课件：血培养在感染性疾病诊断中的意义.ppt

血培养 在感染性疾病诊断中的意义,血培养的目的及意义,1 败血症唯一的确诊手段 2 协助感染性疾病的诊断 3 判断预后 4 指导治疗 “Laboratory must use an efficient blood culture system that rapidly detects maximum number of a wide variety of bacteria and fungi.” 实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测出细菌和真菌。 Calvin Strand Bloodstream Infections,菌血症和真菌血症 -直接威胁生命的感染性疾病,阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。 发展为败血症的比率高达40%90%。 血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗。,一过性菌血症 （Transient bacteremia）,对感染组织的处理：如 脓肿、疖、蜂窝组织炎 污染粘膜表面的创伤性操作：如 牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术 各种插管 引产，结肠镜检查 污染的外科手术：如 经尿道的前列腺切除 阴道子宫切除术 烧伤感染清创术 在全身或局部感染的早期：如 脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、胆囊炎、小肠结肠炎、外伤感染,菌血症的类型,间歇性菌血症 （Intermittent bacteremia）,各种脓肿：如 腹腔、骨盆、肾周、肝脏、前列腺 （脓肿是不明发热常见的原因） 血管外局部感染 螺旋体病,菌血症的类型,持续性菌血症 （Continuous bacteremia）,感染性心内膜炎 感染性动脉瘤 血栓性静脉炎 其它血管内膜感染 伤寒热，波浪热最初几周,菌血症的类型,提高局部感染血培养送检率,菌血症与感染,数据摘自CUMITECH,干扰因素最少，阳性结果可靠，具有明确的指导意义 合理使用抗生素,不同系统感染引发菌血症死亡率,心内膜炎和呼吸系统感染在已知部位菌血症感染中,死亡率最高,超过30%,Derek C. Angus et al, Crit Care Med 2001 Vol. 29, Nov. 1303-1310,败血症: 定义一个疾病的 连续统一体 Sepsis: Defining a Disease Continuum,下列由非特异性损伤引起的临床表现，患者至少出现其中2种以上: 体温 38oC or 36oC 心率 90 次/分 呼吸 20次/分 白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或 10% 未成熟中性粒细胞 A clinical response arising from a nonspecific insult, including 2 of the following: Temperature 38oC or 36oC HR 90 beats/min Respirations 20/min WBC count 12,000/mm3 or 4,000/mm3 or 10% immature neutrophils,SIRS = 全身炎性反应综合征. Bone et al. Chest. 1992;101:1644.,败血症 Sepsis,全身炎性反应综合征 SIRS,感染/损伤 Infection/ Trauma,重度败血症 Severe Sepsis,SIRS = systemic inflammatory response syndrome.,重度败血症 Severe Sepsis,SIR（全身炎性反应综合征）、败血症与重度败血症的关系 Relationship Between SIRS, Sepsis and Severe Sepsis,Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55.,外伤 Trauma,感染 Infection,败血症 Sepsis,其他 Other,胰腺炎 Pancreatitis,烧伤 Burns,SIRS,败血症的常见临床表现 Common Clinical Manifestations of Sepsis,发烧 心动过速 呼吸急促 和/或 换气过度 白细胞增多 “核左移” 神智异常 血凝异常,Fever Tachycardia Tachypnea &/or Hyperventilation Leukocytosis “Shift to the Left” Alteration in Mental Status Coagulation Abnormalities,脓毒症流行病学,血流感染（BSI）是导致患病率和病死率的主要原因之一 在致死的主导因素中居第十位 非冠脉意外的ICU（重症监护病房）中最多见的致死因素 器官功能障碍的常见诱因 由细菌引发的败血症，全球每年发生大约 1800万病例 美国：确诊病例130万 欧洲和日本：确诊病例190万 死亡率, 留院时间, 治疗费用 住院时间延长7 到 25 天 每年治疗费用： 167亿美金美国 67亿美金欧洲 ？亿美金中国,1. D March 2003 report 3. Medtap International 2.Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 4. Society for Critical Care Medicine (press release 2004),一项中国severe sepsis的流行病学调查,中国6省7市10所大型医院有关外科ICU中严重脓毒症（Severe Sepsis）的流行病学调查 北大一附院 武汉同济协和医院 武汉大学中南医院 湘雅大学附属湘雅医院 南方医院 青岛大学附属医院 浙江大学一附院 浙江大学附属邵逸夫医院 宁波大学附属李惠利医院 温州医学院一附院,Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China *.,Clinical Investigations Critical Care Medicine. 