早产的临床诊断与治疗进展课件

早产的诊断与治疗,三亚市人民医院妇产科：廖鹏飞,参考资料： 一.2015版中华妇产科杂志临床指南荟萃（草案） （人民卫生出版社2015） 二.第3版八（七）年制妇产科学 （人民卫生出版社2015） 三.第8版五年制妇产科学 （人民卫生出版社2013）,一、早产的定义 二、早产的分类及原因 三、早产的预测及预防 四、早产的临床表现及诊断 五、早产的治疗 六、病例分析 七、考试,一、早产的定义 世界卫生组织（World Health Organization，WHO）早产的定义：指在完成37周妊娠之前分娩者。根据胎龄，早产包括下列分组： 1.极早早产（28周） 2.早期早产（28至32周） 3.中度至轻度早产（32至37周） 除非有医学指征，否则，不应在完成39周前筹划引产或剖腹产。 （WHO 2016-11）,早产（我国定义）（preterm birth） 指妊娠28周，37周间分娩。（或出生体重1000g 3版8年制教科书） 早产对新生儿的影响：1.此时出现的新生儿称为早产儿；2.出生体重低（体重在10002499g）；3.存活率低，死亡率高等等。 目前国内早产占分娩总数的5%15%。出生1岁内死亡的婴儿约2/3为早产儿。（8版5年制教科书2013）,二、早产的分类及原因 早产的原因有许多种，大多数为自然早产，通常并没有明确原因。遗传因素也可能会产生影响。（WHO 2016-11） 根据原因分类：（第8版5年制教科书） 1.自发性早产 2.未足月胎膜早破早产 3.治疗性早产 2015临床指南及3版8年制教科书分两类，把未足月胎膜早破早产归为自发性早产。,1.自发性早产 （1）.最常见的类型，约占45%。 （2）.发生机制：a.孕酮撤退；b.缩宫素作用； c.蜕膜活化 （3）.高危因素：早产史、妊娠间隔时间过短18个月、年龄17岁或者35岁，早孕期有先兆流产、宫内感染（主要为解脲支原体、人型支原体）、细菌性阴道病、牙周病、不良生活习惯（每日吸烟10支，酗酒）、贫困和低教育人群、孕期高强度劳动、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）及胎盘因素（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能减退等）、某些免疫调节基因异常等。,2.未足月胎膜早破早产（ PPROM ） （1）.胎膜早破引起 （2）.高危因素：PPROM史、体重指数（BMI）19.8kg/m2、营养不良、吸烟、宫颈功能不全、子宫畸形（如纵隔子宫、单角子宫、双角子宫等）、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术受孕等。,3.治疗性早产 （1）.由于母体或者胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在未足37周时采取引产或者剖宫产终止妊娠。 （2）.常见原因：重度子痫前期、胎儿窘迫、胎儿生长受限、羊水过少或者过多、胎盘早剥、妊娠合并症（严重的慢性高血压、糖尿病、心脏病、肝病、急性阑尾炎、肾脏疾病等）、前置胎盘出血、其他不明原因的产前出血、母胎血型不合溶血等。,三、早产的预测及预防 1.早产的预测 （1）意义： a.对有自发性早产高危因素的孕妇在24周以后定期预测，有助于评估早产的风险，及时处理。 (降低早产率) b.对孕20周以后宫缩异常频繁的孕妇，通过预测可以判断是否使用宫缩抑制剂，避免过度用药。 （避免过度用药） （2）.预测对象及时机： a.有自发性早产高危因素的孕妇，24周以后定期预测。 b.孕20周以后宫缩异常频繁的孕妇。,2.预测早产的方法及临床意义： 预测方法： （1）超声检查 （2）阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（fFN）检测,超声检查： 超声检查：（经阴道、经腹、经会阴）检测宫颈长度及宫口有无开大。 