[中医中药]饮证.ppt

痰饮,廊坊中医院 王茂生,概 述,痰饮,一 定义,指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。,二、历史沿革 1 内经论 积饮,素问六元正记大论篇 ： “太阴所至，为积饮否隔。” 素问至真要大论篇： “湿淫所盛 民病积饮 。” 素问气交变大论篇 “岁土太过，雨湿流行，肾水受邪, 饮发中满，食减。”,内经无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如素问经脉别论曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。素问还认为脾肾功能失调，湿邪淫溢，可发生停饮之病。这些论述，是对痰饮认识的开端，又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础。,二、历史沿革 2 金匮要略论 痰饮,首创 痰饮 病名。 广义痰饮是诸饮的总称，分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮等。 狭义的痰饮专指饮留肠胃。 “其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。” 治则：病痰饮者，当以温药和之。,二、历史沿革 3 千金要方论 痰饮,“一曰留饮，停水在心下； 二曰澼饮，水澼在两胁者； 三曰痰饮，水在胃中； 四曰溢饮，水溢在膈上、五脏间； 五曰流饮，水在胃肠，动摇有声。”,立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰澼，用吐法以祛其邪；治“澼饮停结，满闷目暗”，用中军候黑丸（芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗）以温下。,二、历史沿革 4 儒门事亲论 痰饮,病因有五： “有膹郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得 之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者。饮 证虽多，无出于此。” 治疗观点： “治病有先后，不可乱投，邪未去时，慎不可补也，大邪新去，恐反增其气，转甚于未治之时也。” 认为：“饮当去水，温补转剧。”,二、历史沿革 5 景岳全书论 痰饮,“ 痰之为病，必有所以致之者，如因风因火而生痰者，但治其风火，风火清而痰自息也。如因虚因实而生痰者， 但治其虚实，虚实愈而痰自平也。未闻治其痰，而风火可自散，虚实可自调者，此所以痰必因病而生，非病之因痰而致也。故内经之不言痰者，正以痰非病之本，而痰为病之标耳。今举世医流，但知百计攻痰，便是治病。竞不知所以为痰，而痰亦因何而起。”提倡审证求因，辨证论治。,二、历史沿革 6 程门雪论 痰饮,金匮痰饮，着重在饮，后来发展，着 重在痰。一切怪病多生于痰，认识痰饮， 是辨证上一个很重要的问题。,严用和提出“气滞”可以生痰饮。如济生方痰饮论治中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。 杨仁斋所著仁斋直指方首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。 清叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。,三、范围 （类似于）,痰饮：胃潴留、幽门梗阻、胃肠神经官能症。 悬饮：渗出性胸膜炎，胸腔积液、结核性胸膜 炎等。 溢饮：心源性水肿，肾性水肿。 支饮：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等。,本篇讨论以金匮要略痰饮病内容为主。,病因病机,病 因,外感：六淫（风寒湿暑燥火），疬气，秽气 内伤：饮食不节，劳倦，情志，房劳，病理 产物 体虚：老年，宿疾，久病，劳役、它病，先 天不足,一、病因,外感寒湿 肺失输布 饮食不当 脾失运化 劳欲所伤 蒸化失司,三焦气化失宣 阳虚水液不运,痰 饮,病 机,“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行。”,胃,脾,运化布散水谷精微,肺,通调水道, 敷布四肢百骸,肾,蒸腾气化, 主司开合,膀胱,尿液,饮 食 水 谷,病 机,正常生理： 三焦者，决渎之官。 肺主治节，通调水道。 脾主运化，转输水谷精微。 