35(11):2538-2546, November 2007. Cheng, Baoli etc 【Abstract:】 Objectives: To determine the occurrence rate, outcomes, and the characteristics of severe sepsis in surgical intensive care units in multiple medical centers within China and to assess the cost and resource use of severe sepsis in China. Design and Setting: Prospective, observational study of surgical intensive care unit patients at ten university hospitals in six provinces in China. Patients: All adult admissions in studied intensive care units from December 1, 2004, to November 30, 2005. Interventions: None. Measurements and Main Results: The criteria of severe sepsis were based on the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference definition. Analysis of data from 3,665 intensive care unit admissions identified 318 (8.68%) cases of severe sepsis, 64.8% of which were men. The median age (interquartile range) of patients with severe sepsis was 64 (47-74) yrs. Microbes had been isolated from 228 (71.7%) patients, including 171 (53.8%) with Gram-negative bacteria and 146 (45.9%) with Gram-positive bacteria. A total of 90 (22.0%) patients had invasive fungal infection, 20 (6.3%) of which had fungemia. The abdomen was the most common site of infections (72.3%), followed by lung (52.8%). The overall hospital mortality of severe sepsis was 48.7%. Risk factors for hospital mortality included age, chronic comorbidity of malignant neoplasm, Gram-positive bacterial infection, invasive fungal infection, admission Acute Physiology Score, and admission Sequential Organ Failure Assessment score of respiratory dysfunction and cardiovascular dysfunction. The median Therapeutic Intervention Scoring System-28 score was 43 (38-49). The mean hospital cost was $11,390 per patient and $502 per patient per day. Conclusions: Severe sepsis is a common, expensive, and frequently fatal syndrome in critically ill surgical patients in China. Other than the microbiological patterns, the incidence, mortality, and major characteristics of severe sepsis in Chinese surgical intensive care units are close to those documented in developed countries.,一项中国severe sepsis的流行病学调查 Dec 1, 2004 Nov 30, 2005,一项中国severe sepsis的流行病学调查 Dec 1, 2004 Nov 30, 2005,一项中国severe sepsis的流行病学调查 Dec 1, 2004 Nov 30, 2005,文章还提供了在中国外科ICU中这些sepsis患者的消费水平：平均费用每人每天$502 $401（存活者的费用显著高于死亡者：$812$431 vs. $301$155, p 0.001），总住院费每人$11,390 $11,455 （存活者与死亡者无差别，因为存活者住院时间长!）。 按照汇率6.8计算，国外每位患者的费用和国内的科室已相差无几。,内 容,如何提高血培养的阳性率 治疗感染而不是污染 血培养质量控制,血培养的原则和流程,影响血培养病原菌检出率的 主要因素,血量及血液与肉汤比例 采血时间 培养条件和周期 监测频率和转种,血量及血液与肉汤比例,对于成年患者，每份标本推荐的采血量为20-30ml（分别注入2个培养瓶/管内）因为研究显示细菌检出率和血量成正比（2-30ml采血量间） 对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1.