房颤的抗凝治疗.ppt

房颤的抗凝治疗,内容,房颤的危害-对心肌和血流动力学的影响,心房颤动,心房同步机械 收缩功能丧失,不规律的 心室反应,快速心室率,冠状动脉 血流受损,心输出量降低,二尖瓣返流加重 心肌扩张性改变,心肌缺血加重,心力衰竭,房颤的危害-血栓栓塞,缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房（LA）血栓栓塞造成的 然而其发病原因有其复杂性 房颤的患者发生中风，有25由于本身的脑血管病、心脏其他部位的血栓或是主动脉近端的粥样硬化病变,病理机制血栓栓塞,血栓形成的病理机制： 房颤患者左房耳（LAA）的血流减慢、停滞是血栓形成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。 经食道超声（TEE）是检测LAA功能及血栓形成较敏感而特异的方法。在房颤转复为窦律时，TEE可见LAA血流速度减慢，后者与房颤时LA的机械收缩功能丧失有关。 房颤转复后仍存在LAA顿抑，与血栓栓塞事件危险性增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功能逐渐改善，但有时也可达34周。因此临床上的栓塞事件80发生在头3天，几乎所有均在10天之内。,2019/4/13,2019/4/13,流行病学,2019/4/13,房颤患者中风的发生率与年龄的相关性,Arch Intern Med 1994;154:144957,非瓣膜性房颤患者脑卒中患病率 与年龄的关系 中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究,中华内科杂志 2003；42（3）,非瓣膜性房颤脑卒中的危险因素 中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究,中华内科杂志2003年3月第42卷第3期,2019/4/13,房颤高危患者抗凝治疗情况 欧洲心脏调查,2005年我国住院房颤患者抗凝治疗,,2010 年我国房颤注册研究资料,,2019/4/13,,,,,非瓣膜性房颤患者抗凝的出血并发症,Ann Intern Med 1999;131:492501,2019/4/13,,华法林抗凝治疗存在的问题,高龄患者 冠心病、PCI患者，使用抗血小板抑制剂 手术前后 消融手术后 小量出血,2019/4/13,2019/4/13,2019/4/13,2010 ESC房颤治疗指南,2019/4/13,2019/4/13,2019/4/13,2019/4/13,2010 ESC出血评分,2019/4/13,平衡卒中和出血风险 -选择适当的药物和剂量,,评估卒中、出血风险和抗凝治疗,,评估卒中、出血风险和抗凝治疗,,评估卒中、出血风险和抗凝治疗,,2019/4/13,2010年 ESC心房颤动治疗指南 抗凝“新”策略,强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0 对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌 的患者，可联用75-100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代 （a，B, ACTIVE-A研究结果）,2019/4/13,适合的抗凝强度 （INR 1.6-2.0）？,日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验 INR 1.5-2.1 明确的抗凝效果 INR 2.2-3.5 明显的出血并发症 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF) INR 1.6-2.0 VS 2.1-2.5 预防血栓无差异,,认识新的抗凝药物,2019/4/13,理想的新型抗凝药物,理想的新型抗凝药物应具有以下特点： 抗凝治疗效果好 良好的安全性，出血并发症低 服用简单方便 不需频繁监测,2019/4/13,,,,RELY研究,RE-LY试验结论,与华法林比较，达比加群150 mg明显减少卒中，大出血发生率与华法林相似 达比加群110 mg 预防卒中疗效与华法林相似，但明显减少大出血 两个剂量明显减少颅内出血、危及生命的出血和总出血发生率 达比加群的安全性较好,,,ROCKET-AF研究,ROCKET-AF研究,ROCKET-AF研究,ROCKET-AF研究,ROCKET-AF结论,疗效: 在预防卒中和非神经系统栓塞方面利伐沙班不劣 于华法林 ； 在患者使用试验用药期间利伐沙班优于华法林 安全性； 出血与不良事件与华法林相似 ； 利伐沙班颅内出血和致命性出血减少 。