[医学]第九章 循环系统疾病患儿的护理.ppt

第一节 小儿循环系统解剖生理特点 一、心脏的胚胎发育,1、关键时期是妊娠后28周 2、第2周开始形成 3、第4周开始有循环作用 4、第8周房室间隔长成,(1)通过脐血管与胎盘与母体之间通过弥散方式进行物质（氧气和营养物质）交换； (2)胎儿循环中只有脐静脉是氧合血； (3)静脉导管、卵圆孔和动脉导管是正常胎儿血液循环的通路； (4)左右心室都向全身供血； (5)体循环为主，虽有肺循环存在，但无气体交换； (6)供应脑心肝及上肢的血氧含量远远大于下半身。,2、胎儿血液循环的特点,3、出生后血循环的改变,1）脐带结扎 2）肺循环形成 3）卵圆孔关闭 4）动脉导管关闭,三、正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点,心胸比率：胸部X线的心胸比率是目前粗略估计心脏大小最常用的方法。心脏最大横径与右膈最高点水平胸廓内径之比正常0.450.03，婴幼儿0.5，新生儿 0.57。 小儿心脏位置：2岁以内呈横位，以后转为斜位。 小儿心率（1）正常范围：见下表 （2）影响因素：进食、活动、哭闹、发热等 小儿动脉血压：2岁后计算公式 收缩压=年龄0.26+10.7kPa =年龄2+80mmHg 舒张压=2/3收缩压 下肢血压比上肢高,根据心脏左右两侧及大血管之间有无异常分流分三类 1、 房缺、室缺、动脉导管未闭 2、 法洛氏四联症、大血管错位 3、 肺动脉狭窄、主动脉缩窄、右位心,二、临床常见的几型先天性心脏病,（一）室间隔缺损（VSD）,【概述】 1、发病约占先心病的50% 2可单独存在，亦可与其他畸形共同存在，如：房缺、肺动脉狭窄、动脉导管未闭、大动脉错位、主动脉关闭不全。 【分型】 1膜周部缺损 2肌部缺损 3. 干下型缺损,【临床表现】 1、小型缺损： 1）多发于室间隔肌部 2）可无明显症状，仅活动后稍疲乏 3）生长发育一般不受影响 4）体症：于胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙响亮的全收缩期杂音；肺动脉二音稍增强 5）可自行闭合（一般在5岁以下，约20 50%）,2、缺损较大：左向右分流，体循环量下降,症状 1、影响生长发育 2、消瘦、乏力、气短、多汗 3、易患肺部感染、易患心衰 4、可引起声嘶（由于扩张的肺动脉压迫喉返神经所致）,体症 1、心尖搏动弥散 2、可触及细震颤 3、心界向左右扩大 4、胸骨左缘3、4肋间可闻及IIIIV级全收缩期杂音，向四周广泛传导粗糙、响亮,大型缺损X线表现,1、心影增大 2、肺动脉段突出 3、肺血管影增粗，搏动增强 4、左、右室大，以右室大为主，左房也大 5、主动脉弓影较小,2.,小型缺损：可正常或表现为轻度左室肥大。,大型缺损：双心室肥厚或右室肥厚。症状严重、出现心力衰竭时，可伴有心肌劳损。,1、显示缺损直接征象 2、显示分流束的起源、部位、数目、大小及方向 3、测量分流速度，估测肺动脉压。 4.心导管检查,【治 疗】,1、小型缺损：不一定手术 2、中型缺损：临床上有症状的应在学龄 前期做修补手术 3、大型缺损：因易并发心衰及反复感染 肺炎而应于6个月以内做修补手术,（二）房间隔缺损 ASD,【临床表现】,症状：随缺损大小而有区别。 缺损小的可全无症状， 缺损较大时致体循环血流量不足而影响生长发育，表现为体形瘦长、面色苍白、乏力、多汗，活动后气促。由于肺循环血流增多而易反复呼吸道感染。 可引起声嘶（由于扩张的肺动脉压迫喉返神经所致）,缺损大者： 望诊：心前区隆起 触诊：心前区有抬举冲动感，一般无细震颤。 叩诊：心浊音界扩大 听诊：第1心音亢进，肺动脉第2心音增强、固定分裂 左第23肋间近胸骨旁可闻及23级喷射性收缩期杂音 【并发症】 1、支气管肺炎 2、充血性心力衰竭 3、亚急性细菌性心内膜炎,【辅助检查】,1、 X线检查 （1）心脏外型轻、中度大，以右房、右室大为主； （2）肺动脉段明显突出，肺门血管增粗，可有肺门舞蹈，肺野充血； （3）主动脉段缩小。