在此前提下，增加采血量也会增加阳性率,采血量（p5）,需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶,In this study, use of paired aerobic/anaerobic blood culture bottles yielded more staphylococci, members of the family Enterobacteriaceae, and anaerobes when compared to paired aerobic blood culture bottles.50 it is recommended that routine blood cultures include paired aerobic/anaerobic blood culture bottles.50-52 When less than the recommended volume of blood is drawn for culture, the blood should be inoculated into the aerobic vial first; any remaining blood should then be inoculated into the anaerobic vial.,这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。50 推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。50-52 当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶。,Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets P. Khanna, P. Collignon，European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases Volume 20, Number 3,Clinical value of anaerobic blood culture: a retrospective analysis of positive patient episodes Peter A James，Khalid M Al-Shafi，J. Clin. Pathol. 2000;53;231-233,Anaerobic Blood Cultures Useful in the ICU?,Despite these observations, there is unwillingness in the medical community to alter the current practice of obtaining anaerobic blood cultures. The most compelling reason for this reluctance is that most clinically significant aerobic bacterial pathogens are facultative anaerobes. Continuing the practice of obtaining both aerobic and anaerobic blood cultures, therefore, in effect doubles the volume of blood cultured and may, thereby, increase the isolation of these facultative organisms. Moreover, there are some pathogenic organisms that are classified as facultative anaerobes that grow more quickly in anaerobic conditions. Thus, blood cultures for these organisms may be positive earlier or only positive in the anaerobic blood culture bottle.,Ryland P. Byrd, Jr, MD, FCCP Thomas M. Roy, MD, FCCP East Tennessee State University Johnson City, TN,尽管有一些医疗单位仍不情愿进行厌氧血培养。可是又不得不承认绝大多数需氧的致病菌都是兼性厌氧菌。坚持需氧加厌氧的双瓶培养，不仅可以获得双倍的血培养血量，还可以增加这些兼性厌氧菌的检出率。更何况，一些兼性厌氧菌在厌氧环境中得以更快的生长出来。因此，这些细菌的血培养可能在厌氧瓶中更早报告阳性或者只在厌氧瓶中生长。,血培养组合的累积敏感性 Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,推荐的血培养组合的数量,血液和肉汤的比例（p8）,推荐的比例是1：51：10,采血时间,根据研究表明 细菌通常在“寒战和发烧前1小时”入血,采集血培养时间的重要性,9% +,14% +,9% +,11% +,发热高峰前12-2.5小时,发热高峰前2.5-0.5小时,发热高峰期间,发热高峰后1-12小时,166 病人,105 病人,199 病人,258 病人,Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study,虽然血培养阳性率与体温变化看上去相关性不大，但临床仍应遵从“用药前”或“血药浓度低谷期”采血！,结 论,在使用抗生素之前采血，阳性率是用药后采血的2.2倍！ 很少再次分离出新的致病菌。 初始72小时使用抗生素治疗期间的血培养结果可以用用药前的血培养结果来预测。 临床医生应该在获得血培养初期结果后再增补额外的血培养检测。,Blood Cultures Before First Dose of Antibiotic,治疗感染, 而不是污染,如果两次及以上的穿刺培养，要确认有疑问的培养结果的临床意义几乎是不可能的,血培养存在的主要问题,如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长 这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌) 引起导管相关性败血症 (住院患者血培养第一位) 医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌“污染”相区分，因此他们很可能会用万古霉素治疗患者。