慢性淋巴细胞性甲状腺炎.ppt

慢性淋巴细胞性甲状腺炎,定义,定义：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）又称自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病。 日本九州大学Hashimoto首先（1912年）在德国医学杂志上报道了4例，故又被命名为Hashimoto（桥本）甲状腺炎（HT），为临床中最常见的甲状腺炎症。近年来发病率迅速增加，有报道认为已与甲亢的发病率相近。,病因,CLT的病因尚不清楚。由于有家族聚集现象，常在同一家族的几代人中发生，并常合并其他的自身免疫性疾病，如恶性贫血、糖尿病、肾上腺功能不全等，故认为CLT是环境因素和遗传因素共同作用的结果。环境因素的影响主要包括感染和膳食中过量的碘化物。近年来，较多的研究表明，易感基因在发病中起一定作用。,1.发展缓慢，病程较长，早期可无症状，当出现甲状腺肿时，病程平均达24年。 2.常见全身乏力，许多患者没有咽喉部不适感，10%20%患者有局部压迫感或甲状腺区的隐痛，偶尔有轻压痛。 3.甲状腺多为双侧对称性、弥漫性肿大，峡部及锥状叶常同时增大，也可单侧性肿大。甲状腺往往随病程发展而逐渐增大，但很少压迫颈部出现呼吸和吞咽困难。触诊时，甲状腺质地韧，表面光滑或细沙粒状，也可呈大小不等的结节状，一般与周围组织无黏连，吞咽运动时可上下移动。 4.颈部淋巴结一般不肿大，少数病例也可伴颈部淋巴结肿大，但质软。,临床表现,1. 甲状腺功能测定 血清T3、T4、FT3、FT4一般正常或偏低。 2. 血清TSH浓度测定 血清TSH水平可反应病人的代谢状态，一般甲状腺功能正常者的TSH正常，甲减时则升高。但有些血清T3、T4正常病人的TSH也可升高，可能是由于甲状腺功能轻度不全而出现代偿性TSH升高，以维持正常甲状腺功能，我们将甲状腺激素正常，但TSH轻度升高的患者称为“亚临床甲减”。近年来关于亚临床型甲减的报道越来越多，诊断亚临床甲减的指标是TSH水平升高，多数不超过20mU/L。,检查,3. 碘131吸收率检查 可低于正常，也可高于正常，多数患者在正常水平。 4. 抗甲状腺抗体测定 抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）测定有助于诊断CLT，近年已证明TPO（过氧化物酶）是过去认为的TMAb的抗原， 能固定补体，有“细胞毒”作用，并证实TPOAb通过激活补体、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用和致敏T细胞杀伤作用等机制引起甲状腺滤泡细胞的损伤。,5.过氯酸钾排泌试验阳性，碘释放率10%。 6. 细胞学检查 细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAC）和组织冰冻切片组织学检查对于确诊CLT有决定性的作用，CLT在镜下可呈弥漫性实质萎缩，淋巴细胞浸润及纤维化，甲状腺细胞略增大呈嗜酸性染色，即Hurthle细胞。,7. B超检查 （1）甲状腺两叶弥漫性肿大，一般为对称性，也可一侧肿大为主。峡部增厚明显。 （2）表面凹凸不平，形成结节状表面，形态僵硬，边缘变钝，探头压触有硬物感。 （3）腺体内为不均匀低回声，见可疑结节样回声，但边界不清，不能在多切面上重复，有时仅表现为局部回声减低。有的可见细线样强回声形成不规则的网格样改变。 （4）内部可有小的囊性变。 8.彩色多普勒声像表现 早期患者甲状腺内血流较丰富，有时几乎呈火海征，甲状腺上动脉流速偏高、内径增粗，但动脉流速和阻力指数明显低于甲亢，且频带宽，舒张期波幅增高，又无甲亢症状，可相鉴别。晚期患者血流减少。,9.甲状腺核素扫描 显示甲状腺增大但摄碘减少，分布不均，如有较大结节状可呈冷结节表现。 10.其他检查 血沉增快，絮状试验阳性，球蛋白IgG升高，血脂蛋白升高，淋巴细胞数增多。,诊断,目前对CLT的诊断标准尚未统一，1975年Fisher提出5项指标诊断方案： 1.甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节； 2.TGAb、TMAb阳性； 3.血TSH升高； 4.甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏； 5.过氯酸钾排泌试验阳性。 