首选：经阴道（3.24.8cm）。 前置胎盘、胎膜早破及生殖道感染选：经腹（ 3.25.3cm ）或经会阴（ 2.93.5cm ） 宫颈长度2.5cm，或者宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短提示早产风险增大。宫颈长度3.0cm是排除早产发生的可靠指标，对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度，漏斗内口是暂时的，伴有宫颈长度缩短才有临床意义。,超声下的宫颈形态分为四种，主要根据宫颈内口漏斗的形态来分类，包括T、Y、V及U型（图1. 示意图）。T型是正常形态，此时宫颈常常成弧形，内口未开，漏斗未形成。随着宫颈容受，宫颈越来越短，当内口开大5mm，即认为漏斗形成。当漏斗形态从Y形进展为U型，流产/早产的几率也随着增加。,阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（fFN）检测： 结合8版5年制教科书及2015临床指南： 胎儿纤连蛋白（fFN）：糖蛋白，由羊膜、蜕膜、绒毛膜合成和分泌，对胎膜起到粘附作用。妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可呈阳性，2235周应阴性，36后周可阳性。 fFN ： 50ng/ml为阳性。 预测值呈阳性：提示早产风险增加。孕2435周有先兆早产症状者如果fFN为阳性，预测早产的敏感度约50%，特异度为80%90%，1周内分娩的敏感度为71%，特异度为89%。 预测值呈阴性：1周内不分娩的阴性预测值达97%，2周内不分娩的阴性预测值达95%。 fFN检测为阴性对预测早产的临床意义大于阳性预测早产的临床意义。 3版8年制教科书上只提到阴道超声检查，无fFN检测。,2.早产的预防：详见3版8年制教科书151页 （1）一般预防： （2）特殊类型孕酮的应用： （3）宫颈环扎术：,四、早产的临床表现及诊断 主要临床表现：子宫收缩、阴道流血或阴道血性分泌物、胎膜早破。 临床上分先兆早产和早产临产两个阶段。 先兆早产：有规则宫缩，伴有宫颈管进行性缩短。 早产临产：需符合以下条件： 1.规则宫缩（20分钟4次，或者60分钟8次），伴宫颈进行性改变 2. 宫颈展平80% 3.宫口扩张 7版5年制教科书（2008）：宫口开2cm；8版五年制教科书（2013）：宫口开1cm；3版8年制教科书（2015）及2015妇产科临床指南：无论宫口张开大小。 早产应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别： 生理性子宫收缩：不规则，无痛感，无宫颈缩短和宫口扩张等改变。,五、早产的治疗 治疗原则：若胎膜完整和母胎情况允许，尽量至妊娠34周。 1. 卧床休息 2.促胎肺成熟：糖皮质激素的应用 3.抑制宫缩 4.控制感染：抗生素的应用 5.母胎监测 6.分娩时机及方式的选择,1.卧床休息 宫缩频繁，但无宫颈改变，阴道分泌物fFN阴性，不必卧床和住院，只需适当减少活动的强度和避免长时间站立即可；宫颈已有改变的先兆早产者，需住院治疗，并相对卧床休息，已早产临产，应绝对卧床休息。第8版5年制教科书,2.促胎肺成熟： 糖皮质激素（2015妇产科临床指南） 用药指征： （1）妊娠34周，估计1周内有可能分娩者。 （2）妊娠34周，有临床证据证实胎肺未成熟。 （3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。 使用方法： 地塞米松 6mg im q12hX2天； 倍他米松12mg im qdX2天。 两种药物的效果相当。