精品]剖宫产的麻醉选择.ppt

剖宫产的麻醉选择,郧阳医学院麻醉学系2004级 唐晨程,产科麻醉特点,生理改变显著 并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难 全面考虑母子情况，力求简单、安全 急症手术 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一,孕妇主要生理变化,循环系统,通气功能,胃肠道,中枢神经系统,中枢神经系统改变,吸入麻醉药MAC应较普通病人低 局麻药应减量,胃肠道改变,器官移位，胃肠蠕动减慢，贲门括约肌张力降低，扩大的子宫压迫使胃内压增大，易返流呕吐,通气功能,肺泡通气量增大70%，功能残气量减少20% 膈肌上抬致呼吸困难 气道水肿,循环系统改变,血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，心率增快，心肌肥厚，每搏量增加，循环负荷加重，血液处于高凝状态。,麻醉方式的选择,原则：麻醉方式应根据产妇和胎儿情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定；以保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症为最终目的。,麻醉方法,连续硬膜外麻醉,健康产妇首选； 优点：血压波动小，可减少仰卧位综合症发生率，局麻药对胎儿影响小，不影响子宫的收缩； 方法：选择L23或L12间隙穿刺，使阻滞平面不高于T8； 注意：备硬膜外麻醉的急救物品，前30分钟快速扩容，维持收缩压不低于100mmHg，心率不低于60次/分，必要时用血管活性药物。产妇脊椎结核、畸形、穿刺点感染，产前大量出血，休克未纠正及精神病患者禁用。,脊麻,适用于情况较紧急者； 优点：快捷，阻滞完善，局麻药量小，对胎儿影响小，产妇肌松好，镇痛完善； 方法：选L23或L34间隙穿刺，将局麻药注入蛛网膜下腔，使阻滞平面达T10左右。 注意：该法约15%产妇麻醉后头痛，阻滞平面控制较困难，血压降低发生率高，可于麻醉前先静脉快速给平衡液1000ml，穿刺时取头高15度，手术时使产妇保持2030度左侧卧位。,腰硬联合麻醉,适用于母胎情况尚好者； 优点：麻醉药用量小、作用发挥快、肌松充分、效果确切、血压较易调控，减少了麻醉中使用升压药的机会，母儿较为安全，并可任意延长麻醉时间，且保留硬膜外导管可用于术后镇痛； 方法：单穿刺法：选择 L23或L34间隙先进行硬膜外穿刺，成功后经套针后孔置入25号腰穿针，刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔，即刻缓慢匀速注入0.5%重比重布比卡因2ml，退出腰穿针，然后自硬膜外穿刺套针向头端置入导管3cm。两点法：选择L12或L23间隙行硬膜外置管，然后选择L34间隙行蛛网膜下腔穿刺注药。两种方法均经硬膜外导管适量追加局麻药 ； 注意：注意孕妇的血压波动，预防低血压的发生。,全 麻,适用于椎管内麻醉禁忌、病情紧急者、凝血功能差或重度心功能不全者； 优点：镇痛效果完善，低血压发生率低； 方法：静注琥珀胆碱(1mg/kg)，快速诱导插管，继以氧化亚氮氧(11)加异氟烷维持浅麻醉。手术结束前510min停用麻药，采用高流量氧冲洗肺泡以加速苏醒，待产妇完全苏醒后再拔除气管插管。 注意：饱胃者术前务必上胃管以抽吸胃内容物，减少返流误吸的危险，选用不易通过胎盘的药物诱导插管，胎儿取出后可适当加深麻醉。,局部浸润麻醉,适用于母儿情况紧急，产妇餐后和基层医院的剖宫产术； 优点：简单、快速，对母儿安全，不受餐后的限制； 方法：以安全有效剂量的局麻药，于产妇下腹部手术切口范围行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹膜的浸润麻醉，剖宫娩出胎头后，给产妇加以其他麻醉方式以满足需要； 注意：此种方法镇痛、肌松不足，可影响手术操作，且局麻药用量过大可能引起母胎中毒。重度妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高， 且疼痛刺激易诱发产妇抽搐，故应慎用此法。,危重产科麻醉的选择,产前大出血,常见于前置胎盘、胎盘早剥及子宫破裂等，麻醉 的选择应依病情轻重、胎心情况等综合考虑。,胎儿重度宫内窒息、产妇大出血或预计有发生大出血可能者，全麻为最佳选择； 母胎状态良好，出血少无低血容量者可选锥管内麻醉； 休克者可紧急采用局麻，辅以全麻； 子宫破裂需切除子宫者可选全麻。,妊娠高血压综合征的麻醉,分为轻、中、重三度，麻醉前应详细了解妊高症的程度，有无凝血和肝肾功能异常，抗高血压药、硫酸镁和镇静药使用情况，且需纠正低血容量和电解质紊乱。,先兆自痫者首选硬膜外； 已有凝血机制障碍、抽搐频繁或胎儿宫内窒息，则应选全麻，插管前血压高者需先降压； 术前用硫酸镁者，或全麻时用肌松药者应监测神经-肌肉功能；,多胎妊娠的麻醉,多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高。早产儿的血脑屏障发育不全，药物容易通过而作用中枢神经系统。 应选用硬膜外麻醉，对母儿安全。使产妇保持2030度左侧卧位， 预防仰卧位低血压发生。,妊娠合并心脏病的麻醉,术前应了解心脏病的性质及严重程度，尽可能改善心脏功能，提高心肌代偿能力，控制心衰，在心功能较为好转时择期剖宫产术。 对急症病人，应特别注意纠正水与电解质紊乱和酸碱失衡。可采用硬膜外麻醉法，因交感神经阻滞后麻醉区血管扩张，回心血量减少，减轻肺循环淤血，防止充血性心力衰竭。术中应根据病情并结合术前用药情况恰当使用强心剂、 利尿剂，积极防治心衰。 患严重心脏病者，可采用异氟醚和小剂量芬太尼复合麻醉。短时间浅麻醉一