[医学]临床药物治疗学-徐州--吴云明.ppt

2019/4/14,1,临床药物治疗学 CLINICAL PHARMACO-THERAPEUSIS,徐州医学院药学系 吴云明 Tel:1306-3510-767 Email:,2019/4/14,2,第一章 临床药物治疗学绪论,2019/4/14,3,临床药物治疗学简介,介绍与药物治疗相关的基本概念和基础理论 分析生理状况、疾病及遗传特征等对药物作用的影响 探索药物相互作用、不良反应和药源性疾病的发生规律 以常见病为线索，依据病因和发病机制，阐述药物治疗的目标及合理用药的一般原则 重点讨论在各种疾病状态下如何选择药物，如何使用药物，强调疗效评价及用药注意事项,2019/4/14,4,临床药物治疗学的教学目标,在掌握病因、发病机制和药物作用机制的基础上，依据病人的病理、生理、心理及遗传特征，运用循证医(药)学的科学思维方法，正确地选择和使用药物 对患特定疾病的特定病人，制定合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险，为将来的临床药学服务打下基础,2019/4/14,5,通过教学过程，学会辩证思维，提高实践能力，培养主动获取知识和交流沟通的能力 不仅学习新识，更要学会提出问题和独立思考，获得终身自学的能力,2019/4/14,6,合理用药与药物治疗评价 药物不良反应与药源性疾病 药物相互作用与疾病对临床用药的影响 遗传药理学和时间治疗学 化疗药物治疗评价 疼痛的药物治疗评价 急性中毒的药物治疗 特殊人群用药 常见疾病的药物治疗评价,主要授课内容,2019/4/14,7,预习相关章节 学习分析方法 查阅文献资料 独立思考与团队合作 参与课堂讨论,临床药物治疗学与学习方法,2019/4/14,8,课堂提问(10%) 课堂讨论与讲解(20%) 书面考试(70%),考试方法,名词解释(20%) 选择题(20%) 问答题(60%),2019/4/14,9,治疗手段：心理的、物理的和化学的方法 物理方法包括：手术治疗、放射治疗、 超声治疗、针灸治疗等 化学方法指药物治疗(drug therapy) 介入治疗是上述两种治疗方法的结合,第二章 药物治疗的临床用药原则,2019/4/14,10,When selecting medicine, a number of factors must be considered. These considerations are summarized under the mnemonic STEPS： Safety; Tolerability; Efficacy; Payment (cost-effectiveness); Simplicity of use,2019/4/14,11,如何做到STEPS,对疾病病理过程的认识(了解个体和疾病) 疾病临床评价(了解转归) 治疗药物的选用原则(了解疾病和药物) 药物作用机理及特点(了解药物) 药物治疗的目标(了解疾病、药物和转归) 药物使用注意事项及药物疗效的评价等,2019/4/14,12,现代社会医学模式对药物治疗的评价 注重自身感受、经济承受能力和生命质量方面的改善,药物治疗的评价从注重疗效和安全性两个方面，转向 安全、有效、经济和人性化方面 即不仅体现在医疗质量上，还体现在医疗的价值上 即临床的、经济学的和人文素质方面 (Clinical, Economical and Humanistic Outcomes，CEHO),2019/4/14,13,主要因素 药品剂型与剂量 年龄与性别差异 疾病与遗传特征 饮食与环境因素,一 影响药物效应的因素,2019/4/14,14,医疗差错(误诊) 吸收速率与程度 疗程 与血浆和组织的结合 身材与体型 作用部位药物浓度 病理因素 药物受体相互作用 功能状态 与其他药物相互作用 生理多变性 清除速率 依从性 药物作用强度,影响药物作用的其他因素,2019/4/14,15,讨论题： 讨论诱发强心苷中毒的可能因素,2019/4/14,16,药历(pharmacy history) 以合理用药为目的，收集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳，进而形成完整的记录 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料,二 药历与临床合理用药,2019/4/14,17,患者的一般情况 既往用药史 药物过敏史 病例摘要 现病用药史(治疗药物类型、名称、剂量、给药途径、给药间隔、疗程、治疗结果等) 应用临床药学知识对药物治疗进行的合理用药评价,药历的基本内容,2019/4/14,18,1. 