临床血液学基础检验常见问题的应对.ppt

临床血液学基础检验 常见问题的应对,崔巍 中国科学院北京协和医院,医学实验室质量和能力认可准则,范围 规范性引用文件 术语和定义 管理要素 技术要素 附录,CNAS-CL43 医学实验室质量和能力认可准则 在临床血液学检验领域的应用说明,5.4 检验前程序,5.4.2 出凝血检验 应使用枸橼酸钠抗凝剂 血液与抗凝剂的体积比一般为9:1 当标本HCT0.55时，应对血液与抗凝剂的体积比调整,红细胞比容（HCT）增高的处理,HCT55% 时，血浆相对减少 调整抗凝剂 采血量不变，Hct增大，所需抗凝剂减少，总量减少 所需抗凝剂(ml)=(100% - Hct)血液(ml)0.00185 针对3ml血量1:9抗凝的采血管，取出多余抗凝剂 多余抗凝剂(ml)=0.3 ml -所需抗凝剂(ml) 用注射器取2.7ml静脉血，因取出抗凝剂过程破坏采血管负压，需告知临床用注射器采血后，取下针头，缓慢注射,5.4 检验前程序,5.4.8 应根据检验项目明确列出不合格标本的类型（如有凝块、采集量不足、肉眼观察有溶血的标本等）和处理措施,不合格标本处理,高脂血/乳糜血 处理方法 10000g超速离心15min，取下层清亮血浆测定 采集量不足/凝块/溶血标本 影响 血细胞破裂后，可以释放多种物质，激活凝血系统 处理方法 重新抽血,5.5 检验程序,5.5.1 应制定如下标准/程序： 血细胞分析的显微镜复检标准,复检规则设置流程,实验方案,实验仪器 覆盖每个系列 室间质评合格 实验目的 通用同一规则？ 个性化规则？ 同一份标本,规则可操作性 标本量 镜检人员 预期目标 漏诊率 临床可接受水平5% 血液病患者不能漏诊 复检率,复检规则设置流程,国际血液学复检专家 中国血液学复检专家组,镜检阳性判断标准,白细胞计数异常 Dohle小体粒细胞显见 中毒颗粒粒细胞显见 空泡变性粒细胞显见 原始和幼稚细胞 1% 早、中幼粒细胞 1% 晚幼粒细胞2% 异型淋巴细胞5%,存在异常红细胞 可见NRBC 存在巨大血小板 存在血小板聚集,统计分析,复检规则设置流程,验证参考复检规则,N = 1223,优化参考复检规则,假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大 推片复检规则以此为基础，从降低假阳性入手,假阳性的主要触发规则,WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 原始细胞 核左移 异型淋巴细胞,WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 有核红细胞 异常红细胞 血小板聚集,WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 血液科全推,XE-2100,XT-1800i,XS-800i,优化假阳性的主要触发规则,XE-2100 WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 原始细胞 核左移 异型淋巴细胞,XT-1800i WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 有核红细胞 异常红细胞 血小板聚集,XS-800i WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 血液科全推,血常规复检规则的统计分析,复检规则设置流程,5.5 检验程序,*5.5.1 （CNAS-CL43:2012） 应制定如下标准/程序： 当检测样本存在影响因素（如有核红细胞、红细胞凝集-等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施,淋巴细胞百分比增高*、绝对值增高* 白细胞数* DIFF通道散点图异常 淋巴细胞群异常 未分类 原始细胞及异型淋巴区荧光强度增强 IMI 散点图异常 报警提示 原始细胞、异型淋巴细胞、有核红细胞等,计数结果可信度低 需复查,可能出现幼稚细胞,有核红细胞增多,有核红细胞增多处理方法,有核红细胞检测通道 显微镜镜检 确认异常白细胞及有核红细胞 