课件：大肠癌讲义.ppt

大 肠 癌 中山大学肿瘤医院 腹科,讲 课 大 纲,临床解剖及生理 流行病学 病因与预防 病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 分期 治疗 预后,一. 临 床 解 剖 及 生 理,分段及临床意义 生理,一. 临 床 解 剖 及 生 理,结肠的动脉血供 右：肠系膜上A. 左：肠系膜下A. 结肠的静脉回流 右：肠系膜上V. 左：肠系膜下V. 门静脉,结肠的动脉供应示意图,结肠的淋巴引流示意图,临 床 解 剖 及 生 理,直肠的动脉血供 直肠上、下A，中A.？ 直肠的静脉回流 齿线上：直肠上V.肠 系膜下V.门V. 齿线下：直肠中、下V.髂内V.,临 床 解 剖 及 生 理,三向：上、下、侧向 直肠的淋巴回流,临 床 解 剖 及 生 理,直肠的淋巴引流示意图,二. 流行病学,发病率：全球呈上升趋势 分布差异：高发区 3550/10万 中发区 1020/10万（上海13.37/10万） 低发区 2 8/10万 上升趋势：每年2% 性别年龄：国外无差异，国内男女（2：1） 部位：直肠多见（50+%），但有向近侧结肠移动的趋势（右移） 种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？） 中国大肠癌的流行病学特点： 发病年龄提前（12-18年） 直肠癌比结肠癌多见 中下段直肠癌多见,三. 病 因 与 预 防,具体病因尚不清楚，与下列因素有关：,四. 病理,大体分类： 隆起型 溃疡型 浸润型,隆起型多原发大肠癌（直肠）,隆起型大肠癌（回盲部）,溃疡型大肠癌（横结肠）,浸润型大肠癌 （直肠）,浸润型大肠癌（直肠）,FAP,组织学分类： 90%以上为腺癌 腺癌（乳头状、 管状） 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 类癌 腺鳞癌 鳞癌,病 理,扩散途径： 局部扩散（壁内环行、纵行扩散，壁外蔓延） 淋巴道扩散： 血道扩散：肝脏最常见 种植转移（粘膜面、浆膜面）,病 理,病 理,各种类型大肠癌的临床病理特性,五. 临床表现,常见临床表现（五大症状） 左、右半结肠癌临床表现的差异 直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻） 晚期的临床表现 体征,肠刺激症状和排便习惯改变 便血 肠梗阻 腹部肿块 贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状,临床表现,五大症状：,左、右半结肠癌的临床特征成因,临床表现,临床表现,晚期表现： 局部侵袭骶部疼痛； 穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿； 压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻； 肝转移肝大、黄疸、腹水； 肺转移咳嗽、气促、血痰； 脑转移昏迷； 骨转移骨痛、跛行等。 最后会引起恶液质、全身衰竭。,体征： 肠腔肿块； 腹块； 贫血； 区域淋巴结肿大； 晚期体征。,临床表现,六、结直肠癌的诊断程序,直肠指检,直肠内有无肿块 肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置） 肿块大小、形态、质地 肿块占肠腔的周径 肠腔狭窄程度 肿块与邻近器官关系（活动度） 盆底有无结节 指套有无血染,所需物品,直肠指检,受检体位,检查手法,检查指套是否血染,直肠癌,钡灌肠： 对肿瘤准确定位 了解肿瘤局部情况 有助于发现多原发癌,乙状结肠癌,结肠镜： 直视下观察肠道及病灶 了解病灶局部情况 有助于发现多原发癌 病理组织活检,直肠腔内超声： 可以显示肠壁5层结构和周围组织器官 了解直肠癌的壁内浸润深度、毗邻脏器的受累程度 是直肠癌术前T分期的重要手段,阑尾炎 消化性溃疡、胆囊炎 结肠结核、痢疾 痔 肛瘘 大肠其他恶性肿瘤,七. 鉴别诊断,*诊断大肠癌时需注意：,原发灶的诊断 并发症的诊断 多原发大肠癌的诊断,八. 分期,Dukes分类法 TNM分类法（UICC）,Dukes分类： A期 癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。 B期 癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。 C期 癌瘤伴有淋巴结转移。 D期 癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛 转移而切除后无法治愈或无法切除者。,分期,T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤无法估计。 T0 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜下层。 T2 肿瘤侵及固有肌层。 T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织。 T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织 。 N 区域淋巴结 NX 区域淋巴结转移无法估计。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 13个区域淋巴结转移。 N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移。 M 远处转移 MX 远处转移无法估计。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移。,TNM分类，UICC，2002：(第六版),分期,大肠癌的Dukes分类法和TNM分类法,分期,九. 治疗,综合治疗,根治性手术,基本原则： 距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除； （en bloc） 术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则） 在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则） 基本术式：,结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,直肠癌Mile术,直肠前切除术,大肠癌基本术式,化 疗,化疗对部分大肠癌有效！ 适应证： 姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者 辅助化疗： 化疗方式 术前：直肠癌术前放化疗 术中：肠腔、腹腔、门静脉 术后：辅助性、姑息性 药物,期（DukesC）； 高危期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔； 分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚） 有明显家族史且年轻发病者 家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者 术前CEA升高，术后46周未降至正常者 多原发大肠癌者,大肠癌辅助化疗的适应证,术中5-FU肠腔化疗示意图,化 疗,肠腔化疗 术中: 5-FU 30mg/kg体重注入肠腔 术后: 第1、2天5-FU 10mg/kg体重静脉注射,术中5-FU肠腔化疗示意图,化 疗,常用药物：FU及其衍生物，草酸铂（乐沙定,L-OHP） 喜树碱类（开普拓, CPT-11）、希罗达 常用方案： Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持续48小时灌注） CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列) CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI） Xeloda / L-OHP (XELOX) CF/UFT 靶向药物： Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂） C225(EGFR拮抗剂）,放 疗,主要用于直肠癌： 术前放疗：降期，提高手术切除率 术中放疗：较少应用 术后放疗： 术后局部控制 局部复发或远处转移的姑息治疗,综合治疗原则,以手术治疗为主 辅助放化疗等 强调个体化治疗的原则,十. 预 后,影响预后的因素： 淋巴结转移 病期 年龄 肿瘤大小 恶性程度（类型、分化、p53、