课件：泌尿系统教学资料 慢性肾小球肾炎及肾病综合征-王成玉.ppt

肾小球疾病 Renal glomerular disease,肾内科 王成玉,学时数：2学时,概 念,肾小球疾病（Renal glomerular disease）是一组临床表现相似,病因、发病机制及病理表现不尽相同，但病变皆主要侵犯双侧肾小球的疾病，可分为原发性、继发性及遗传性。 继发性肾小球疾病系指全身性疾病（如SLE、DM）的肾小球损害； 遗传性肾小球疾病是遗传基因病变导致的肾小球疾病（如遗传性进行肾炎）； 原发性肾小球 疾病多数病因不清，需要除外继发性及遗传性肾小球疾病后才能诊断。,原发性肾小球疾病临床分型,1急性肾小球肾炎（glomerular nephritis;GN） 2急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis） 3慢性肾小球肾炎（CGN） 4隐匿性肾小球肾炎 5肾病综合征,二、病理分型（WHO 1995制定） （一）肾小球轻微病变 （二）局灶性节段性病变（局灶性肾小球肾炎、局灶性节段性肾 小球硬化） （三）弥漫性肾小球肾炎 1、膜性肾病 2、增生性肾炎 （1）系膜增生性肾小球肾炎 （2）毛细血管内增生性肾小球肾炎 （3）系膜毛细血管性肾小球肾炎 （4）新月体和坏死性肾小球肾炎 3、硬化性肾小球肾炎 （四）未分类的肾小球肾炎,同一病理类型可呈现不同的临床表现类型，而相同的一种临床类型可来自多种不同的病理类型，因此肾活检是确定肾小球病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。,慢性肾小球肾炎 CGN,慢性肾小球肾炎,定义：是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展、最终将发展成CRF的一组肾小球疾病。,病 理,1系膜增生性肾炎 2系膜毛细血管增生性肾炎 3膜性肾病 4局灶节段性肾小球硬化 5硬化性肾小球肾炎,临床表现及实验室检查,1好发于青、中年，男性居多。 2多数起病缓慢、隐袭 3起病急者，常有前驱症状（系膜毛细血管 肾炎、系膜增生性肾炎）。,一蛋白尿： 1多为13g/d。 2肾小球性蛋白尿。 二血尿： 1肾小球源性 2以增生或局灶病理可肉眼血尿。 三水肿：眼睑、下肢、一般无体腔积液。 四高血压：中、晚期常有 五肾功能损害：程度不等,诊断,1临床及尿检异常：蛋白尿、血尿、 管型尿、水肿、高血压。 2除外继发性、遗传性肾小球肾炎。 3病史1年。,鉴别诊断,一、继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎，紫癜性肾炎 二、Alport综合征：起病于青少年（多在10岁之前），有眼（球形晶状体等）耳（神经性耳聋）肾（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。,三、其它原发性肾小球疾病： 1、隐匿型肾炎 2、感染后急性肾炎 潜伏期13周 100%镜下血尿 补体C3下降（8周） 病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎。,四、原发性高血压肾损害： 先有较长期高血压病后有肾脏的病变，肾小管功能较肾小球功能损伤早，且常有高血压其它靶器官（心、脑、眼底）并发症。贫血不如原发性肾小球肾炎严重。,治 疗,以防止或延缓肾功能进行性减退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，不以消除蛋白和血尿为目标。 一限制食物中蛋白及磷摄入量： 氮质血症时： 10.60.8g/kg/日 2可辅以酮酸及必需氨基酸 3低磷：600800mg/日,二积极平稳地控制高血压： 高血压是与慢性肾脏疾病进展有关的一个关键机制， 其中肾小球毛细血管内压增高是介导进行性肾硬化的关键因素。,降压原则： 目标值：尿Pr1g/d，BP 125/75mmHg 尿Pr1g/d，BP 130/80mmHg 选择具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的 降压药物,具体措施： 1限盐3g/天 2利尿 3ACEI或ARB 4受体阻滞剂 5钙通道阻滞剂 6 血管扩张药,降低肾小球内“三高” 间接效应 直接效应 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积,抑制A的肾脏保护作用机制,减低肾小球内“三高” 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积,抑制A的肾脏保护作用机制,三血小板解聚药： 大剂量的潘生丁 小剂量的阿斯匹林 四避免有害于肾的因素： 感染、劳累、妊娠、肾毒性药。