,2、心电图 （1）典型：电轴右偏；不全性右束支传导阻滞（室上嵴肥厚和右心室扩张） （2）部分有右心室、右心房肥厚 3.超声心动图 房间隔缺损的位置及大小 3、估测分流量的大小，右心室收缩压及肺动脉压力 4.心导管检查 导管易通过缺损由右心房进入左心房。 右心房血氧含量高于腔静脉血氧含量。 右心室和肺动脉压力正常或轻度增高，并按所得数据可计算出肺动脉阻力和分流量大小。,【治疗】,小于3mm的房间隔缺损多在3个月内自然闭合。 一般可在35岁时体外循环下直视关闭 。 也可通过介入性心导管术 ，应用双面蘑菇伞关闭缺损。,（三）动脉导管未闭 PDA,1、占先天性心脏病发病总数的15。 2胎儿期动脉导管被动开放是血液循环的重要通道，出生后，大约15小时即发生功能性关闭，80在生后1个月解剖性关闭。到一年在解剖学上应完全关闭。若持续开放，并产生病理、生理改变，即称动脉导管未闭。,【分型】,1、管型：常见 2、漏斗型 3、窗型,【病理生理】,【临床表现】,症状取决于导管的粗细 动脉导管细小者临床上可无症状。 导管粗大者 1)影响生长发育 2)消瘦、乏力、气短、多汗 3)易患肺部感染、易患心衰 4)可引起声嘶（由于扩张的肺动脉压迫喉返神经所致）,心脏体征 望诊：心前区隆起 触诊：可触及震颤 叩诊：心界扩大 听诊： 胸骨左缘上方有一连续性“机器”样杂音，占整个收缩期与舒张期，于收缩末期最响，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导， 肺动脉瓣区第二音增强 婴幼儿期因肺动脉压力较高，主、肺动脉压力差在舒张期不显著，因而往往仅听到收缩期杂音；当合并肺动脉高压或心力衰竭时，多仅有收缩期杂音,周围血管体征：由于舒张压降低，脉压差增宽可出现水冲脉、指甲床毛细血管搏动，严重的出现股动脉枪击音 差异性紫绀：肺动脉压力显著升高导致下半身青紫及杵状指,【并发症】,1支气管肺炎 2、充血性心力衰竭 3、亚急性细菌性心内膜炎,【 X 线检查】,导管细的：无异常 导管粗的： 1心胸比率增大 2左心室增大，心尖向下扩张，左心房亦轻 度增大 3肺血增多，肺动脉段突出，肺门血管影增粗。 4主动脉结正常或凸出。,导管细的：可正常 导管粗的： 1左心室肥大，偶有左心房肥大， 2肺动脉压力显著增高者，左、右心室肥厚，严重者甚至仅见右心室肥厚。,【心电图】,【超声心动图】,1、直接探查到未闭合的动脉导管。 2、在动脉导管开口处可也探测到典型的收缩期与舒张期连续性湍流频谱。 【心导管和造影】 心导管检查： 1肺动脉血氧含量较右心室为高。 2心导管可以从肺动脉通过未闭导管插入降主动脉。 心血管造影： 1主肺动脉同时显影； 2未闭动脉导管显影。,【治疗】,1不同年龄、不同大小的动脉导管均应手术或经介入方法予以关闭。 2生后一周内使用消炎痛治疗。,左向右分流型先心病共同特点,平常无青紫，当哭闹、患肺炎或心功不全时出现暂时性青紫； 心前区有粗糙的收缩期杂音，胸骨左缘最响； 肺循环血量增多，易患肺炎，X线见肺门影增粗； 体循环血量减少，影响生长发育。,法洛氏四联症 【概述】,1、为最常见的青紫型先天性心脏病 2、发病率为：10%,【组成】,1、右室流出道梗阻 2、室间隔缺损 3、主动脉骑跨：骑跨在室间隔缺损上， 4、右室肥厚：属继发性病变，肺动脉狭窄右室负荷加重的后果。,【病理生理】,【临床表现】,肺动脉狭窄 肺循环量减少 气体交换减少 主动脉骑跨 静脉血进入体循环 紫绀 1、主要表现为青紫（程度和出现早晚与肺动脉狭窄的程度有关） 2、杵状指趾 3、多有蹲踞现象 4、阵发性缺氧发作 5、合并脑血栓，为细菌性，易导致脑脓肿 6、体格发育多落后,心脏体征： 望诊：心前区隆起 触诊：抬举性心室搏动，可有收缩期震颤。 叩诊：可正常或稍大 听诊： 胸骨左缘24肋间可闻及IIIII级喷射性杂音，以第三肋间最响，为肺动脉狭窄所致。 