肾主开合，分清泌浊，主蒸腾气化。,病 机,基本病因为感受寒湿，饮食不节，体虚劳役(体质 虚弱)。 总的病机为三焦气化失宣，肺脾肾三脏运行水液功 能失调。三脏之中，脾运失司，首当其要。 病理总属阳虚阴盛，本虚标实，而中阳素虚，脏器 不足是主要病理基础。,三、预后,痰饮为病，主要在于肺脾肾三焦气化失宣，若施治得法，一般预后较好；若饮邪内伏或久留体内，其病势多缠绵难愈，且易因感外邪或饮食不当而诱发。 痰饮的转归，主要表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。肾虚开阖不利，痰饮也可凌心、射肺、犯脾。另一方面，病程日久，有寒热虚实之间的转化。,一、诊断依据,应根据四饮的不同症状特征确定诊断。 痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体今瘦昔肥，属饮停胃肠。 悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史。属饮流胁下。 溢饮：身体疼痛而沉重，甚至浮肿，当汗出而汗不出，或伴咳喘，属饮溢肢体。 支饮：咳逆倚息，短气不能平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。,二类证鉴别,悬饮与胸痹,溢饮与风水证,3、支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病,相同：均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。 联系：肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘 证的肺寒痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围。 肺胀：是肺系多种慢性疾患日久积渐而成 喘证：是多种急慢性疾病的重要主症； 哮病：是呈反复发作的一个独立疾病； 伏饮：是指伏而时发的饮证 支饮：是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致,三、相关检查,四饮所涉及的疾病颇多，临床应结合有关检查确诊。 痰饮胃镜检查、HP测定、便常规等。 支饮、悬饮胸部X光片及B超探查、ECG、有关心功能检查、胸水检查。 溢饮尿常规、肾功能等。,辨证论治,一、辨证要点,辨部位：区别哪一种饮证。 辨标本主次。 掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点,即分清虚实之主次。 辨病邪的兼夹。,辨 证 论 治 一辨证要点虚实,实证 虚症 有邪 无邪 外邪七情饮食 脏气损伤 起病急 起病慢 病程短 病程长 病势急迫, 祛邪乃愈 反复发作, 祛邪症重,二、治疗原则,痰饮的治疗以温化为原则。 饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。金匮要略“病痰饮者，当以温药和之。”但要根据病邪的兼夹及表里虚实来辨证施治。 水饮壅盛者当治标，阳微气衰者当治本； 在表者当温散发汗，在里者当温化利水； 正虚者补之，邪实者攻之； 邪实正虚则攻补兼施，饮热相杂者当温清并用。,三、分证论治,痰饮 脾阳虚弱证 饮留胃肠证,1、症状： 主症：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，泛吐清水痰涎，饮入易吐。 兼症：脘腹喜温畏冷，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦。 舌脉：舌苔白滑，脉弦细而滑。 2、证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。 3、治法：温脾化饮。 4、主方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤。前方温脾阳，利水饮，用于胸胁支满，目眩、气短；后方和胃降逆，用于水停心下，脘痞，呕吐，眩悸。,脾阳虚弱证,苓桂剂的加减证治,苓桂剂，指伤寒论中以茯苓、桂技为主药的方剂，其中包括苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、五苓散等方剂在内。苓桂剂主要是用来治疗水气上冲证的，散见于伤寒论与金匮要略方论，张仲景提出了以苓桂为主药的一类方剂的相应治法。