医疗模式药历 增加了合理用药建议的病历 将关于合理用药方面的建议直接写入临床医师书写的病历中，从而形成的药历 2. 以药物治疗为主的药历 临床药师以药物治疗结果为线索，对患者接受药物治疗过程的相关资料进行分析、整理而形成的药历,药历的基本类型,2019/4/14,19,3. 以促进合理用药为主的药历 以药物治疗的安全性、有效性、经济性以及适当性为前提，药师综合分析临床资料，经整理、归纳而书写形成的药历 4. 以问题为线索的药历 临床药师根据患者的主诉、临床诊断以及相关化验检查结果，应用临床药物治疗学的相关知识，作出相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题,2019/4/14,20,5. IC卡式药历 便携式药历将患者的病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等全部输入IC卡上，便于调阅并迅速掌握患者的情况 6. SOAP模式的药历 S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等,2019/4/14,21,O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血药浓度监测值等 A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价 P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议,2019/4/14,22,药历的临床意义 了解患者发病和药物治疗的整个过程 提供必要的药物咨询，指导个体化给药 减少药品不良反应 降低药物治疗费用，促进临床合理用药 掌握临床科室的用药情况,2019/4/14,23,依从性：(compliance) 病人遵守治疗计划的程度 只有50%的病人遵医嘱治疗用药 影响治疗效果、疗程和转归,三 用药依从性,2019/4/14,24,1. 产生不依从性(uncompliance)的主要原因 (1)患者因素 不理解或误解医嘱 忘记服药或经济因素 体验过不良反应或畏惧产生药物依赖 否认患病、不相信药物有帮助 错误地相信疾病已治愈、对治疗反应冷淡 遇到障碍(如吞咽困难，开瓶麻烦，治疗计划不方便，买不到药等),2019/4/14,25,(2)医生因素 处方开写的药物数目由1种增加到4种时，漏服率增加1倍 服药次数由每天1次增加到每天4次时，漏服率也增加1倍 (3)药物制剂因素 如药片太小，不利于伴有视力和手指灵活性减退的老年病人抓捏及分掰； 药片太大，造成难以吞咽； 带有不良气味及颜色的制剂等,2019/4/14,26,2.改善依从性的途径 改善信息输出 医师、药师关心病人的主诉、与病人保持良好的关系，病人会按医嘱去做 处方中用药方法必须清楚明了 对为何要进行这种治疗加以解释 告知预期的情况(如好转需较长时间，一般的药物不良反应),2019/4/14,27,强化信息输入 鼓励病人提出问题，尤其是对病情有关的问题，有助于理解疾病的严重性，有助于理智地权衡治疗方案 讨论否认疾病的潜意识机制和为什么导致“遗忘”，能使病人避免重犯错误 鼓励病人报告不良的或非预期的药物反应，避免擅自停止用药及改变治疗,2019/4/14,28,第三章 治疗药物评价 与 合理用药,2019/4/14,29,Give right drug to the right patient in the right dose by the right route at the right time,一、合理用药,2019/4/14,30,合理用药(Rational Use of Drug, RUD) 1985年世界卫生组织给与的定义为 患者应接受适于他们临床需要的药物 