COPD的诊断与治疗.ppt

COPD的诊断与治疗,一、 概述,据“全球疾病负担研究项（The Global Burden of Disease Study）”估计，2020 年慢阻肺将位居全球死亡原因的第 3 位。世界银行和世界卫生组织的资料表明，至 2020 年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第 5 位 。 我国对 7 个地区 20245 名成年人进行调查，结果显示 40 岁以上人群中慢阻肺的患病率高达 8.2%。,二、定义,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007 年修订版） COPD是一种以气道和(或)肺实质受累导致气流阻塞为特征的慢性进展性疾病，其症状和并发症可包括气促、运动耐力差、慢性(有痰或无痰)咳嗽、喘鸣、呼吸衰竭及肺心病。（2011美国新版稳定型COPD 诊疗指南） 气流阻塞定义为：使用支气管扩张剂后，第1 秒用力呼气容积 (FEV1)与用力肺活量(FVC)比值0.70。,二、定义,慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关 。肺功能检查出现持续气流受限时方能诊断COPD。 支气管哮喘也是慢性气道炎症性疾病，多数患者气流受限具有显著的可逆性，但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者。 一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。,三、发病机制,尚未完全明了，可能与以下原因有关： 1.吸入有害颗粒或气体可引起肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎性反应 2.自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）,四、临床表现：症状,慢性咳嗽：通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著，少数病例咳嗽不伴有咳痰，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状； 呼吸困难：这是慢阻肺最重要的症状，也是患者体能丧失和焦虑不安的主要原因。患者常描述为气短、气喘和呼吸费力等。早期仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到气短； 咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多，合并感染时痰量增多，常有脓性痰； 喘息和胸闷：这不是慢阻肺的特异性症状，部分患者特别是重症患者有明显的喘息，听诊有广泛的吸气相或呼气相哮鸣音，胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸费力和肋间肌收缩有关。临床上如果听诊未闻及哮鸣音，并不能排除慢阻肺的诊断，也不能由于存在上述症状而确定哮喘的诊断； 其他症状：在慢阻肺的临床过程中，特别是程度较重的患者可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等，长时间的剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥，合并感染时可咯血痰。,四、临床表现：体征,早期体征可不明显，随着疾病进展，常出现以下体征： 视诊及触诊：胸廓形态异常，如胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽和腹部膨凸等，常见呼吸变浅、频率增快、辅助呼吸肌（如斜角肌和胸锁乳突肌）参加呼吸运动，重症患者可见胸腹矛盾运动，患者不时用缩唇呼吸以增加呼出气量，呼吸困难加重时常采取前倾坐位，低氧血症患者可出现黏膜和皮肤发绀，伴有右心衰竭的患者可下肢水肿和肝脏增大； 叩诊：肺叩诊可呈过度清音，肺过度充气可使心浊音界缩小，肺肝界降低； 听诊：双肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性啰音，双肺底或其他肺野可闻及湿啰音，心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,四、临床表现：相关检查,肺功能检查： FEV1（第1 秒用力呼气容积 ）、 FVC （用力肺活量） FEV1 占预计值百分比-反映气流阻塞严重程度的指标 FEV1/FVC-敏感指标 FEV1/FVC 70% 这个固定比值可能导致某些健康老年人被诊断为轻度慢阻肺，也会对 45 岁的成年人造成慢阻肺的诊断不足,四、临床表现：相关检查,2.影像学： 胸部X 线：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的 X 线特征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。,四、临床表现：相关检查,胸部CT：一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，CT 检查有益，高分辨率 CT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。,四、临床表现：相关检查,3.