,副作用： （1）血糖升高 （2）母儿免疫力降低 （3）多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定影响，不推荐产前反复、多疗程应用。 早产前孕妇应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，以及缩短新生儿入住 ICU 的时间。,3. 抑制宫缩： 先兆早产患者，通过抑制宫缩治疗，可明显延长孕周；早产临产患者，宫缩抑制剂不能阻止早产，只能可延长孕龄37天，以获得促肺成熟的时间及新生儿的转运。 a. -肾上腺素能受体激动剂：利托君 b. Ca2+拮抗剂：硫酸镁 c. 钙通道阻滞剂：硝苯地平 d.缩宫素类似物：阿托西班 e.前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛,-肾上腺素能受体激动剂：利托君（B类） 作用机理： 激动子宫平滑肌细胞膜上2受体激 活腺苷酸环化酶三磷腺苷（ATP）转化成环磷腺苷 （cAMP）抑制子宫肌细胞膜内外信息传导抑制 子宫收缩。 用法：100mg+5% GS 500ml ivdrip 5d/min 开始据宫缩调节，每1015分钟增加5d，最大剂 量为35d/min，待宫缩停止后持续静滴12小时,逐渐 减量后改口服（10mg po q 46h）（8版5年制教科书）； 优点：效果肯定。 缺点：副作用多，明显。,副作用： 母体：心动过速、心肌耗氧增加、心肌缺血、心悸、 胸闷、气短、头痛、恶心、呕吐、血糖升高、水钠潴 留、低血钾等，严重可出现肺水肿、心衰，危及母亲 生命。 胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素 血症。 新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血 症、低血压、颅内出血、高胰岛素血症。,注意事项： 1.注意患者有无心慌、胸闷、胸痛、气促、呼吸 困难等不适主诉，密切监测生命体征、宫缩变化。 2.限制静脉输液量（2000ml 8版5年制教科书； 2400ml 2015指南），以防肺水肿。 3.患者心率120次/分应减滴数，140次/分应 或者出现胸痛应立即停药并行心电监护。 4. 长期用药者应注意监测血清电解质、血糖、肝 肾功能、心电图和心脏彩超情况。 5.禁忌症： 绝对禁忌：合并心脏病、高血压、未控制的糖尿 病、子痫前期、明显产前出血、肝功能异常、心动过速、 严重低血钾、肺动脉高压、甲亢、绒毛膜羊膜炎。 相对禁忌症：糖尿病、偏头疼、偶发心动过速。,Ca2+拮抗剂：硫酸镁（B类） 作用机理：高浓度Mg2+与Ca2+相互竞争钙离子受体抑制钙离子介导信息传导（主要是影响细胞浆内Ca2+ 浓度）抑制子宫收缩。 用法： 8版五年制教科书：4g（25% MgSO4 16ml ）+ 5% GS 100ml ivdrip 3060min 内完成，以后12g/h维持，总量不超过30g/天。 2015临床指南： 首次剂量为5g（25% MgSO4 20ml ）ivdrip 30min 内完成，以后2g/h 60+500 20d静滴，宫缩抑制后维持46h改1g/h，宫缩消失后持续12h。,副作用： 母体：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止； 胎儿：NST无反应型增加，胎心率变异减少，基线下降； 新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动减低、腹胀。 注意事项： 1.用药过程中必须监测镁离子浓度； 2.注意呼吸、膝反射、尿量情况，若R16次/分、尿量17ml/h、膝反射消失，立即停药并给予钙剂拮抗（10%葡萄糖酸钙10ml iv）。 3.禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史。