续,STEP 3: 中度持续,STEP 4: 重度持续,降阶,Outcome: Asthma Control,Outcome: Best Possible Results,Controller: 无,-缓释茶碱 -白三烯调节剂 -长效 2受体 激动剂 -口服激素,Stepwise Approach to Asthma Therapy: Adults Step 1: 间歇哮喘,不需,有症状时：吸入短效 2受体激动剂 (1次/周) 运动或接触过敏原前： 吸入短效 2受体激动剂,cromone, 或白三烯调节剂,Continuously review medication technique, compliance and environmental control Review treatment every three months. Step up if control is not achieved; step down if control is sustained for at least 3 months Preferred treatments are in bold print,每天预防用药,缓解症状药物,吸入糖皮质激素 ( 500 g BDP or equivalent) Other options (order by cost): 缓释茶碱, or Cromone, or 白三烯调节剂,有症状时：吸入短效 2-受体激动剂 (3-4次/周) Other options: 吸入抗胆碱能药, or 口服短效2-受体激动剂, or 短效茶碱,Continuously review medication technique, compliance and environmental control. Review treatment every three months Step up if control is not achieved; Step down if control is sustained for at least 3 months Preferred treatments are in bold print,Stepwise Approach to Asthma Therapy: Adults Step 2: 轻度持续哮喘,每天预防用药,缓解症状药物,吸入糖皮质激素, (200 1000 g BDP or equivalent) + 吸入长效 2-受体激动剂 Other options (order by cost): 吸入糖皮质激素(500 1000 g BDP equivalent) + 缓释茶碱, or 吸入糖皮质激素(500 1000 g BDP equivalent) + 吸入长效 2-受体激动剂 , or 吸入大剂量糖皮质激素 ( 1000 g BDP equivalent), or 吸入糖皮质激素(500 1000 g BDP equivalent) + 白三烯调节剂,有症状时：吸入短效 2-受体激动剂 (3-4次/天) Other options: 吸入抗胆碱能药, or 口服短效2-受体激动剂, or 短效茶碱,Continuously review medication technique, compliance and environmental control. Review treatment every three months. Step up if control is not achieved; Step down if control is sustained for at least 3 months. Preferred treatments are in bo