但文中的苓桂诸方证，分列于不同的疾病篇章,水气的概念,古人对水气的概念，认识也颇不一致，有人认为水气是水之寒气，如成无己注水气上冲时说：“水寒相搏，肺寒气逆”；也有认为水气即水饮，如钱天来注：“水气，水饮之属也”。上述两种不同的见解，似乎各自说了一半，因为水与寒、水与饮，往往协同发病，水指其形，寒指其气，饮则指其邪，二者相因，故不能加以分割。水气的概念，应是既有水饮，又有寒气，这样去理解，则比较恰当。,水气上冲的证机,水气上冲的证机是和心、脾、肾的阳气虚袭有关，而心阳虚衰，又为发病的关键。若心阳不足，坐镇无权，则使寒水上泛，而发为水气上冲。同时，脾气之虚，不能治水于下，水无所制，也易上冲而为患。另外，肾主水而有主宰水气的作用，如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲。由此可见，水气上冲，实与心、脾、肾三脏阳气之虚有关，其中尤以心阳虚不能降伏少阴而为前提。 水气上冲的起点有二：一是由“心下”气往上冲，一是由“脐下”气往上冲。由心下气往上冲的，多因心脾气虚，由脐下气往上冲的，多因心肾气虚之所致。至于对此证的辨认，典型的则可出现明显的气由下往上冲动的感觉，不典型的，虽不见明显的气冲之感，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证也十分明确，故也不难辨认为水气上冲证。,心下的水气上冲证,心下的水气上冲证：由于水寒之气先犯心下的胃脘部位，则胃中胀满，若再上冲于胸，则自觉憋闷；胸又为心肺所居之地，水寒之气犯胸，则心肺必蒙其害，若肺气受阻，则咳嗽、短气；若心阳被凌，则心悸不安，若水气再上冲于咽喉，则气结成痹，尤如“梅核气”状，自觉一物梗喉咙间，吐之不出，咽之不下；如水气再往上冲，必冒蔽清阳之气，证见头目眩晕，动则为甚。头面部的眼、耳、鼻、舌，皆属清窍，藉赖清阳之气的温养，则耳聪目明，鼻闻香臭，口知滋味。今浊阴之气冒蔽清阳，清阳之气不能温养清窍，则往往出现耳聋、目障、鼻塞、口失滋味等证。因此，水气上冲每有眼、耳、鼻、喉等证出现，务须注意。,脐下的水气上冲证：由于心肾阳虚，以致水寒之气得逞，遂发为水气上冲之证。此证因水与气搏，其先驱症状必见脐下悸动，而小便不利。如不及时治疗，则气从脐下上冲咽喉，来势突然，其行甚速，凡气所过之处，或胀、或悸、或窒塞，皆历历有征，古人叫“奔豚气”。犹以冲至咽喉，每每使人憋闷、窒息、出冷汗，而有如面临死亡的一种恐怖感出现，然少项则气衰下行，其证也随之而减。,除上述两种水气上冲的特点以外，还可从色诊、脉诊，进行诊断，这也是十分必要的。 （一）色诊 水为阴邪，上凌于心，心之华在面。今阴邪搏阳，营卫凝涩，心血不荣，故其人面带虚浮，其色黧黑，或出现水斑（额、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现黑斑，类似色素沉着）。,（二）脉诊 仲景认为，水气上冲脉当沉紧，质诸临床，紧当弦体会为是。盖弦与紧，古人有时互相借用。沉脉主水，弦脉主饮，两脉皆为阴，故可反映水寒之邪为病。 以上所述水气上冲之证，如见一证两证，而色脉相应时，便可辨为水气上冲，大可不必诸证备。,水气上冲的证治 苓桂术甘汤,凡水气上冲，从心以下而发的，治当温阳降冲，化饮利水，方用茯苓桂枝白术甘草汤。 茯苓在方中有四个方面的作用一是甘淡利水以消阴；二是宁心安神而定悸；三是行肺之制节之令而通利三焦；四是补脾固堤以防水泛，故为方中主药，列于首位。,桂枝在本方则有三方面的作用：一是通阳以消阴，二是下气以降冲，三是补心以制水，亦为方中主要药物，列于第二位。 此方如有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液，如有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴。以苓桂相须相成，而缺一不可。至于白术则协茯苓补脾以利水，甘草助桂枝扶心阳以降冲。诸药配伍精当，疗效确实，故为苓桂诸剂之冠。下边的加减诸证皆从此方证衍绎而来。,苓桂杏甘汤,苓桂杏甘汤，即于上方减白术加杏仁而成。此方治水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道，而见小便困难，面目浮肿以及咳喘等证。,五苓散,苓桂术甘汤减甘草、加猪苓、泽泻而成。此方能治“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证（为水气上冲之一），以及“脐下有悸、吐涎沫而癫痫”的癫痫证。,苓桂味甘汤,即于上方减白术、加五味子而成。