肺动脉第二音减弱或消失 【合并症】 1、脑血栓 2、脑脓肿 3、亚急性细菌性心内膜炎,【 X线检查】,1、心脏正常或稍大 2、心尖圆隆上翘，肺动脉段凹陷，形成“靴型心影” 3、肺血管影缩小，两肺纹理减少，亮度增加 4、侧枝循环丰富，两肺野呈网状肺纹理,【心电图】,典型心电示电轴右偏，右室肥大 【超声心动图】 1、主动脉骑跨于室间隔之上，内径增宽 2、右室流出道及肺动脉狭窄 3、室间隔中断 4右室直接将血液注入骑跨的主动脉内。,【心导管和心脏造影】,心导管检查： 1、右室可进入： 1）主动脉（主动脉骑跨） 2）左心室（室缺） 3）不容易进入肺动脉（肺动脉狭窄） 2、股动脉血氧含量下降（4587%），右向左分流 心血管造影： 典型表现是造影剂注入右室后主肺动脉同时显影,【治疗】,1一般护理：经常饮水，预防感染，及时补液，防止脱水和并发症。 2缺氧发作的治疗： 吸氧 心得安0.1mg/kg/次，静注。或皮下注射吗啡0.10.2mg/kg/次 纠正酸中毒：5%NaHCO31.55.0ml/kg 3.外科治疗：手术,【护理评估】,1.健康史 2.症状、体征 3.社会、心理因素 4.实验室检查结果,几种常见先天性心脏病鉴别表,【护理诊断】,1.活动无耐力：与氧的供需失调有关 2.有生长异常的危险：与心脏结构及功能异常有关 3.有感染的危险：与肺充血有关 4.潜在并发症：心力衰竭；脑血栓 5.焦虑：与疾病的威胁及陌生的环境有关,【护理目标及护理评价】,1.患儿的活动量能得到适当限制，基本生活所需得到满足； 2.患儿的体温、呼吸、心率住院期间维持在正常范围； 3.患儿住院期间不发生感染、心力衰竭； 4.患儿及家长熟悉本病的有关知识，配合手术及其它诊断、治疗。,【护理措施】,1.制定饮食及生活制度： 吸氧 半坐卧位 适当限制活动量并保持情绪稳定，避免剧烈哭闹和过度激动 根据医嘱应用地高辛、利尿剂 右向左分流型患儿应增加液体摄入量 2.病情观察：体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律、心脏杂音、青紫程度、饮食、活动耐力变化。 3.预防感染：病室要求、冷暖适宜、避免与感染性疾病患儿接触，发生感染要积极应用抗生素。,4.纠正缺氧发作：法洛氏四联症患儿如有缺氧发作，立即膝胸位、吸氧、根据医嘱注射吗啡、纠正酸中毒 5.心理护理：关心患儿，建立良好的护患关系，使患儿和家长减少焦虑、恐惧，树立信心，主动配合检查。 6.健康指导 指导家长定期带患儿到医院复诊。 根据病情，帮助患儿制定饮食、生活制度和活动量，维持日常健康生活状况。 应说服家长及患儿主动配合各种检查、治疗和护理，使患儿安全达到适合手术的年龄。 向家长说明先天性心脏病大多数可得到根治。,第三节 病毒性心肌炎,一、疾病概要 病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的以心肌炎性病变为主要表现的疾病，部分病例可伴有心包炎和心内膜炎。 【病因】 本病最常见的病原是柯萨奇B组(16型)病毒。多种病毒均可引起心肌炎。 【临床表现】 本病临床表现轻重不一，轻型病例无症状或症状轻微，预后良好。重者病情进展快，少数可发生心力衰竭、心源性休克，甚至引起猝死。,多数病例在病前13周内，有上呼吸道和胃肠道前驱症状，如发热、咽痛、全身不适、肌痛、腹泻等。 患儿常感觉心前区不适、胸闷、心悸、乏力，气促、多汗、食欲不振等。 体检可见精神差，面色苍白、心脏扩大、安静时心动过速、心尖部第一心音明显低钝，常伴心律失常。 严重者可有心力衰竭，心源性休克 【实验室检查】 血清酶测定 心电图检查 X线检查 合并大量心包积液时心脏搏动减弱，心影显著增大呈“烧瓶”状。 其它检查 血象、血沉及病原学检测亦有助于诊断。,【治疗原则】,目前尚缺乏特效治疗方法，主要是休息，应用肾上腺皮质激素、抗病毒治疗,改善心肌营养及代谢，促进心肌修复，预防心力衰竭及心源性休克的发生 【护理评估】 健康史 身体状况 心理社会状况 辅助检查,【护理诊断】,活动无耐力 与心肌损害致收缩力下降有关。 