计数NRBC% 计数白细胞分类 计算WBC总数,病例外周血有核红细胞增加,红细胞碎片,PLT计数假性增高（电阻抗方法尤为明显） PLT直方图右侧尾部曲线明显抬高 大血小板/聚集血小板/小红细胞/红细胞碎片 不均一性小细胞低色素性改变 RBC、HGB，MCH、MCHC减低 MCV略减低，RDW增高 报警提示 Fragments、ANISO、Anemia RBC直方图底部变宽 RET通道散点图可示RBC碎片区,红细胞碎片-处理方法,特殊通道 显微镜镜检,冷凝集素综合征,原因 血浆中存在冷凝集素，主要为IgM类抗体，在低温时使自身红细胞发生凝集，04凝集反应高峰，37凝集消失 表现 MCHC360g/L MCH 36pg Hb假性增高 RBC假性减低,37水浴半小时后立即重新测定 遇严重冷凝集标本时，可延长水浴时间或手工计数RBC 2ml 37预温的生理盐水+10l37预温后的血液标本，滴入37预温的计数盘，先观察RBC有无聚集。 若RBC散在分布，用高倍镜计数中央大方格内四角和正中5个中方格内的RBC数量 通过公式手工计算MCH和MCHC，在LIS系统中修改结果,冷凝集素综合征-处理方法,血小板减少的处理流程,PLT计数减少,报警信息,图形,不染色: 血小板稀释液 2. 染色:瑞氏,显微镜镜检 计数PLT/确定PLT减少原因,真性血小板减少,发仪器报告,假性血小板减少,发镜检结果 注明形态变化,触发复检规则,血小板聚集 血小板卫星现象 巨大血小板,PLT直方图异常,采用特殊通道重新计数PLT,假性血小板减少,血小板聚集,更换肝素抗凝重新抽血,鉴别是否为 抗凝剂引起,仪器法PLT升高 镜下无血小板聚集,EDTA诱导聚集 报告注明,更换枸橼酸钠抗凝剂重新抽血,仪器法PLT仍然减少 镜下发现血小板聚集,仪器法PLT升高 镜下无血小板聚集,EDTA和枸橼酸钠 诱导聚集 报告注明,仪器法PLT减少 镜下血小板聚集,肝素诱导聚集 报告注明,毛细血管法 采集末梢血,显微镜计数PLT,稀释,1%草酸铵 2%盐酸普鲁卡因 0.38ml稀释液+ 0.02ml血,涂片边缘 尾部,5.6 检验程序的质量保证,5.6.1 室内质控体系应符合如下要求： 质控图应包含以下信息 质控图的中心线和控制界线 质控图中心线的确定 更换新批号试剂或仪器重要部件维修后，应重新确定质控品均值,设定新批号质控图的中心线 新批号质控品的每个项目应和现用质控品做平行检测 在每天不同时段检测 检测34天，至少累积10个数据 对数据进行离群值检验，剔除超过3s数据，计算平均数 以此均值作为质控图的中心线,质控图的中心线和控制限设定,设定新批号标准差 依据前35个批次相同项目的加权CV%乘以累积均值 加权CV= (2%*30+2.1%*29+2.2%*28)/(30+29+28) 设定新批号控制限 SD=加权CV*累计靶值 用标准差的倍数表示控制限,质控图的中心线和控制限设定,浮动均值法（XB分析）,回顾性质量控制 原理 通过对MCV、MCH和MCHC的均值变动，实现对仪器质量监控 每个正常成熟红细胞的体积及其所含有血红蛋白，或单位红细胞容积中所含有血红蛋白则相对稳定，不受血液稀释、浓缩、病理性或技术性因素而有明显的增减 操作 连续20个标本的MCV、MCH、MCHC多组均值 MCV靶值89.5fl，MCH靶值30.5pg，MCHC靶值339g/L 控制限一般定为3% 血液分析仪可自动获取数据，进行浮动均值法计算,浮动均值法（XB分析）,注意事项 工作班次处理少于100个标本时，不宜使用浮动均值法 所选的标本应随机化 化疗、儿童、缺铁性贫血和巨幼红细胞贫血等异常病理结果不能超出1/3 MCHC可作为仪器失控最敏感指标,5.6 检验程序的质量保证,5.6.1 （CNAS-CL43:2012）室内质控体系应符合如下要求： 失控判断规则 应规定质控规则，全血细胞计数至少使用13s和22s规则 失控报告 应包括失控情况的描述、核查方法、原因分析、纠正措施及纠正效果的评价等内容；应检查失控对之前患者样品检测结果的影响,失控,失控信号的出现受多种因素的影响，例如 质控品质量问题或失效 错拿或错放质控品 仪器维护不良,失控处理,当得到失控信号时，可考虑如下步骤去寻找原因： 1. 