此方一是治疗肾气素虚之人，因误服小青龙汤发动肾气，引发肾气不摄，气从少腹上冲于胸，甚或为上厥巅疾，头目眩昏、面赤如醉、心悸、脉结、少气而喘等证。二是治老人下虚，不主摄纳，饮从下泛，气阻升降而为喘咳之变。昔叶香岩用本方，或另加姜枣，治疗此证，效果非常理想。因为他从甘温化饮、酸温纳气为治，故深得仲景治病之法。临证指南载有此案，可以作为借鉴，故不多录。,苓桂姜甘汤,苓桂姜甘汤，原名为茯苓甘草汤。为了便于记忆，故易今名而收于苓桂剂群之内。此方即苓桂术甘汤减白术、加生姜而成。其治疗水饮潴留于胃，迫使气与饮搏，而证见心下悸动不安。若胃中水饮上逆，则可出现“水吐”，若胃中水饮下流于肠，则可出现 “水泻”，若胃中水饮阻遏清阳不达四肢，则见手足厥冷，名叫“水厥”。,苓桂枣甘汤,苓桂枣甘汤证，是心阳上虚，寒水下动，待发未发，先见“脐下悸”、“欲作奔豚”。也就是水气之邪从脐下上冲的一种。于苓桂术甘汤方减白术、加大枣，并增添茯苓的剂量，用甘澜水煮药，服之则愈。此方治“奔豚”已发亦同样有效。奔豚证：为气从少腹上冲咽喉，憋闷欲死，使人精神紧张。而气冲所经之处，或胀、或悸。成窒，皆历历有征。少顷，气往下行，其证则减。,苓桂杏苡汤,苓桂杏苡汤即苓桂术甘汤减白术、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挟湿浊，水湿相因而为病。多见咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，小便不利，周身痠楚，不欲饮食等证。,苓桂芥甘汤,水为阴邪，性本就下。若发为上冲，亦有因于肝气激扬使然。清人张令韶、陈修园等人注释苓桂术甘汤证有“脾虚而肝乘之，故逆满”的说法，是有一定道理，可供参考。据此，在临床治疗水气上冲，而又有肝气作嗳、头晕目胀，又以夜晚为甚、脉沉弦等症时，则于苓桂术甘汤减白术、又加白芥子3克，使其疏肝下气，开阴凝之邪，每收功效。,苓桂茜红汤,苓桂茜红汤，即苓桂术甘汤减去白术、甘草，加红花，茜草而成。此方常用于某些冠心病患者。他们既有水气上冲的症候，复有心前区疼痛控背及手指发麻等气血瘀阻的证候。此方用苓桂通阳化饮，红花、茜草活血脉而行瘀滞。,苓桂龙牡汤,苓桂龙牡汤，即苓桂术甘汤减白术，加龙骨、牡蛎而成。此方治疗水气上冲，兼见心中惊悸、睡卧不安、头晕耳噪、夜不成寐等症。,此外苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛半夏汤、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤、真武汤等均属苓桂剂范围。,饮留胃肠证,（二）1、症状： 主症：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声。 兼症：腹满、便秘、口舌干燥。 舌脉：舌苔腻、色白或黄，脉沉弦或伏。 2、证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。 3、治法：攻下逐饮。 4、主方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸。前方攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃。后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，饮郁化热之证。,三、分证论治,悬饮 邪犯胸肺证 饮停胸胁证 络气不和证 阴虚内热证,邪犯胸肺证,1、症状： 主症：咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬。 兼症：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，干呕，口苦，咽干。 舌脉：舌苔薄白或黄，脉弦数。 2、证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。 3、治法：和解宣利。 4、主方：柴枳半夏汤加减。本方功能和解清热，宣肺利气，涤饮开结。用于悬饮初期寒热往来，胸胁闷痛等症。,饮停胸胁证,1、症状： 主症：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起。 兼症： 舌脉：舌苔白，脉沉弦或弦滑。 2、证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。 3、治法：泻肺祛饮。 