,优点：价格便宜，有较好的抑制子宫收缩的作用。 缺点：抑制宫缩所需的血镁浓度与中毒浓度接近，容易出现中毒。 （抑制宫缩所需的血镁浓度：1.52.5mmol/L；中毒浓度：3mmol/L出现腱反射减弱或消失，4.8mmol/L发生肌无力，四肢肌肉软瘫，影响呼吸肌时发生呼吸衰竭甚至停止；6mmol/L可发生严重的中枢抑制，导致木僵、昏迷。）,钙通道阻滞剂：硝苯地平（C类） 作用机理：选择性影响慢钙通道细胞内钙浓度降低抑制子宫收缩。 用法： 8版5年制教科书：硝苯地平片 10mg po q68h。 2015临床指南：首次30mg po或者10mg舌下含服，1次20min连续4次，90min后改为1020mg/46h po或者10mg/46h舌下含服，应用不超过3天。,优点：抗早产作用比利托君更安全、更有效（8版5年制教科书）。 副作用： 母体：血压下降、心悸。 胎儿：胎盘血流减少、胎心率减慢。 注意事项： 1.注意心率及血压变化，已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。 2.禁忌症：心脏病、低血压和肾脏病。,缩宫素类似物：阿托西班 作用机理：与缩宫素竞争缩宫素受体降低子宫对缩宫素的敏感性抑制子宫收缩。 优点：抗早产效果与利托君相似，副作用比利托君少，在欧洲广泛使用。 缺点：价格昂贵（7.5mg/ml 0.9ml规格 660元；7.5mg/ml 5ml规格 1800元）,前列腺素合成酶抑制剂（非甾体类抗炎药）：吲哚美辛（B/D类） 作用机理：抑制前列腺素合成酶的活性抑制前列腺素的合成和释放抑制子宫收缩。 用法：50mg po q8hX3次，以后25mg po q6h 持续至宫缩消失。 优点：便宜 缺点：可通过胎盘循环，副作用严重,副作用： 母体：主要是消化道反应，如恶心、呕吐、上腹部不适等。 胎儿：若在34周后使用，PG水平下降可使动脉导管收缩、狭窄，导致胎儿心脏衰竭和肢体水肿，且有使肾血管收缩，肾血流减少，肾功能受损，抑制胎尿形成，羊水减少。 注意事项： 1.密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。 2.禁忌症：消化道溃疡、药物过敏、凝血功能障碍、肝肾疾病。,在抑制宫缩的治疗上，三本书的观点有些不同，比如： 1.3版8年制教科书提出避免两种以上宫缩抑制剂联合使用，不宜48小时后持续宫缩抑制剂。2015妇产科临床指南及8版5年制教科书未提联合用药禁忌及使用时间的限制。 2.3版8年制教科书未把硫酸镁列入宫缩抑制剂，而是作为胎儿中枢神经保护剂，推荐用于32周的早产。8版5年制教科书及2015妇产科临床指南均把硫酸镁列入宫缩抑制剂，不同的是8版5年制教科书把-肾上腺素能受体激动剂放在第一位，硫酸镁放第二位；2015妇产科临床指南认为所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用，目前无一线用药，硫酸镁、利托君均属于孕期用药B类。,4.控制感染：抗生素的应用 这里主要针对胎膜早破的预防性用药。 对未足月胎膜早破的孕妇，建议常规应用抗生素预防感染（2015临床指南）。对未足月胎膜早破的孕妇，必须预防性使用抗生素（8版5年制教科书）。 对于胎膜完整的早产，不建议使用抗生素，除非有细菌感染的临床证据。（3版8年制教科书）。 首选青霉素类药物，青霉素过敏者选头孢菌素类抗生素。使用抗生素前宜做细菌学检查及药敏试验。,5.母胎监测： 母亲：生命体征、血常规、尿常规、C反应蛋白等。 胎儿：胎心监护、脐血流、B超监测羊水量、胎儿生长发育情况等。,6.分娩时机及方式的选择 终止妊娠指征： （1）对于不可避免的早产应停用一切缩宫抑制剂。 （2）当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟风险时，应终止妊娠。 （3）妊娠34周可根据个体情况决定是否终止妊娠，如有明确宫腔内感染则应尽快终止妊娠，34周的可顺其自然。 分娩方式及分娩后处理： （1）大多可经阴道分娩，阴道分娩过程中避免使用镇静剂，密切监测胎心率变化。 （2）有剖宫产指征的在权衡利弊的基础上行剖宫产。 （3）应用缩宫抑制剂者，需预防产后宫缩乏力引起的产后出血。 （4）请新生儿科会诊，早产儿转新生儿科治疗。,六、病例分析 患者吴某，32岁，第二胎，经产妇，因“停经7月余，下腹部胀痛1天”于2017-01-02入院。患者末次月经2016-06-19，预产期2017-03-26。患者于1天前劳累后出现下腹部胀痛，起初程度轻微，不明显，经休息后腹痛未见缓解，腹痛逐步加重，成规则性，伴有阴道流少许血性分泌物，无阴道流水，无发热、恶心、呕吐，自觉胎动正常，精神、食欲睡眠好，大小便正常。既往史及家族史均无特殊。查体：生命体征正常，心肺查体无特殊，腹部隆起如孕周，可及规则宫缩，胎心音140次/分，窥器打开阴道见阴道畅，内有少许淡红色血性分泌物，宫颈光滑，宫颈软，缩短，宫口未开，未见活动性出血及羊水流出。,入院后复查B超：宫内妊娠约28+周，单活胎，头位，羊水指数120mm，宫颈长度2.0cm，无脐带绕颈。胎心监护提示NST I类。 入院诊断：G2P1 宫内妊娠28+1周 单活胎 先兆早产。 诊断依据：第二胎，经产妇，停经7月余，劳累后出现逐渐增强的下腹部胀痛，规则，休息后未缓解，伴有阴道血性分泌物， B超：宫内妊娠约28+周，单活胎，头位，宫颈长度2.0cm。查体可扪及规则宫缩，可见阴道血性分泌物，宫颈软，缩短，宫口未开。 鉴别诊断： 1.生理性子宫收缩：2.早产临产：3.前置胎盘 4.胎盘早剥,辅助检查：B超、心电图、血常规、尿常规、凝血五项、输血五项、肝肾功能、电解质。（阴道分泌物常规、阴道支原体、衣原体、阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（fFN）检测等）。 治疗： 1.卧床休息 2. 抑制宫缩：利托君 3.促胎肺成熟 4. 母胎监测 母亲：生命体征、血常规、尿常规、C反应蛋白等。 胎儿：胎心监护、脐血流、B超监测羊水量、胎儿生长发育情况等。,七、考试 1.我国早产的定义？按原因分为哪几类？ 2.早产的预测方法有哪些？ 3.早产的主要临床表现及早产临产的诊断标准？ 4.促胎肺成熟的指征？及方法？ 5.宫缩抑制剂主要有哪些类型，分别举一例子?,选择题（可单选或多选）：早产是指妊娠 （ ）周，（）周间分娩，根据原因分可分为（）类，分别为（）；预测早产的方法主要有（）；早产主要临床表现有（）；早产临产的诊断标准有（）；早产的治疗主要包括（）；促胎儿肺成熟指征有（）；选出所有的宫缩抑制剂（）。 A.28 B. 37 C.自发性早产 D.未足月胎膜早破早产 E.治疗性早产 F.3 G.超声检查 H. 阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（fFN）检测 I.子宫收缩 J.阴道流血或阴道血性分泌物 K.胎膜早破 L.规则宫缩 M.宫颈展平80% N.宫口扩张 O. 卧床休息 P.促胎肺成熟 Q.抑制宫缩 R控制感染 S.妊娠34周，估计1周内有可能分娩者 T.妊娠34周，有临床证据证实胎肺未成熟 U.妊娠期糖尿病血糖控制不满意者 V. 利托君 W.硫酸镁 X. 硝苯地平 Y. 阿托西班 Z. 吲哚美辛,1.早产（我国定义）（preterm birth） 指妊娠28周，37周间分娩。根据原因分类：1.自发性早产 2.未足月胎膜早破早产 3.治疗性早产。 2.预测方法：（1）超声检查（2）阴道后穹窿分泌物胎儿纤连蛋白（fFN）检测 。 3.主要临床表现：子宫收缩、阴道流血或阴道血性分泌物、胎膜早破。 早产临产：需符合以下条件：1.规则宫缩（20分钟4次，或者60分钟8次），伴宫颈进行性改变 2.