重测同一质控品 此步用以查明是否存在随机误差 如是随机误差，则重测的结果应在允许范围内（在控） 如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作 新开一瓶新质控品，重测失控项目 如果新质控结果正常，考虑原质控可能室温放置过长变质或被污染 如果结果仍不在允许范围，则进行下一步,失控处理,检查仪器状态 光源需更换?比色杯需清洗或更换?仪器需清洗?等 重测质控 如果结果仍不在允许范围，则进行下一步 检查试剂 通过更换试剂以查明原因 如不是试剂问题，则进行下一步 重新校准，重测失控项目 用新校准液校准仪器，排除校准液原因 请专家帮忙 如果前5步均未能得到在控结果，可能仪器出现故障,失控记录填写,失控未纠正,处理原则 13S对随机误差敏感，当系统误差较大时也出现 该失控应及时处理，纠正后再检测标本,无效纠正及过度纠正,失控未纠正,PLT 2011,加强对22S纠正的认识,影响因素：试剂通道不畅；加注试剂不足；比色杯污染 光源灯能量减弱；校准时间过长；用水污染,22S未纠正现象较多,加强对R4S失控认识,影响因素: 质控物过期、变质、污染；质控物摆放位置错误； 试剂摆放位置错误；试剂污染或使用时间过长,5.5 检验程序,5.5.2 （CNAS-CL43:2012） 血细胞分析仪性能验证至少包括正确度、精密度、可报告范围,全血细胞分析仪性能验证,仪器保养和功能检定,实验室环境,仪器的本底计数,精密度验证,4,1,2,3,精密度评价,4,携带污染,5,血液分析仪校准,正确度验证,准确度验证,可比性试验,线性评价,8,9,精密度评价,4,白细胞分类评价,参考区间验证,本底计数,方法：用稀释液作为样本在分析仪上连续进行3次测试，3次测试结果中最大值应在允许范围内,方法及检测要求,批内精密度验证,方法：取正常水平和异常水平的临床标本各1份，按照常规方法连续测定11次计算后10次检测结果的算术平均值、标准差(S)和变异系数（CV%）,精密度验证,至少使用正常和异常2个浓度水平的质控品，在检测当天至少进行1次室内质控，剔除失控数据（失控结果已得到纠正）后按批号或者月份计算在控数据的变异系数,日间精密度,精密度验证,携带污染,针对不同检测项目，选择高、低浓度样本,临床样本浓度,正确度,使用10份及以上正常的新鲜血标本，每份测定2次后取均值，计算所有结果均值；以校准实验室的定值或实验室内操作规范检测系统*的测定均值为标准，计算偏倚 *使用配套试剂、用配套校准物定期进行仪器校准、性能良好、规范的开展室内质控、参加室间质评成绩优良、检测规范、人员使用娴熟的检测系统,正确度,准确度,至少使用5份质评物或定值临床标本分别进行单次检测，计算每份样本检测结果与靶值的相对偏差,要求,每个检测项目相对偏差符合下表要求的比例80%,要求,线性验证,标本的制备及测定,离群值检验,线性判断,线性范围报告,1.多项回归分析 2.回归方程的线性检验 3.非线性程度判断-临床标准的线性与非线性检验 4.测量数据精确度检验,线性范围-可报告范围,图表法 测量结果（Y）和预期结果（X）进行线性回归分析 斜率在10.05范围，相关系数r0.975 或r20.95 线性度用差值点图来表示 即用一次多项式与三次多项式模型的差值作为值 每个浓度值作为值 允许误差可作在图上，百分比差值要转换为实际单位,新仪器使用前至少使用20份临床标本，每份样本和參比仪器进行检测。 以參比仪器为标准，计算相对偏差。 相对偏差符合下表要求的 比例应80%,实验室内结果可比性,新仪器使用前，按CLSI EP9-A2文件与配套检测系统进行比对，至少使用40份临床样本进行比对,配套检测系统,非配套检测系统,可比性验证的允许偏差及比对样本的浓度要求,可比性验证的允许偏差及比对样本的浓度要求,实验室内结果可比性验证,实验室内结果可比性验证,常规使用，至少半年进行1次结果比对,实验室内结果可比性频次,定期,室内质控有漂移趋势 室间质评结果不合格，采取纠正措施后 更换试剂批号（必要时） 更换重要部件或重大维修后 软件程序变更后 临床医生对结果的可比性有疑问 患者投诉对结果可比性有疑问（需要确认时) 需要提高周期性比对频率时（如每季度或每月1次）,随时 WS/T 407,谢谢,后面内容直接删除就行