4、主方：椒目瓜蒌汤合十枣汤加减或控涎丹。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主在泻肺降气化痰，十枣汤和控涎丹攻逐水饮，用于形体壮实，积饮量多者。,络气不和证 1、症状： 主症：胸胁疼痛，如灼如刺，或有闷咳，甚则迁延经久不已，阴雨更甚,可见病侧胸廓变形。 兼症：胸闷不舒，呼吸不畅。 舌脉：舌苔薄，质黯，脉弦。 2、证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。 3、治法：理气和络。 4、主方：香附旋复花汤加减。本方功能理气化饮和络，用于咳嗽，痰少属络脉痹阻者。,络气不和证,香附旋复花汤,香附旋复花汤出自. 原文: 湿温伏暑胁痛。或咳或不咳。或但热不寒。或寒热往来如疟者。湿邪积为支饮。悬于胁下也。不可误认柴胡证。香附旋复花汤主之。 组成: 生香附（一钱五分）旋复花（一钱五分绢包）苏子霜（一钱五分）广皮（一钱）半夏（二钱五分）茯苓（一钱五分）苡仁（二钱五分）杏仁（二钱） 水煎温服腹满者加厚朴。痛甚者加降香末。,本方证为悬饮阻塞肝络引起的胁痛而设这种胁痛的特征性症状掣痛。请注意不是胀痛、刺痛或隐痛，而是牵掣作痛。即体位固定时不痛或仅微痛，一旦移动体位，如翻身、转侧、俯仰、走路等，便牵掣疼痛不已。易被误诊为柴胡证柴胡证与香附旋复花汤证寒热虽相似，而胸胁之症状却大异之。柴胡证为胸胁苦满，或兼痛，但绝非牵掣作痛，乃无形邪气郁于少阳，偏于半表；香附旋复花汤证为胸胁牵掣作痛，而非苦满，乃有形水饮停聚胸胁，偏于半里。 本方还可用于肺炎,胸膜炎,胸腔积液.慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘亦可加减使用,可无外症.,肝着汤,肝着汤是仲景方，旋复花，青葱，新绛。新绛即绯帛，为纺织品染之成绯者，染料是取用茜草根汁，故茜草又名倩染、绯草。现代多直接用茜草。叶氏对此方发挥颇多，是取久病入络之意，“肝著之病乃由经脉，继及络脉，久病在络，气血皆窒”，又说“新绛一方，乃络方也”，药用新绛、旋复花，常配伍桃仁、归须、泽兰一类。从此而看，久病胁痛者，取此方入络行血，是仲景与香岩的高手合璧。,阴虚内热证,1、症状： 主症：咳呛时作，咯吐少量粘痰，或伴胸胁闷痛。 兼症：口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，形体消瘦。 舌脉：舌质偏红，少苔，脉小数。 2、证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。 3、治法：滋阴清热。 4、主方：沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳，痰少，口干，舌质红；后方清肺降火，用于咳呛气逆，肌肤蒸热。,三、分证论治 溢饮,1、症状： 主症：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿。 兼症：恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴。 舌脉：苔白，脉弦紧。 2、证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。 3、治法：发表化饮。 4、主方：小青龙汤加减。本方发表散寒，温肺化饮。用于表寒里饮所致的恶寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。,三、分证论治,支饮 寒饮伏肺证 脾肾阳虚证,寒饮伏肺证,1、症状 主症：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热。 兼症：背痛、腰疼、目泣自出、身体振振瞤动。 舌脉：舌苔白滑或白腻，脉弦紧。 2、证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。 3、治法：宣肺化饮。 4、主方：小青龙汤加减。本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮之证。,脾肾阳虚证,1、症状： 主症：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多胸闷。 兼症：食少，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩。 舌脉：舌体胖大，质淡，苔白润或腻，