5项中有2项者可拟诊为CLT，具有4项者可确诊。一般在临床中只要具有典型CLT临床表现（中年女性，甲状腺轻度肿大，质地韧），血清TGAb、TPOAb阳性即可临床诊断为CLT。对临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定方能诊断。对这些患者如查血清TGAb、TPOAb为显著阳性，应给予必要的影像学检查协诊，如合并甲状腺功能减退症，对诊断十分有利。必要时应以FNAC或冰冻切片组织学检查确诊。,鉴别诊断,1.结节性甲状腺肿 少数CLT患者可出现甲状腺结节样变，甚至多个结节产生。但结节性甲状腺肿患者的甲状腺自身抗体滴度减低或正常，甲状腺功能通常正常，临床少见甲减。,鉴别诊断,2.Graves病 肿大的甲状腺质地通常较软，抗甲状腺抗体滴度较低，但也有滴度高者，二者较难区别，如果血清TRAb阳性，或伴有甲状腺相关性眼病，或伴有胫前黏液性水肿，对诊断Graves病十分有利,必要时可行细针穿刺细胞学检查。,鉴别诊断,3.甲状腺恶性肿瘤 CLT可合并甲状腺恶性肿瘤，如甲状腺乳头状癌和淋巴瘤。CLT出现结节样变时，如结节孤立、质地较硬时，难与甲状腺癌鉴别,应检测抗甲状腺抗体，甲状腺癌病例的抗体滴度一般正常，甲状腺功能也正常。如临床难以诊断，应作FNAC或手术切除活检以明确诊断。,鉴别诊断,4.慢性侵袭性纤维性甲状腺炎 又称为木样甲状腺炎。病变常超出甲状腺范围，侵袭周围组织，产生邻近器官的压迫症状，如吞咽困难，呼吸困难、声嘶等。甲状腺轮廓可正常，质硬如石，不痛，与皮肤黏连，不随吞咽活动，周围淋巴结不大。甲状腺功能通常正常，甲状腺组织完全被纤维组织取代后可出现甲减，并伴有其他部位纤维化，抗甲状腺抗体滴度降低或正常。可行细针穿刺活检和甲状腺组织活检。,治疗,1.药物治疗 （1）如甲状腺功能正常，无需特殊治疗,需要随诊。 （2）甲状腺功能减低患者应行甲状腺激素替代治疗，选用甲状腺片或左旋甲状腺素，直至维持量，达到维持剂量的指标是临床症状改善，TT3、FT3、TT4、FT4、TSH正常。 （3）桥本甲亢患者病程和炎性甲亢相同，多数不需治疗，经历甲亢期、甲功正常期，甲减期和甲功正常期四个时期。一过性甲亢给受体阻滞剂对症处理即可。 （4）糖皮质激素治疗，本病一般不使用激素治疗对一些疼痛性慢性甲状腺炎患者甲状腺疼痛、肿大明显时，可加用泼尼松，好转后逐渐减量，用药12个月。,辨证论治,气瘀痰阻型 主证：瘿肿质韧，不痛或偶见疼痛，颈部觉胀，胸闷喜太息，时间胸肋串通 不舒，病情波动常与情绪有关，舌淡，苔薄白，脉弦。 治法：理气舒郁，化痰消瘿 方药1：逍遥散合六君子汤 逍遥散组成：甘草（微炙赤）半两，当归（去苗，剉，微炒）、茯苓（去皮，白者）、芍药（白）、白术、柴胡（去苗）各一两。上为粗末。每服二钱，水一大盏，加烧生姜一块（切破），薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时候。煎服。 六君子汤组成：人参（9克） 白术（9克） 茯苓（9克） 炙甘草（6克） 陈皮（3克） 半夏（4.5克）。,辨证论治,痰火扰心型 主证：瘿肿，不痛，心悸，烦躁，怕热，汗多，失眠多梦，舌红，苔薄黄， 脉弦数。 治法：清热化痰，养心宁神 方药：清心软坚方 夏枯草20g，北沙参20g，白芍20g，生地20g，天冬20g，麦冬20g，川贝10g，石斛20g，黄药子10g，僵蚕20g，地龙30g，银花20g，酸枣仁20g，夜交藤30g。 口干口渴，苔少加玉竹、芦根；心悸不宁加五味子、莲芯；纳差便溏加白术，茯苓、砂仁；神疲力乏加党参、黄芪。 分析：本方以夏枯草，黄药子，消瘿软坚以治其本，用沙参、白芍、生地、天冬、麦冬清热滋阴以消其症，更以僵蚕、地龙软坚消散，贝母化痰，银花清热利咽为辅，纳酸枣仁、夜交藤以宁心安神，既针对其病，又兼顾其证，也可适用于甲状腺癌放、化疗后出现阴虚烦热之症。,辨证论治,痰瘀互结型 主证：瘿肿日久，触之坚硬如橡皮或鹰之如石，经部压迫感，胸闷憋气，或 呼吸不畅，吞咽有阻挡感，舌质淡黯，或有瘀斑，苔白，脉沉弦或涩。 治法：理气活血，化痰消瘿 代表方：玉壶汤 常用药：青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草、当归、赤芍、川芎、丹参。 郁久化火，烦热，舌红者，加丹皮10g，栀子10g，夏枯草15g；神疲乏力，便溏者，加白术10g，山药15g。 