,,,Rivaroxaban has been approved for stroke prevention in non-valvular AF by both the FDA and the EMA, and in many countries worldwide.,ARISTOTLE研究,ARISTOTLE研究,ARISTOTLE研究,ARISTOTLE研究,Apixaban has not yet gained regulatory approval from the EMA or FDA. It is included in these guidelines because it may be approved shortly after the publication,,2019/4/13,,,不同病因的房颤抗凝方案,- 2010 ESC房颤治疗指南,2019/4/13,阵发性房颤,,围术期抗凝,新指南推荐：介入或外科术前应暂停VKA(华法林)，要求术前INR应调整15; 术前应评估出血与脑卒中、血栓形成风险; 华法林半衰期3642h，术前应停用5 d以上。若INR仍高于15，可考虑口服维生素K(12mg)调整INR。术后当天晚上或次日早晨恢复口服华法林，剂量同术前，不需要负荷量; 对于有机械瓣或血栓形成风险较大的患者，术前停用华法林应考虑使用低分子肝素或普通肝素。,,房颤合并稳定性血管疾病,心房颤动合并稳定性血管性疾病 对于稳定性冠心病、颈动脉病变或周围动脉疾病患者，通常抗凝治疗是VKA+抗血小板药物(阿司匹林)。 新指南认为VKA+阿司匹林，不减少脑卒中或血管事件(心肌梗死)，反增加出血风险。,,ACS与急诊PCI,传统的抗凝策略是：裸支架患者，联合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治疗4周；药物支架患者，联合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治疗612个月。 新指南推荐上述二联抗凝的基础上加用VKA，三联抗凝在短期内(4周)出血风险并不会增加。ESC专家共识认为此类患者应避免使用药物支架，氯吡格雷+阿司匹林+VKA三联短期抗凝后，应采用VKA+氯毗格雷75mgd或阿司匹林75一100mgd长期抗凝。 若患者血管疾病稳定，如过去的一年内无急性出血事件、无PCI、未植入支架患者考虑单用VKA抗凝。,,择期PCI合并心房颤动,植入西罗莫司、依维莫司与他克莫司等药物涂层支架患者，氯吡格雷+阿司匹林+VKA抗凝治疗3个月； 植入紫杉醇涂层支架患者，氯吡格雷十阿司匹林+VKA抗凝治疗6个月，随后选择VKA+氯吡格雷75mgd或阿司匹林75100md长期抗凝； 植入裸支架患者，冠心病病情稳定，合并房颤，VKA+氯吡格雷75mgd或阿司匹林75100 mgd抗凝治疗12个月。,NSTEMI合并房颤,NSTEMI：中/高危栓塞患者 急性期：VKA+ASA+Clopidgrel+LMWH 稳定期：VKA+ASA+Clopidgrel 3-6月： VKA+Clopidgrel/ASA 12月（PPI） INR 2.0-2.5,STEMI+急诊PCI合并房颤,STEMI：中/高危栓塞患者 急性期：ASA+Clopidgrel+UFH 血栓风险很高:加用比伐卢定或血小板糖 蛋白ba抑制剂抗凝；若INR2，则 不再加用比伐卢定或血小板糖蛋白b a抑制剂 稳定期 : VKA+ASA+Clopidgrel 3-6月 VKA+Clopidgrel/ASA 12月 （PPI） INR 2.0-2.5 终 生: 单用VKA INR 2.0-3.0,,急性脑卒中合并心房颤动,急性脑卒中患者合并房颤的抗凝治疗，目前循证医学资料有限。 新指南推荐，脑卒中或一过性脑缺血急性期伴未控制的高血压，应同时行头颅CT或MRI检查，以排除颅内出血。若无颅内出血，2周后行抗凝治疗；若颅内出血，抗凝治疗是禁忌的。一过性脑缺血合并房颤患者，排除颅内梗死或出血，抗凝治疗应尽早开始。,,无症状脑卒中合并心房颤动,房颤患者容易发生脑栓塞，头颅CT或MRI检查显示房颤患者发生无症状脑卒中显著高于窦性心律患者。 脑血流多普勒检查可发现急性栓塞无症状患者或先前发生过脑栓塞，再发栓塞风险很高。对于此类患者应尽早抗凝治疗。,,房颤转复时抗凝,,消融手术后的抗凝- HRS/EHRA/ECAS意见,房颤消融术后至少给予2月华法林抗凝治疗 ； 两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决 定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生 ； CHADS评分 2的患者，术后应终身抗凝。,未来的方向,优化华法林抗凝使用： - 更方便、快速、经济的INR监测方法CoaguChek XS PT/INR 凝血分析仪 - 根据基因型选择初始剂量 - 评估出血风险，谨慎应用 - 适合中国人的抗凝强度（合理的INR值）,,未来的方向,选择新的抗凝药物 -达比加群酯 -利伐沙班 -阿派沙班 -依杜沙班？,,小 结,对高危房颤患者重视华法林抗凝的必要性 优化华法林抗凝治疗 ； 新的抗凝药物不断涌现，无需调整剂量，无需监测，可能替代华法林，但仍临床评价还有很长 的路 。,,感谢您的聆听！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件