符合他们个体化的剂量和给药时段 耗费最低的成本,安全、有效、简便、及时、经济地使用药品 或安全、有效、经济的药物治疗 其中“简便、及时”不能独立于“安全、有效和经济”,2019/4/14,31,RUD的含义 是经验论(Empiricism)的反义词 以系统的医学、药学知识和理论指导及实施治疗，在诊断正确的前提下， 药品正确 符合适应症 疗效、安全性、适用性、价格可承受 剂量、用法与疗程妥当 对患者没有禁忌症，可预见的ADR最小 调配无误并提供适当的用药信息 依从性良好,2019/4/14,32,不合理用药可分为药品不良反应(ADR)和用药错误(Medication error) ADR指药品在正常用法用量情况下，出现对人体有害或意外的反应 用药错误指医师处方书写、用药剂量与方法、调配与发药中的任何错误，是潜在的和可避免的错误用药,不合理用药(Irrational Use of Drugs),2019/4/14,33,Rational Use of Drug with Drug Interaction 药物相互作用:两种以上的药物配伍时所产生的效应 可能使药效增强、不良反应减轻； 可能药效减弱、出现不良反或中毒反应 药物相互作用的结果，可能是RUD也可能是IUD,可供选择的药品越来越多，药物伍用的情况增加，伍用药物越多产生IUD的可能性越大,2019/4/14,34,二、Rational Use of Drug with Pharmaceutical Care RUD vs PC 药学服务：药师通过与病人的直接联系，对接受药物者的生命质量负责，达到改善患者身心健康的目标 要求药师必须应用当代医学与药学的系统知识，及时发现、防止、解决一切不利于保证药疗最佳效果的问题，承担监督执行保护用药安全有效的社会责任,2019/4/14,35,三、Therapeutic Drug Monitoring, TDM 治疗药物监测与合理用药 通过对用药者血药浓度的检查，寻找达到最佳治疗效果的药物剂量，实现药物治疗个体化 及早发现药物使用中的问题、避免不良反应和药源性疾病的发生,2019/4/14,36,苯妥英钠既能满意地控制癫痫大发作，又可能导致中毒性脑病 同样的血药浓度，有人可有效控制癫痫，有人则可能出现中毒症状 应用TDM后，小儿癫痫的完全控制率由39.2%提高到78.9，初治癫痫患儿完全控制率可达86.8，难治癫痫完全控制率可提高至55.7 通过监测发现，一些原来治疗无效者，并非对所用药物不敏感，而是其血药浓度过低或过高所致，经TDM调整获得有效血药浓度后，仍能有效控制临床发作,2019/4/14,37,抗心绞痛药物反致心绞痛举例 硝酸甘油： 松驰血管平滑肌冠状动脉血流增加 周围血管扩张 血压下降 冠脉“窃流” 硝苯吡啶： 降血压作用心肌负荷减少 使冠状动脉血灌注减少 心率增快 突然停用时全身动脉痉挛，心肌缺血,2019/4/14,38,TDM的意义 获取个体药动学参数 制定用药方案 指导调整剂量,2019/4/14,39,获取个体药动学参数 不同人种间在生物转化及排泄等体内过程上存在着差异 美托洛尔、普萘洛尔的氧化代谢，以及异烟肼的乙酰化，白种人多存在遗传性缺陷，而在黄种人中则较少见 在同一人种间，由于先天因素及后天环境因素和病理情况的影响，也存在巨大的个体差异,2019/4/14,40,指导调整剂量 在用药过程中任一影响药物体内过程的因素发生改变，均可使血药浓度不是恰在预期水平 即便正好达到预期水平者，也可能在继续用药过程中因上述因素改变，或病情的好转、恶化，使血药浓度改变,2019/4/14,41,四、药物心理学 (一)药物的生理、心理效应 药物对精神活动的影响 氯丙秦调整乙酰胆碱与多巴胺的关系，消除幻觉、妄想，使行为恢复正常 吗啡可以影响体内的阿片受体，通过影响内啡肽而止痛 抗高血压药物往往引起抑郁状态； 异烟肼可以引起轻度躁狂状态,2019/4/14,42,(二)药物对正常心理活动的影响 记忆力减退：催眠药、镇静剂和抗癫痫药物 意识障碍：阿托品、蔓陀萝、地西泮、莨菪碱类、抗组织胺药 情绪改变：抗高血压药物可致抑郁；酒精、催眠药、异烟肼，可以引起欣快 精神运动性失调：地西泮引起嗜睡； 抗精神病药物引起巴金森氏综合征； 长期饮酒或服用催眠药可致震颤 