分析：方中陈皮、法夏、茯苓、贝母、南星化痰敛结，当归、川芎活血通脉，辅以香附、郁金理气，连翘、蚤休清解，共奏化痰活血消瘿散结之功，再加上穿山甲、土贝母、石见穿，消瘤破症，更助上药消除肿瘤之功。,辨证论治,脾肾阳虚型 主证：瘿肿且硬，面色光白，畏寒肢冷，神倦乏力，纳呆便溏，声音嘶哑， 肢体浮肿，女子闭经，男子阳痿，舌淡胖或淡黯，苔薄白，脉沉细弱。 治法：健脾益气，补肾温阳 方药：阳和汤合六君子汤 阳和汤组成：熟地一两，肉桂一钱（去皮，研粉），麻黄五分，鹿角胶三钱，白芥子二钱，姜炭五分，生甘草一钱。水煎服。 六君子汤组成：人参（9克） 白术（9克） 茯苓（9克） 炙甘草（6克） 陈皮（3克） 半夏（4.5克）。,辨证论治,气血双亏型 主证：瘿肿日久不消，且肿块坚硬如石，或触之有结节，不同，面色晃白， 食欲不振，倦怠乏力，头晕目眩，气短懒言，月经量少或闭经，舌淡苔薄， 脉沉细无力。 治法：益气养血。 方药：当归养血汤 组成： 黄芪（30克） 当归（6克） 该方证为劳倦内伤，血虚气弱，阳气浮越所致。,辨证论治,气阴两虚型 治法：益气养阴，消瘿散结 方药：生脉饮加味 人参含有人参皂甘，能强心气、补肺气；五味子具收敛的功用，能预防元气耗散；麦门冬含糖体，能滋阴清热。 生脉饮还有改善心功能，增加冠脉流量，抗心肌缺血，调整心肌代谢，降低耗氧量的效果。 服用生脉饮可以保护心肌细胞，改善微循环，抗休克，调节血压，抗心律失常，抗炎。 在身体保健方面，生脉饮可以增强免疫功能，改善血液流变性，改善肝功能，抗突变，抗癌等。 生脉饮用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗。可用于治疗心肌梗死，心绞痛，休克，低血压，心律失常，肺心病，流行性出血热，克山病等。,手术治疗,外科治疗：仅在高度怀疑合并癌或淋巴瘤时采用。术后终生甲状腺激素替代治疗。,预防,慢性甲状腺炎患者在摄入大量碘剂后，甲状腺容易变硬，容易误诊甲状腺肿瘤，有些患者容易发生亚临床甲减，亚临床甲减患者摄入大剂量碘剂容易进展到临床甲减，对慢性甲状腺炎患者尽量避免大剂量碘剂摄入。,病人饮食的注意事项,1、少食多餐，不能暴饮暴食。忌辛辣、烟酒。 2、补充充足的水分，每天饮水2500ml左右，忌咖啡、浓茶等兴奋性饮料。 3、适当控制高纤维素食物，尤其腹泻时。 4、注意营养成分的合理搭配。 5、禁食海带、海鱼、海蛰皮等含碘高的食物。由于碘在空气中或受热后极易挥发，故只需将碘盐放在空气中或稍加热即可使用。 6、进食含钾、钙丰富的食物。 7、病情减轻后适当控制饮食。,病人饮食的注意事项,主要食物的营养成分 1、谷物类：碳水化合物和B族维生素 2、肉类及制品：优质蛋白质、脂肪、B族维生素 3、奶及制品：除纤维素外的各种营养成分 4、蛋及制品：优质蛋白质、高蛋氨酸 5、豆类及制品：优质蛋白质、低脂,保持一个正确的心态是最重要的。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎，桥本氏病。是由于甲状腺免疫力低下淋巴细胞乘虚而入造成的甲状腺滤泡的一部分或全部的坏死。 其原因多数是甲状腺受炎性破坏，甲状腺激素释放入血增多所致。,这种病分三个阶段： (1) 早期，甲亢期。程度轻时病人仅有轻度的甲亢症状，如食欲好、容易累、轻度失眠、烦闷急躁等。程度重时，则会出现明显的甲亢症状，稍服治甲亢的药即可获良好效果，但也容易出现药物性甲低。也有的患者因炎症的减轻，不治而“自愈“。,(2) 中期，甲亢甲低并存期。甲状腺组织经多次、反复的破坏，有正常功能的细胞逐渐减少，减到一定程度就出现甲低症状了。这时期还有一个特点，患者有甲亢症状，但化验指标会稍高或正常。,(3) 晚期，甲低期。分泌的甲状腺素持续减少，临床上已是甲低表现了。所以，本期患者补充甲状腺素后，化验指标虽然正常，很多人却时时感觉不舒适，有时还会感觉有甲亢症状。值得注意的是，也有一部分患者因感染的加重出现甲亢指标和甲亢症状，有些著述称之为“甲低转甲亢“。临床上，慢性甲状腺炎患者的每一次甲亢的出现，都预示着甲低的进一步加重。,目前治疗此病多采用口服甲状腺片和强的松激素的方法对降低这三个坑体,疗效不理想；而中医中药能抗病毒,能清理释放入血的甲状腺激素,可以从患者的局部病变与全身症状着手，从整体调节临床症状改善甚至消失，中药可以调理内分泌，使自身的免疫力提高，复查甲功在正常范围之内，则可将中药减量停药. 以求根除。且治愈后不易复发。,后面内容直接删除就