,预后,取决于病理类型，也与是否正确治疗及养护有关。,肾病综合征 nephrotic syndrome,诊断标准： 1大量蛋白尿：3.5g/天 2低白蛋白血症：30g/L 3水肿 4高脂血症,必备条件,肾病综合征的分类和常见病因,病理生理,大量蛋白尿 血浆蛋白减低 水肿 高脂血症,原发性肾病综合征的病理类型及临床表现,一微小病变病：（MCD） 1病理 光镜: 肾小球无病变或仅轻微病变，近曲 小管上皮空泡变性和脂肪变性。 免疫荧光：免疫球蛋白和补体均阴性 电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。无ED,MCNS，（左）正常（右）上皮细胞足突广泛融合、消失,微小病变性肾病（PASM，400）,MCNS，上皮细胞足突广泛融合、消失（电镜，5000）,2临床表现： （1）好发于儿童28岁、老人。 （2）血尿：10%20%镜下血尿，无肉 眼血尿。 （3）一过性高血压； （4）激素敏感（90%），复发率高（60%）,二系膜增生性肾小球肾炎 1病理： 光镜：系膜细胞和基质弥漫增生，可分轻、中、重度。 免疫荧光：IgA肾病： IgA沉积在系膜区 非IgA肾病：lgG或lgM为主，伴C3在Ms或 GCW呈团块状（偏小）和颗粒状沉积 电镜：在系膜区，有时还可在内皮下ED。,MsPGN，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（D）沉积,肾小球系膜增生模式图 自左至右：轻度、中度和重度系膜增生,2临床表现： （ 1）发病率高（30%）、好发青少年、男多于女。 （2）血尿：IgA肾病几乎100%，非IgA肾病约70%。 （3）随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高Bp的发生率 逐渐增加。 （4）对激素及细胞毒类药敏感与病理改变轻重有关。,三系膜毛细血管性肾小球肾炎 1病理： LM：系膜C和基质重度弥漫性增生，广泛插 入，GBM弥漫增厚，双轨征形成。 IIF：lgG、C3颗粒和团块状呈花瓣样沉积于 Ms和GCW。 EM：GBM的内皮下可见插入的系膜C和基质 并伴大块状ED。,MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），电子致密物沉积（D），广泛插入（I）,MPGN，系膜重度增生，广泛插入，GBM增厚，内皮下嗜复红蛋白沉积（F）（Masson,400),MPGN，IgG呈花瓣状颗粒状沉积于GCW及 系膜区（荧光，400）,2临床表现： （1）好发于青壮年，男多于女。 （2）急性起病者，多有前驱症状（60%70%）， 常伴急性肾炎综合征。 亦可隐匿起病。 （3）血尿： 100%血尿，肉眼血尿常见。 （4）常持续进展，肾功能、高血压、贫血出现早。 （5）C3：50-70%持续降低。 （6）激素、细胞毒药物成人无效，仅对部分儿童有 效。,四膜性肾病 1病理 LM：早期在GBM上皮侧见到多数排列整齐的 嗜复红小颗粒（Masson染色） 钉突形成（PASM染色），GBM增厚。 EM：GBM上皮侧有ED沉积、有钉突、 足突广泛融合。 IIF： lgG、C3沿GCW呈高亮度细颗粒状， 均匀一致为此病特征。,MN，（左）正常（右）上皮下IC沉积（D），GBM增厚，钉突形成（S），上皮细胞足突融合,期MN，GBM空泡变性（V）（PASM，400）,期MN，基底膜上皮侧少量电子致密物沉积（D），上皮细胞足突融合（电镜，5000）,期MN，GBM弥漫性增厚，钉突形成（PASM，800）,MN，IgG呈细颗粒状GCW沉积（荧光，400）,2临床表现： （1）好发于中老年，男多于女 （2）隐匿起病：80%表现为 NS （3）血尿： 20-40%伴镜下血尿，无肉眼血尿 （4）进展缓慢： 510年肾功能减退及高血压 （5）极易发生血栓栓塞并发症 （6）约14自行缓解； 未出现钉突激素、细胞毒药敏感， 出现钉突激素、细胞毒药疗效差。,五局灶性、节段性肾小球硬化 1病理： LM：多在皮髓质交界处，局灶节段性分布。 