[临床医学]脑梗塞临床型.ppt

脑梗塞,主讲者：谢浩强,主讲内容：,1.概念及分类 2.主要脑供血管解剖 3.病因及高危因素 4.病理改变,5.临床表现 6.辅助检查 7.诊断及鉴别诊断 8.治疗原则及措施 9.实战演习,概念及分类,常见类型：脑血栓形成 腔隙性梗塞 脑栓塞,概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,脑梗塞(cerebral infarction),Dept.Neurol,主要脑供血管解剖,颈内动脉系统 （前循环）：,主要脑供血管解剖,眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,Dept.Neurol,主要脑供血管解剖,椎-基底动脉系统（后循环）,小 脑 后 下 动 脉,小 脑 前 下 动 脉,脑 桥 支,内 听 动 脉,小 脑 上 动 脉,大 脑 后 动 脉 Willis 环,Dept.Neurol,病因及高危因素,一、病因,血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成份和血液流变学改变 其他,Dept.Neurol,高血压 心脏病 糖尿病 TIA和脑卒中史 吸烟和酗酒 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其它,危险因素,Dept.Neurol,病理改变,缺血、缺氧 代谢发生改变 脑梗塞 神经元停止活动,脑梗塞病理,Dept.Neurol,超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化 急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变 坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏 变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿 软化期(3d3w): 病变区液化变软 恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊,病理&病理生理,脑缺血性病变病理分期,临床表现,颈内系统 椎基底系统,Dept.Neurol,二、临床表现,一过性黑蒙 同侧失明 对侧中枢性面舌瘫及偏瘫 对侧偏身感觉障碍 失语,Dept.Neurol,颈内系统,眩晕 平衡失调 共济失调 吞咽困难 构音障碍 病侧动眼N麻痹 偏盲 视力 对侧偏瘫,Dept.Neurol,椎基底系统,辅助检查,血液化验及心电图 有利于发现脑梗死的危险因素 头颅CT 脑梗死发病后的24小时内，一般无影像学改变 MRI 脑梗死发病数小时后，即可显示T1低信号,T2高信号的病变区域 血管造影 作为无创性检查，起应用广泛，但低于小血管显影不清 彩色多普勒超声检查（TCD） 应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考价值 SPECT和PET 能在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流的变化 脑脊液（CSF） 检查 目前已不再广泛用于诊断一般的脑卒中,三、辅助检查,诊断及鉴别诊断,诊断要点,发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压 发病前可有TIA发作 安静状态下发病 多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及 意识障碍 有相应供血区的神经功能缺失体征 CSF多正常,CT检查在2448h后出现低密度影,主要鉴别诊断,脑出血 （病情进展较快，颅内高压征象明显，CT可资鉴别） 脑栓塞 （起病急骤, 多为心源性栓子，多有风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎并发心房纤颤，心电图、心脏彩超及CT可资鉴别） 颅内占位行病变 （可出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆CT&MRI可资鉴别）,治疗原则及措施,四、脑梗塞治疗,Dept.Neurol,治疗原则： 1.内科综合治疗 2.危险因素干预 3.特殊治疗 4.恢复期治疗,加强护理，防止并发症 维持生命，对症支持治疗,Dept.Neurol,（一）内科综合治疗,调控血压，保证脑灌注压 治疗心脏病，防止脑栓塞 改变生活习惯，控制高血脂症 监测糖尿病，防止严重代谢紊乱,Dept.Neurol,（二）危险因素的干预管理,理想Bp140/90mmHg 早期Bp220/120180/110mmHg观察 早期Bp220/120mmHg缓慢降压 恢复期常规治疗,1.调控血压，保证脑灌注压,定期检查，早期发现，及时治疗 （可查心电图、心脏彩超） 抗血小板聚集药物的使用,2.防治心脏病，防止脑栓塞,减重 减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入 药物治疗：立普妥,3. 改变生活习惯，控制高脂血症,脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。当患者血糖增高超过11.1mmol/l时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/l以下。 低糖饮食、降糖药,4.监测糖尿病，防止严重代谢紊乱,早期溶栓治疗 抗凝治疗 抗血小板聚集治疗 脑保护治疗 营养神经治疗,（三）特殊治疗,Dept.Neurol,意义：目前医学界已认可的脑动脉闭塞6小时内脑组织病理改变不明显，属可逆性，治疗效果好，可提高病人的生存率，减少病人的致残率，改善病人的生活质量。 常用药有：rt-PA、尿激酶、链激酶 溶栓的适应症 （1）CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，显示正常； （2）病人有明显的临床症状(偏瘫、失语、昏迷等)，排除短暂性脑缺血发作(其症状和体征绝大多数持续不足1小时) ； （3）无出血性疾病。,1.早期溶栓治疗,意义：阻止血栓的进展，防止脑卒中复发、血栓的延长， 并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。 适用于进展型脑梗塞 禁用于出血性梗死、高血压患者 常用的药物：肝素、低分子肝素、华法林、阿司匹林、氯吡格雷等。,2.抗凝治疗,意义：发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。 常用药：阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、波立维。,3.抗血小板聚集治疗,（1）卧床休息； （2）避免引起颅高压的因素：咳嗽、便秘、发热、激动等； （3）脱水剂的使用：甘露醇、速尿、甘油果糖等； (4)自由基清剂：依达拉奉（必存）等； （5）亚低温治疗。,4.脑保护治疗,（1）脑蛋白水解物：施普善、小牛血去蛋白提取物等； （2）脑苷肌肽类：芙欣泰等； （3）维生素类：VitB1+VitB12等； （4）神经增长因子：施捷因、捷疗素等；,5.营养神经治疗,此期治疗的主要目的时促进神经功能恢复 1.康复治疗：肢体和语言功能的康复训练 2.脑血管病的二级预防 常用方法：高压氧、理疗、针灸等,Dept.Neurol,（四）恢复期治疗,实战演习,病例,患者罗平，女，70岁，于2天前在安静状态下无明显诱因突然出现左侧肢体无力，活动不灵活，但尚能行走，讲话言语欠清，吐词困难，伴头晕，头晕呈非旋转性，自觉昏沉感，不伴耳鸣、耳聋。当时患者无抽搐、不省人事、头痛、恶心、呕吐。既往有冠心病、高血压、高血脂病史。查体：双侧额纹对称，眼裂大小一致，左侧鼻唇沟变浅视齿时口角偏向右侧，左侧肌力4-级，左侧巴氏征阳性。,2013-03-15头颅CT提示：1.右额颞叶脑梗塞 2.双侧基底节腔隙性脑梗塞,诊断：脑梗塞（右侧大脑中动脉） 辅查：头颅CT及MRI，心脏彩超，ECG等。 治疗： 1.拜阿司匹灵 0.2 P.O Qd 2.