潜在并发症 心力衰竭、心律失常、心源性休克 【护理措施】 休息、饮食 休息可减轻心脏负担。急性期卧床休息到热退后34周；有心功能不全及心脏扩大患儿应卧床休息至心功能改善、心脏大小恢复正常后方可开始活动，但应限制活动量。一般总休息时间不少于36个月。宜高营养易消化饮食，避免刺激性食物，不暴饮暴食；水肿者限盐限水。,严密观察病情，及时发现并处理并发症 密切观察并记录心率、心律、血压的变化，注意患儿精神状态、面色、体温、呼吸有否改变。对明显心律失常者应进行连续心电监护。发现异常情况立即报告医生，协助医生进行紧急处理。 合理用药，观察药物疗效 肾上腺皮质激素 维生素C 能量合剂(三磷酸腺苷、辅酶A、胰岛素、10%氯化钾) 此外亦可应用1，6-二磷酸果糖、辅酶Q10、复方丹参注射液等也有助于疾病的恢复,健康指导 心律失常患儿出院后，应让家长及患儿了解常用抗心律失常药物名称、剂量、用药方法及副作用。 向家长解释强调患儿休息的重要性，指导他们出院后怎样定期复查。 使家长及患儿了解呼吸道感染、消化道感染的预防常识。,第四节 充血性心力衰竭,充血性心力衰竭指心脏泵功能下降，在充足回心血量前提下，心搏出量不能满足组织代谢及生长发育的需要，而出现静脉回流受阻、体内水钠潴留、脏器瘀血等一系列临床综合征，简称为心衰。各年龄均可发病，是小儿时期常见的急症之一。 【病因】 心血管因素 先天性心脏病是小儿时期引起心衰的常见原因 非心血管因素 呼吸系统疾病：泌尿系统疾病：其他：严重贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、输液过多过快、克山病、电解质紊乱和缺氧等均可引起心力衰竭。,【临床表现】,婴幼儿心衰 起病急，迅速发展为全心衰竭。往往在原有疾病基础上突然发生剧烈烦躁、哭声低弱、面色苍白、口周发绀、呼吸急促、多汗，哭闹及吮乳时加重；喜竖抱，不能平卧；可见吸气三凹症，肺部闻及少许湿啰音或喘鸣音；心音低钝、心率增快，可有奔马律；肝脏肿大；尿少、水肿。 年长儿心衰 症状与成人相似，主要表现为乏力、劳累后气急、食欲减退。左心衰竭时，表现以呼吸困难为主。早期活动后气促，不能平卧、咳嗽，肺底部闻及湿啰音。严重的可出现急性肺水肿，表现为极度烦躁、端坐呼吸、紫绀、皮肤湿冷、咳粉红色泡沫痰，两肺底满布细小水泡音伴心率增快。右心衰竭时以肝大及水肿为主要表现，可有呼吸困难、紫绀，颈静脉怒张、肝颈反流试验阳性。,心衰临床诊断指标 安静时心率增快，婴儿180次/分，幼儿160次/分，不能用发热或缺氧解释者； 呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸超过60次/分以上； 肝脏肿大达肋下3cm以上，或在短时间内较前增大超过1.5 cm以上； 心音明显低钝或出现奔马律； 突然出现烦躁不安、面色苍白或发灰，不能用原发疾病解释； 尿少及下肢浮肿，除外急性肾炎、营养不良、维生素B1缺乏等原因所致者。 前4项为主要指标，尚可结合其他几项以及辅助检查中的12项进行综合分析。,【辅助检查】,心电图、超声心动图、胸部X线检查有助于疾病的诊断。 【治疗原则】 卧床休息。饮食应易消化，适当限制钠盐摄入。镇静、吸氧。控制液体入量。纠正酸中毒。应用洋地黄制剂控制心衰，利尿，选用血管扩张剂。同时治疗原发病。 【护理评估】 1.健康史 2.症状、体征 3.心理社会状况 4.辅助检查结果,儿童心功能分级及其特征,【护理措施 】,1.减轻心脏负担 （1）休息：患儿宜取半坐位或侧卧位，并注意变换体位；避免患儿烦躁，必要时可应用镇静剂。避免各种不良刺激，保持大便通畅。根据心衰程度安排不同的休息，心功能不全1度可在室内轻微活动,但应增加休息时间；心功能不全2度应限制活动，增加卧床时间；心功能不全3度应卧床休息。随心功能的恢复而逐渐增加活动量。 （2）控制水钠摄入：低盐或无盐饮食，少量多餐，防止过饱。应给予易消化和富有营养的食物。水