脉搏氧饱和度和血气分析 ： 慢阻肺稳定期患者如果 FEV1 占预计值 %40%，或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应监测 Spo2。如果 Spo2 92%，应该进行血气分析检查，以了解是否存在呼吸衰竭。,五、诊断及鉴别诊断,诊断：出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，有 COPD 危险因素暴露史的患者均应考虑，并行肺功能检查。,疾病 鉴别要点,疾病 鉴别要点,六、治疗,急性加重期（AECOPD）的治疗 患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现 COPD稳定期的治疗 患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急 性加重前的状态,AECOPD的治疗,1.控制性氧疗： 达到满意的氧合水平（PaO2 60 mmHg 或 SaO290%） ，吸入氧浓度不宜过高（2830%）,AECOPD的治疗,AECOPD的治疗,抗菌药物: 推荐 AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征： a.在 AECOPD 时，出现以下 3 种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓； b.患者仅出现以上 3 种症状中的 2 种但包括痰液变脓这一症状； c.严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。 *3 种临床表现出现 2 种加重但无痰液变脓或者只有 1 种临床表现加重的 AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。 辅助治疗： 维持体液平衡；抗凝剂；保护胃黏膜；治疗合并症；防治并发症；营养支持,AECOPD的治疗,机械通气：纠正低氧血症、治疗呼酸、缓解呼吸窘迫 、纠正呼吸肌群的疲劳 、 降低全身或心肌的氧耗量,COPD稳定期的治疗,1.管理与教育： 戒烟、减少空气污染及有毒气体吸入 、了解赴医院就诊的时机 2. 家庭氧疗： 在极重度慢阻肺患者中应用，具体指征： PaO255 mmHg 或 SaO288%，有或无高碳酸血症；PaO2 为 5560 mmHg或SaO215 小时,COPD稳定期的治疗,3.药物治疗： 支气管扩张剂： 首选吸入剂，长期规则应用可 预防和减轻症状，增加运动耐力 a) 受体激动剂：推荐长效制剂沙美特罗、茚达特罗等 b) 抗胆碱药：甘罗溴铵、噻托溴铵、芜地溴铵 c) 茶碱类：缓释剂控释剂型,COPD稳定期的治疗,激素： a)对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律 使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数 ，并不能阻止 FEV1 的降低趋势 b）吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作 不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗 *长期吸入激素并不能 明显延缓肺功能的进行性下降 *吸入激素的副作用 ：口腔霉菌感染、肾上腺抑制、骨质疏松、白内障等,COPD稳定期的治疗,磷酸二酯酶 -4（PDE-4）抑制剂 罗氟司特 a)主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降 解来减轻炎症 b)对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于 GOLD3、4 期的患者，联合口服糖皮质激素/吸入支 气管扩张剂可以减少急性发作次数 c)目前尚未见关于罗氟司特和吸入激素的对照或联合治 疗研究,COPD稳定期的治疗,其他药物 a)祛痰药/黏液溶解剂 :氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲 司坦 b)免疫调节剂 ：不推荐作为常规使用 c)疫苗 ：流感减毒活疫苗 d)中医治疗,COPD稳定期的治疗,慢阻肺稳定期起始药物 治疗推荐方案（2015GOLD） ICS: 吸入激素 SAMA: 短效抗胆碱药 SABA：短效2受体激动剂 LAMA: 长效抗胆碱药 LABA：长效2受体激动剂 PDE-4: 磷酸二酯酶4抑制剂,COPD稳定期的治疗,COPD患者综合评估：分四组,COPD稳定期的治疗,风险评估：高风险和低风险 高风险：上一年发生2 次急性加重史者，或上 一年因急性加重住 院 1 次，预示以后频繁发生急性加重的风险大 症状评估： 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）:04级 慢阻肺患者自我评估测试（CAT）：040分,COPD稳定期的治疗,肺功能评估：,COPD稳定期的治疗,4.康复治疗 呼吸训练：腹式呼吸、圆唇吐气及呼吸节律，使病人气体交换 功能更为有效 姿势引流和叩击 ：帮助患者排除肺部积痰 运动训练：改善患者的有氧代谢能力和通气水平,从而提高患者 的运动耐量，改善生活治疗 无创通气：缓解呼吸肌疲劳 心理行为干预,COPD患者可推荐的康复治疗方案及其求证等级,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到