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肺 结 核 Pulmonary Tuberculosis,概述： 18951995年全世界共有10亿人死 于结核病。 世界每年死于结核200-300万人 1/3人口感染结核 我国每年死于结核20-30万人 21世纪 10-15万人,我国结核病疫情特点： 1、高感染率：50%人口感染 2、高患病率：500万人 3、高耐药率 4、低递降率 5、中青年多 6、地区差异大,20世纪，结核病流行三次大的回升 1 、第一次世界大战； 2 、第二次世界大战； 3 、八十年代至今。 原因: 1、爱滋病的流行传播， 2、世界性移民增多， 3、对结核病防治的忽略。 4、耐药菌增多。,结核杆菌 结核病 肺结核 各脏器 传染源 排菌病人 传播途径 呼吸道。 病与否 菌量、毒力和机体的免 疫力。,病理特点 结核结节 干酪样坏死， 空洞形成。,病因和发病机制 etiology and pathogenesis 一、结核菌,结核菌：属分支杆菌，生长慢，4-6周成明显的菌落。涂片染色具有抗酸性，故又称抗酸杆菌。对外界抵抗力较强，在阴湿的环境中可存活5月以上，但在烈日暴晒2小时、70%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟均能杀灭此菌。将痰吐在纸上直接烧掉是最简单的灭菌方法。,结核菌的特点： 1、多形性 2、抗酸性 3、生长慢 4、抵抗力强 5、菌体结构复杂,微生物学特点,菌体成分,类脂质,蛋白质,糖类,磷脂,脂肪酸,蜡质,增强菌体蛋白的致敏作用，产生干酪坏死,促进结核结节形成,与抗酸性及致病性有关,变态反应的反应原,与结核菌的免疫反应有关,镜下结核菌,结核菌分为 人型、 牛型、 非州 鼠型， 前两型为人类主要致病菌，人型可产生大量烟酸，牛型则烟酸实验阴性。牛型结核菌可经饮用未消毒的带菌牛奶而引起肠道结核感染。,根据结核菌代谢、生长速度不同分为4组：,A组菌：快速繁殖菌,细胞,A组: 生长繁殖旺盛，在细胞外，中性，氧含量较多的环境中细菌致病力强，传染性大，细菌量多。多存在早期活动性病灶内、空洞壁内或空洞内。此期效果最好的是 ，起主要杀菌作用，链霉素和利福平也有作用，但不如前者。,雷米封,B组菌：缓慢繁殖菌,细胞,B组: 繁殖缓慢，存在细胞内，酸性环境，氧含量少。 在酸性环境中杀菌效果最好的药是 。 对杀灭细胞内菌最为有效。,吡嗪酰胺,C组菌：偶然繁殖菌,C组: 偶然繁殖菌。存在于包裹的干酪坏死灶内，生长环境差，常呈休眠状态，但偶可发生短暂的生长繁殖，此时作用最强的是 。,利福平,D组: 休眠菌。病灶中有少量结核菌完全处于休眠状态，无致病力和传染性，对人无害，任何药物对其无效，多数自然灭亡或被吞噬杀灭，很少复发 。,B组与C组为顽固菌，为日后复发的根源，可存活数月、数年，称为持续存活菌。,结核菌群与药物关系,A 不断繁殖,B 细胞内菌 （酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,异烟阱、链霉素、利福平,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,慢快,天然耐药菌结核菌由于染色体上基因突变所致。单用一种药物可杀灭大量敏感菌，但天然耐药菌继续生长，最后细菌群中便以耐药菌为主，抗结核药无效。 继发耐药菌药物与菌接触后，细菌发生诱导变异所致。复治病人中很多为继发耐药病例。,临床上的阳性痰菌培养中约有5%为非结核分枝杆菌（除结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌）。它们也是抗酸杆菌，临床表现与结核病相似但多数对抗结核药耐药。,结核病在人群中的传播： 一、传染源：继发性肺结核患者， 痰中查到菌者才具传染性 直接痰涂片查到为大量排菌 痰培养查出为微量排菌。,二 感染途径： 结核菌主要通过呼吸道感染传播，传染原主要是排菌的肺结核病人，次要途径是消化道。,三、易感人群 先天免疫力人体对结核菌的自然免疫力， 后天免疫力指接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力。,四、影响传染性的因素 结核菌排出的多少，空间的密度通风情况，毒力的大小，人体的免疫力等。,五、化疗对结核病传染性的影响 化疗后结核菌呈对数减少，2周减少至原菌量的5%，4周 0.25%。 数量减少的同时毒力、活力也减少。,结核病的发生发展 一、原发感染： 当首次吸入含有结核杆菌的微沫后，是否感染取决于菌的毒力、数量、肺泡内巨噬细胞的吞噬杀菌能力。 若菌存活并在吞噬细胞内外生长繁殖，产生病变，称原发病灶。 可顺肺内引流淋巴管到肺门淋巴结。,二、结核病免疫和迟发性变态反应 结核病的主要免疫保护机制 是细胞免疫。,吞嗜细胞,淋巴,细胞免疫机制：,增生：结核结节,细胞免疫机制： 结核菌入侵被吞噬细胞吞噬后，处理，加工将抗原信息T淋巴细胞，致敏。 结核菌再次入侵致敏的淋巴细胞淋巴因子巨噬细胞聚集在细菌周围吞噬并杀灭细菌，变成类上皮细胞和郎罕氏(Langhan)巨细胞，最终形成结核结节，使病变局限化。