,污染细菌,血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性: 凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌 微球菌 丙酸杆菌 芽孢杆菌,随着时间推移菌血症病原菌的变迁 凝固酶阴性葡萄球菌不能简单被当作污染菌,#1 致病菌,From UW, Madison and G.Washington Univ., St. Louis,% 住院患者 血培养阳性结果,如何确认是血培养污染还是感染? 以套为基础计算,计数一个月内独立血培养的套数（一次从一个静脉穿刺点或导管抽取）。一个病人可以有一套或几套血培养。 污染菌: 芽孢和微球总是污染菌 痤疮丙酸杆菌通常是污染菌 凝固酶阴性的葡萄球菌(CoNS)可能是污染菌，也可能预示导管相关性血流感染,要依据多套血培养结果分析 用污染瓶数除总套数，得出污染率,举 例,8月份共收到100套血培养瓶 3套生长金黄葡萄球菌， 2套大肠埃希菌，1套生长铜绿假单胞菌,1套生长肺炎克雷伯菌，可直接判断为“感染” 2套生长棒状杆菌，1套生长微球菌,可直接判断为“污染” 4套生长凝固酶阴性葡萄球菌 (CoNS) 其中2例只送检1次,无法判断 另外2例在24小时内,又分别送检1套,结果为阴性,考虑为污染 3+2+1+1=7例,为可能感染数, 7/100=7% 2(棒状杆菌)+1(微球菌)+2(CoNS)=5 可能污染数, 5/100=5% 但有2例单套送检培养出CoNS,无法确认是感染还是污染,导管相关性血液感染 Catheter-Related Bloodstream Infections （CRBSI）,由于发热，75-85%的导管被不必要地移除。 由于涉及是否移除外科置入性导管，我们需要仔细区别：CRBSI、皮肤污染、导管定植菌、其他来源的感染。 导管部分的定量培养是最准确的方法，同时，无需配对的导管部分定量培养也是最节约成本的方法，尤其是针对长期导管置入病人。 CRBSI的诊断有赖于导管部分的定量培养，但是决定是否移除或更换导管，需要比较同时的静脉穿刺血培养结果。,导管相关性血液感染 Catheter-Related Bloodstream Infections （CRBSI） (p16-18),皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管,管的哪部分用于培养？,导管相关感染CRBSI的诊断,如果拔管,导管相关感染CRBSI的诊断,同时检测管腔内的 & 外周血中的细菌 不需要移走导管,关键点: 患者必须有菌血症,保留导管 阳性报警时间 (中心静脉导管CVC vs 外周血),导管相关感染的诊断,确定检测阳性的培养时间,阳性报警时间,外周血阳性时间导管血阳性时间 2 小时 报告: CVC 可能是菌血症的来源 3. 只有其中一瓶报警阳性 (如果所有瓶子中的血量足够) 报告: 可能污染; 患者无菌血症,根据阳性报警时间判读结果,两个血培养瓶必须同一时间抽取 CVC阳性报警时间(TTP)比外周血早 2 小时 短期插管 81% 敏感性 & 92% 特异性 长期插管 93% 敏感性 & 75% 特异性,阳性报警时间,Raad, I. et al. 2004. Ann. Int. Med. 140:18. 6138 份即时血培养; 191份两个血培养瓶中鉴定的细菌相同 (25份不同). 108 (1.8 %) 有导管相关性感染; 9.8% 仅仅只有CVC培养阳性.,干预措施可以减少导管相关性感染,手消毒 用洗必泰进行皮肤消毒 在穿刺过程中完全无菌操作 锁骨下静脉穿刺 移去不必要的中央静脉插管,血管内导管相关性感染预防指南. MMWR Recom Rep 2002:51(RR10)1-29,血培养标本拒收标准,标签错误或未贴标签。 血培养瓶破损或渗漏。 血液凝固。 用SPS以外的抗凝剂抗凝。,有条件的医院应充分利用实验室信息系统（LIS）和医院信息系统（HIS）， 让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况,书面和电子报告： 标本状态： 申请单、采集日期、检测内容、实验室是否收到该标本、该标本是否合格、是否已经在测试中 培养数据：每一次记录都必须包括相应的结果。对于紧急的培养结果必须在60分钟内报告。非紧急结果在4小时内验证。 初步书面报告举例： 血培养已申请，未收到标本 测试中，尚无结果 24小时无生长 48小时无生长 血培养阳性,结果的报告,由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、持续地向临床报告培养状态,当仪器出现阳性报警时，应同时做初步书面报告和口头报告， 口头报告参照“紧急口头报告流程”， 初步书面报告包括： 最终革兰染色结果。 初步鉴定报告（依据菌落形态、细菌形态学、初步方向性实验等等）。 初步药敏试验结果的报告。 血培养阳性时间,结果的报告,最终书面报告： 培养被取消 无生长(孵育时间应报告在内) 阳性培养结果 最终革兰氏染色结果 最终鉴定结果 最终药敏结果 其他信息：任何可能影响结果的信息应该包括在内，例如：采血量不足、标本运输时间过长、或其它在“质量保证”中描述的因素。,结果的报告,实验室质量保证（QA）,检查前质量保证 病人评估 检测的选择和开单 样本采集 样本转运 样本接收和处理,实验室质量保证（QA）,实验前质量保证 病人评估 每个机构应逐步完善指南明确需要进行血培养的病人群体，同时指南也应明确很低菌血症或真菌血症概率的临床群体。对于低概率群体不推荐使用血培养技术。 QA指标举例：怀疑细菌性肺炎病人，其血培养检测被作为初始诊断中的必检项目之一的比例,实验室对血培养检测的质量管理方法： 制定完整详细的操作流程文件，跟踪质量评价指标。,Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China Baoli Cheng,etc Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 11,检测的选择和开单 提供任何使用实验室的医务工作者有关何时需要/无需采集血培养的方案 标准的申请单，医护人员接受相关的培训 申请单上的信息需包括：明确的病人类别，样本的种类和细节，需要的特别检查，病人的临床信息 QA指标例1：符合推荐的血培养份数的病人的比例（推荐：2-3份/次） QA指标例2：超过推荐量的病人的比例。在诊断初期，推荐连续采集2-3份标本。如果在48-