性质为硬化（高度结节样系膜增生）玻璃样变。 相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。 IIF：lgM、C3大团块状沉积于病变节段上。 EM：病变或非病变区上皮C足突广泛融合， 病变节段系膜基质增生，ED。,FSGS（PASM，400）,FSGS，IgM团块状沉积于病灶区（荧光，400）,2临床表现： （1）好发于青少年，男略多 （2）多隐匿起病 （3）血尿发生率高（约75%），可见肉眼血尿（约20%） （4）确诊时常有肾功能减退（30%）及高血压（50%） （5）常出现近端小管功能障碍：肾性糖尿、AA尿、 磷酸盐尿。 肾功能多进行性下降。 （6）对激素、细胞毒类药疗效不佳，少数尚可。 顶端型FSGS-激素可，塌陷型-差，经典型、细胞型、非特殊型介于两者之间,推测病理诊断小结（一）,发病年龄: 发病高峰年龄从小至老依次为MCD(儿童、少年) MsPGN及FSGS(青少年) MCGN(青壮年) MN(中老年) 起病情况: 起病急、临床呈单纯NS者MCD; 感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征者 MsPGN及MCGN; 隐袭起病多为MN及FSGS； MsPGN及MCGN在无前驱感染情况下也可隐袭起病。,推测病理诊断小结(二),血尿: 感染后3日内出现肉眼血尿者,多为IgA肾病; 无肉眼血尿,乃至无血尿者,主要为MCD及MN。 肾功能不全: MCGN肾功能不全出现早、进展快; MN肾功能不全出现晚、进展慢; FSGS及重度MsPGN确诊时已多有肾功能损害; MCD及轻度MsPGN常肾功能正常。 其它: IgA肾病血清IgA水平可能增高; MCGN病人血清补体常持续降低。,并发症,一感染： 原因：蛋白质营养不良、免疫功能下 降、激素治疗。 常见部位：呼吸道、泌尿系、皮肤、 腹腔等感染。 后果：影响疗效或者NS复发，甚至死亡。,二血栓、栓塞并发症： 1原因： （1）凝血、抗凝、纤溶系统失衡： 大分子凝血因子合成大于丢失、 小分子抗凝因子则丢失大于合成。 （2）血小板功能亢进 （3）血粘度增加（血液浓缩、高血脂） （4）激素加重高凝状态 2肾V、肢体V、下腔V、肺、脑血栓 。,三急性肾功能衰竭： 原因：1胶体渗透压下降肾前性 氮质血症。 2肾间质水肿、大量管型 阻塞肾小管。 四蛋白质和脂肪代谢紊乱 营养不良、生长发育障碍等,诊断和鉴别诊断,肾病综合征 原发 继发 病理类型 有无并发症,yes,诊断和鉴别诊断,继发性肾病综合征： 一过敏性紫癜肾炎：好发于儿童，典 型皮疹、关节痛、腹痛及黑便。 二系统性红斑狼疮性肾炎：好发于女性， 有多系统和器官受损表现，免疫学 检查多种自身抗体（+）。,三乙型肝炎病毒相关性肾炎： 血清HBV抗原（+）； 患肾小球肾炎； 肾脏病理切片中HBV 抗原 （+）金标准 四、糖尿病肾病：好发于中、老年。 DM 10余年后出现、NS出现后较快进入肾衰。血糖、尿糖（+），DM眼底改变。,五、肾淀粉样变 好发于中老年，肾淀粉样变是全身系统性淀粉样变引起多器官受累的一部分。临床表现多不典型，肾受累时体积增大，常呈NS，常需肾活检病理才能确诊。（病理：金标准）,六、骨髓瘤性肾病 好发于中、老年，男性多见。 临床表现可有骨痛、病理性骨折。 尿本周氏蛋白阳性 有血清异常球蛋白增高，蛋白电泳出现M带， 骨髓像：浆细胞异常增生（占有核细胞15%以上）。 X线：颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨可有园形、 边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害。,治疗,一、一般治疗 严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。 饮食 水肿时应低盐饮食（3g/d）； 蛋白0.81.0g/(kgd)，优质蛋白占60%； 热量3035kcal/(kg.d)，应少进动物脂肪酸（饱和脂肪酸）多吃植物油、鱼油（不饱和脂肪酸）及富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物。,二对症： 1利尿、消肿： （1）噻嗪类利尿剂：作用于远端小管 前段抑制钠、钾、氯的重收。 （2）潴钾利尿剂：作用于远端小管后 段排钠、氯、潴钾。 （3）袢利尿剂：作用于髓袢上升支， 排氯、钠、钾。