,变态反应 结核菌入侵人体48周后，身体组织对结核菌及其代谢物所发生的敏感反应。 这是因为另一亚群T淋巴细胞释放出炎性因子、皮肤反应因子和淋巴细胞毒素等，使局部出现渗出炎症甚至干酪样坏死，并伴有发热乏力等全身症状。此属IV型变态反应。,结核菌体不同的成份产生不同反应，但免疫与变态反应则常同时存在。免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破坏。 总之入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫力、变态反应的高低决定着感染后结核病的发生发展与转归。,（二）初感染与再感染： 初次注射结核菌， 1014天后注射局部 出现红肿，并形成溃疡， 结核菌大量繁殖， 局部淋巴结肿大，并沿淋巴结 及血循环向全身播散， 豚鼠易于死亡。豚鼠对结核菌无免疫力.,用同量结核菌注入46周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内，23天后，高热， 注射局部反应剧烈，组织红肿 溃疡坏死，但不久可愈合、结痂， 局部淋巴结并不肿大， 也不发生全身播散，亦不死亡。 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象称为 现象 。,Koch,病理 Pathology 一、结核病的基本病变： 主要有三种， 渗出 增生 变质（干酪样坏死）,1、渗出为主的病变： 组织充血水肿和白细胞侵润。 渗出多出现在疾病的早期或恶化时，病情好转时可以吸收消散。,2、增生为主的病变：大单核细胞吞噬并消化结核菌后，细菌的磷脂成份使大单核细胞形态变大、扁平，类似上皮细胞称类上皮细胞。类上皮细胞相聚成团，中央可有多核巨细胞(langhan cells)出现。它们能将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞，故在其外围常有较多淋巴细胞的聚集。形成典形的结核结节，为结核病特征性病变。结核由此得名。,增生：结核结节,3、变质为主的病变：在渗出增生病变基础上，当人体抵抗力降低，或细菌量过多，变态反应过于强烈时，上述渗出增生病变，连同原有组织结构一起坏死，属凝固性坏死，状似干酪故称干酪样坏死。,变质：干酪性坏死,上述三种病变可同时存在一个肺部病灶中，但有一种病变为主。,二、结核病的转归： 1. 渗出性病灶可以通过单核吞噬系统的吞噬作用吸收消散。病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。干酪样病灶可由于失水收缩和钙盐沉着，形成钙化灶愈合。,2.干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖可引起液化，液化的干酪样坏死物部份可吸收，部份由支气管排出后形成空洞，也可在肺内造成支气管播散。当人体免疫增强和在抗结核药物治疗下，病灶可以逐渐愈合。,三、结核病灶的播散： 人体初次接触结核菌时，结核菌被细胞吞噬经淋巴管被带到肺门淋巴结，少量结核菌可进入血循环向全身播散，但并不一定伴有全身临床症状。大量结核菌进入血循环，可引起包扩肺在内的全身粟粒性结核。肺内结核菌也可沿支气管播散到其它肺叶。当大量痰结核菌被咽入消化道可引起肠结核腹膜结核等。,结核菌感染和肺结核发生发展 结核菌初次感染在肺内发生的病变称原发性肺结核，多见于小儿，续发性肺结核多发生在曾受过结核菌感染的成年人，病灶多位于肺尖部，多不播及淋巴结，较少引起血性播散。但肺内炎症反应剧烈，易发生干酪样坏死和空洞。这是发生在人体的 Koch现象。,一、原发性肺结核（原发综合征）：,部位：上叶下、下叶上、中叶 症状：类似感冒 转归：肺门淋巴结的结核菌常少量进入血循环，从而播散到全身各器官，常因人体抵抗力强，仅产生肺尖、骨、脑、肾等的孤立病灶，逐渐愈合。但其中结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能。,二、血行播散型肺结核： 小儿多由原发性肺结核发展而来， 成人是由续发于肺或肺外结核病灶溃破到血管引起。 急性粟粒型肺结核X线3个一致：大小、密度、分布。 当人体免疫力较高，少量结核菌，分批经血行进入肺部时，则病灶大小不一、新旧不等，分布在两肺的中上部，称亚急性或慢性血行播散型肺结核。,三、继发性肺结核 浸润型肺结核：,原发感染经血行播散而潜伏在肺内的结核菌绝大多数逐渐死亡。 内源性感染当人体免疫力低下时，原先潜伏在病灶内的结核菌始有机会重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主，伴有不同程度的干酪样病灶。（内源性复发） 再感染与排菌病人密切接触反复经呼吸道感染，亦可因再感染发生浸润型肺结核的（外源性重染）。,继发性肺结核以浸润型肺结核最为常见，多为成年患者。 部位：病灶多在锁骨上下， 形状：云雾状边缘模糊。