幻觉和妄想：使用苯丙胺、激素、异烟肼等药物时，可以出现幻觉、妄想,2019/4/14,43,(三)影响药物心理效应的因素 文化因素 疾病性质 个体特征 药物的制备、剂型和包装 用药心理 用药方法和途径 药物副作用,2019/4/14,44,(四)心理因素与合理用药 生物医学模式的基本概念是把病人看做一种单纯的生物或生物机器 信息社会里，心理因素开始成为影响人们健康与否的重要方面，与心理社会因素明显相关的神经精神疾病明显增多，整个人群的疾病谱发生了变化 生理心理社会医学模式把病人看做一个心身统一的社会个体，在健康与疾病的概念中强调心理上的平衡、稳定与社会适应能力，在发病病因上特别注意情绪的变化与失常,2019/4/14,45,生理心理社会医学模式的基本观点 影响药物疗效的因素生物因素和心理因素 生物因素：药物效应由药物的理化性质、药理药化作用决定，受病人的年龄、性别、遗传特性、个体差异等因素的影响； 心理因素：药物效应受病人在接受治疗时的心理状态、病人对医生威望的承认程度、病人的迷药心理、病人的拒药心理、药物形象等多种心理效应的影响,2019/4/14,46,患者对药物高度信任，心理上处于良好的感受状态，可大大提高药物疗效，甚至没有药理作用的安慰剂也可以具有某种良好的药效 反之，纵然是应有治疗效果的药物，如果病人对它不信任或厌恶，则其疗效大大下降，甚至没有治疗效果 药物效应的逆转(Wolf试验),2019/4/14,47,五、影响合理用药的因素 (一)影响药物作用的主要因素,生理条件的影响 老年人生理功能减退，生物转化和排泄能力减弱，对药物蓄积增加； 老年人血浆蛋白含量减少，血中游离型药物增多 由于个体差异，微量青霉素可能使过敏体质的人引起剧烈的过敏反应 婴幼儿对氨基糖苷类抗生素的耳毒性较为敏感,2019/4/14,48,病理条件的影响 干扰胃肠道功能的疾病可改变口服药物的吸收过程 低蛋白血症患者将改变药物的分布情况 肝、肾、肺等器官的功能改变能影响药物的代谢过程 肾脏等功能改变可影响药物的排泄过程,2019/4/14,49,遗传因素的影响 遗传因素对药物在人体的吸收、分布、代谢和排泄的影响单基因遗传变异所致的药动学异常 改变药物的效应由于常染色体隐性遗传，少年型恶性贫血病由于胃内缺乏内因子，使维生素B12在肠内不能被吸收所致,2019/4/14,50,药物相互作用的影响 有些药物可导致肝药酶降解减慢或合成加速少量酒精可诱导药酶，使其活性增高，可使苯巴比妥或甲苯磺丁脲的代谢加速 苯巴比妥具有肝药酶诱导作用，连续用药可使双香豆素破坏加速，凝血酶原时间缩短，突然停用苯巴比妥后，使双香豆素血药浓度升高，抗凝作用增强，甚者引起出血,2019/4/14,51,耐受性的影响 连续用药一段时间时间后，药效渐渐减弱，需加大药物剂量才能出现药效 如亚硝酸类药物的扩血管作用在连续用药数天后开始产生耐受性，2-3周后耐受性达高峰，停药10天以上又可恢复作用,2019/4/14,52,安慰剂效应的影响 病人的精神状态和情绪可影响药物的疗效 暗示可提高痛阈 服用无生理活性的物质(安慰剂)后也有一些效果,2019/4/14,53,(二)影响合理用药的主要因素,1.处方药物名称(国际非专有名称、商品名和别名等)是否正确 2.处方2种或以上药物时，药物间是否有相互作用 3.了解药物的药动学参数(以确定给药剂量及给药间隔) 4.了解药物的安全性(治疗窗的大小、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测),2019/4/14,54,5.确定药物的最佳给药途径和使用时间 6.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，知道如何避免或减少不良反应，出现不良反应后如何处理 7.了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响 8. 是否为特殊人群,2019/4/14,55,11. 病人的药物过敏史 10. 目前伴有的其他疾病，所用药物可能加重哪些疾病 11. 病人目前正服用的其他药物(是否与处方所开药物有相互作用) 12. 病人的肝肾功能情况(若有损害，是否需要调整给药剂量),2019/4/14,56,13. 了解药物剂型并告诉