,（4）渗透性利尿： A、血浆代用品：低分子右旋糖酐、 706代血浆 作用：提高胶体渗透压 肾小管腔高渗利尿。 注意：尿量400ml/天慎用。 B、白蛋白：已少用,（5）其它 严重顽固性水肿短期血液超滤脱水； 严重腹水可用腹水浓缩后回输。 利尿原则：不宜过快过猛，以免造成电解质紊乱 及血容量不足，加重血液高粘状态， 诱发血栓、栓塞并发症。,2、减少尿蛋白 血管紧张素转换酶抑制剂（AECI） 苯那普利（洛丁新） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 厄贝沙坦、氯沙坦,三、主要治疗制免疫与炎症反应 （一）糖皮质激素（简称激素） 可能通过抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿，消除尿蛋白的疗效。,激素的使用原则： 1、起始足量：泼尼松1mg/(kgd)一般口服8周， 必要时可延长至12周。 2、缓慢减药：足量治疗后每12周减原用量10%， 当减至20mg/d时，症状易反复， 应更加缓慢减量。 3、长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d） 作为维持量，再服半年左右。 泼尼松可采取全日量早上顿服。 在维持用药期间可两日量隔日早上顿服。 肝功能损害，水肿严重可更换为泼尼松龙 （等剂量）口服。,根据对糖皮质激素的治疗反应可分为： 激素敏感型： 用药812周内肾病综合征缓解 激素依赖型： 激素减药到一定程度即复发 激素抵抗型： 用药812周无效 长期应用激素易出现：感染、药物性糖尿病、骨质疏松，少数发生股骨头无菌性缺血性坏死，消化道症状、精神情绪变化等。,（二）细胞毒药物 用于“激素抵抗型”、“激素依赖型”一般不首选和单独用药 1、环磷酰胺：为最常用的免疫抑制剂之一 2mg/( kgd)分12次口服 0.2g+生理盐水注射液20ml静注隔日一次 0.6g+生理盐水200ml静滴2天，每2周 重复一次 1g生理盐水200ml静滴，每月一次。 累积量（总量）68克或150mg/kg。,副作用：骨髓抑制，中毒性肝损害，性 腺抑制（尤其男性），脱发， 胃肠道反应及出血性膀胱炎。 2、氮芥目前少用 3、其它，硫唑嘌呤,（三）环孢素A 选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，作为二线用药，用于激素及细胞毒无效的难治性肾病综合征。 5mg/(kgd)分二次口服，血浓度谷值为100 200ng/ml，服药23个月后缓慢减量， 疗程至少1年。 副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生,（四）麦考酚吗乙酯 为新型的免疫抑制剂。 选择性作用于T、B淋巴细胞抑制免疫，对其它体细胞无作用 副作用小（仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血或白细胞减少） 也常与激素合用，剂量1.5-2g/d，分两次空腹口服，共用3-6个月，之后减量维持半年。 有人认为此药对MN(包括II期MN)疗效远较其它细胞毒药物良好。（少部分人的观点，不是专家共识）,不同病理类型的治疗方法：,1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎： 以激素治疗为主。如疗效差，反复发作 可并用细胞毒药物。 2、膜性肾病： 激素及细胞毒药物，积极治疗。但疗程完成后，不宜长期大量用药。 应注意降脂及抗血小板聚集治疗，防止血栓、栓塞并发症。,3、局灶性节段性肾小球硬化 晚近发现激素治疗3050%有效，但显效慢。 足量泼尼松1mg/(kgd)延长至34个月； 足量激素用至6个月无效，才称之激素抵抗。,4、系膜毛细血管性肾小球肾炎、重度系膜增生性肾小球肾炎 通常对已发生肾功能不全者，不再予以激素及细胞毒药物治疗。 肾功能正常者，可先给足量激素及细胞毒药物，可同时加抗凝药物及抗血小板药，积极治疗。疗程完成无论疗效如何均应及时减撤药。 随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。,四、中医药治疗 根据病情及激素、细胞毒药物应用情况相应辨证论治。 免疫抑制中药： 雷公藤多甙20mg Tid。 火把花根片35片Tid,五、并发症防治 （一）感染： 应及时选用敏感、强效且