,干酪样肺炎：浸润型肺结核伴大片干酪样坏死 当人体敏感性很高，大量结核菌进入肺部，病灶干酪样坏死液化，形成空洞和支气管播散，干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜，或空洞的引流支气管阻塞空洞内干酪样物不能排出凝成球状病灶称结核球。,当病变处在炎症渗出细胞浸润干酪坏死阶段经过适当的化学治疗可使炎症吸收消散。留下细小的干酪样病灶经过纤维包围逐渐失水干燥甚至钙化成为残留的结节状病灶，称为纤维硬结病灶或临床痊愈。有效的化疗能使空洞逐渐缩小，闭合或空洞的组织缺损依然存在但其中的结核菌已全部消灭称为空洞开放愈合。,慢性纤维空洞型肺结核：,未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化。随机体免疫力高低起伏，病灶吸收修补与恶化、进展交替发生称为慢性纤维空洞型肺结核。病灶中常有反复的支气管播散，症状时起时伏痰中带有结核菌，是结核病重要传染源。由于肺纤维组织收缩，肺门上提肺纹程垂柳状阴影纵隔向病侧移位。,综上所述肺结核的演变过程就是人体与结核菌相互较量后果的反映。人体抵抗力强并接受治疗时病变可吸收消散，反之病情进展恶化。,临床表现 一、 症状 1、 全身症状：结核病是一慢性过程，全身毒性症状表现为午后低热、乏力食欲减退盗汗体重下降等。,2、 呼吸系统症状：,二、 体征 早期或病灶较小时多无病变，较大时可出现患侧呼吸运动减弱，扣诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，咳嗽后可闻及湿罗音。,实验室和其他检查 一、结核菌检查：,痰中找到结核菌是确诊肺结核的依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的有传染性。 1、直接涂片法：细菌数10万/毫升 2 、厚涂片法：细菌数110万/毫升 3、集菌法：1万以下/毫升,二、影像学检查：常见有纤维硬化钙化灶、浸润灶干酪灶空洞等。,三、结核菌素试验：（旧结素 old tuberculin, OT ）是从生长过结核菌的液体培养基中提出的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白。结素的纯蛋白衍化物(Purified protein derivative, PPD)，为纯结素，不产生非特异性反应，0.1ml为5IU用于临床诊断，硬结直经大于5mm为阳性反应。结素试验阳性仅表示结核感染并不一定患病，但如用高稀释试验阳性则有意义。,PPD试验判断方法 4mm （-） 阴性 5-9mm （+） 弱阳性 10-19mm （+）中度阳性 20mm或有水疱、坏死（+）强阳性,阴性反应除提示无结核菌感染外还见于以下情况： 1、结核感染早期变态反应尚未建立一般需4-8周 2、应用免疫抑制剂者 3、严重营养不良或患严重肺结核或其他疾病者 4、患其他免疫疾病者。 四、其他检查：血沉增快，白细胞可正常或增高。,诊断 痰结核菌检查既是诊断依据又是考核疗效的重要指标。 一、分型 I 型 原发型肺结核 II 型 血行播散型肺结核 III 型 继发性型肺结核 IV 型 结核性胸膜炎 V 型 肺外结核,DIAGNOSING TB Think TB Watch out for signs and symptoms. Other tests: 1. Skin test 2. Sputum examination 3. Chest X-ray 4. Urine & blood tests Ask your doctor,书写模式： 右肺原发型肺结核 涂（）初治 血型播散型肺结核（急性） 涂（）初治 右上肺继发型肺结核 涂（+）初治 左肺继发型肺结核（空洞）涂（+）复治 右侧结核性胸膜炎 病理(胸膜活检）涂()初治 左肾结核 复治 左肾切除术,结核性胸膜炎,鉴别诊断 1 、肺癌 2 、肺炎 3、肺脓肿 4、支扩 5、其他,并发症 1 、气胸 2、肺心病 3、支扩,预防 一、流行病学 1、结核感染率： 2、结核病患病率 3、结核病死亡率,二、原则和措施： 1、防治系统 2、查出病人 3、管理病人 4、治疗场所 5、卡介苗接种 6、化学药物预防。,PPD试验,治疗 肺结核病的治疗包括以下三方面： 1 、抗结核药物的合理使用 2 、外科手术切除破坏性结核病变防止播散和造成传染源， 3 、对症治疗。,一、抗结核化学药物治疗 化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程。 1、药物与结核 能进入细胞内药物：雷米封、利福平、吡嗪酰胺。 全杀菌剂：雷米封、利福平。 半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺。 抑菌剂：乙胺丁醇、对氨水杨酸。,2 、化疗方法 1 ）常规化疗：雷米封、对氨水杨酸、链霉素1218月。 2 ）短程化疗：联用雷米封、利福平等2个以上杀菌剂， 可使疗程缩短至69月。 3 、 两阶段用药：1）强化阶段2）巩固阶段。 4 、化疗方式：全程督导半督导。,（三）抗结核药物 （四）化疗方案：符号意义 2S(E)RHZ/4RHE （五）考核指标：痰的细菌学检查，是最重要指标。痰菌阴转提示病情好转。,二、对症治疗