课件：食管癌手术及综合治疗.ppt

西安交大医学院第一附属医院,2012年11月,可手术食管癌的综合治疗 手术与放疗契合：现状与思考,主要内容,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,食管癌规范治疗 手术为主的综合治疗 食管癌综合治疗：昨天，今天和明天,食管癌规范化治疗,2012 NCCN指南,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,中国人与西方人的差异,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组 食管癌诊断和治疗指引,初治,颈段食管癌,T1-4, N0-1, NX，M0-1a,M1b（远处转移）,首选放化疗/放疗,非肿瘤完全控制或局部复发、病灶未控且可手术者则可手术切除/姑息治疗（包括化疗）,姑息性放疗+化疗 /最佳支持治疗,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组 食管癌诊断和治疗指引,初治,可手术的胸上、中段T1-3 可切除的T4 N0-1，Nx,R0,化放疗/放疗,手术,PT3N0,R1 R2,PT1-2N0,化放疗/放疗,pN1,观察,化疗/放疗/化放,化放疗/放疗/化疗,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,初治,可手术的 胸下段 T1-3,N0-1,NX或IVa期,首选手术,T3-4N0-1M0-1a,Tis,T1-2,N0-1,M0,N1,R1 R2,R0,化放疗/放疗,手术,pTis,0-1N0M0,化放疗/放疗,化放疗/放疗/化疗,观察,高危患者化疗,化放疗/放疗,化放疗/放疗,R0,R1 R2,化放疗/放疗,pT1-2N1,pT3-4N0-1M0-1a,化放疗/放疗/化疗,高危患者： 低分化癌，淋巴管或神经脉管受侵犯，年龄40岁 仅适用于胸下段和食管胃连接部位的腺癌患者,复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组 食管癌诊断和治疗指引,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,初治,医学原因不能手术或拒绝手术的胸内 T1-4N0-1M0-1a,T1-2N1M0 T3-4N0-1M0-1,T1-2N0M0,放疗/放化疗,放疗：外照射/外照射+腔内照射,放疗,能够耐受化疗,不能耐受放/化疗者，最佳支持,不能耐受化疗,不能手术为： 因心脏、肺、肝、肾功能不佳而不能耐受手术 病灶在技术上无法彻底切除，如侵犯主动脉、气管、心脏、大血管等,复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组 食管癌诊断和治疗指引（2006年2月）,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,主要内容,食管癌规范治疗 手术为主的综合治疗 我院食管癌综合治疗：昨天，今天和明天,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,可手术食管癌 手术为主的综合治疗,术前综合治疗模式,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,Tepper 等随机对比单纯手术和术前同步放化疗间的差别。计划入组 475 例，在入组 56 例时因两组差异大提前终止，中位随访 6 年。,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,J Clin Oncol, 2008,P0.05,一项提前终止的实验,Preop Ch+RT Phase III Trials,Study Path Urha scc+,Regimen RT+CH,pCR 28,Median(y) 5.6,OS(3y) 32,P 0.07,(Mich) adeno,surg,15,Bosser scc,RT+CH,20,4.6,33,ns,(EORTC),surg,36,Walsh adeno,RT+CH,22,1.5,32,0.001,(Ire),surg,6,Burmeis scc+,RT+CH,16,5.4,35,ns,(Aus) adeno,surg,31,Tepper scc+,RT+CH,40,6.0,39,0.002,(CALGS) adeno,surg,16,Astro 2010,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,术前化-放综合治疗的Meta分析,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,P0.002,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,结论：,与单纯手术比较，术前同步放化疗提高了手术,切除率、增加局部控制率和长期生存期； 术前同步放化疗组的并发症略增高，但不增加,治疗相关死亡。,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,术前放化疗+手术的术后病理与生存的关系,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,小样本量研究结果,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,结论,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,术前同步放化疗术后病理缓解率高的患,者，有更高的生存率。,同步放化疗有效后 是否应继续放疗完成根治剂量呢？,放化疗 vs. 放化疗 + 手术,FFCD 9102,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,FFCD 9102 - 病例资料,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168,总生存（intent to treat),西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168,总生存（per-protocol）,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168,FFCD 9102 - 生活质量,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168,FFCD 9102 - 研究结论,对于局部晚期胸段食管癌，尤其是鳞癌，在放化疗达到缓解后进行手术，与继续完成放化疗相比，没有治疗获益 准确判定肿瘤对诱导放化疗的反应是进行后续治疗选择的关键,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,术后还要放疗吗？,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,食管癌淋巴结转移规律,其一，就近转移原则。首先转移到病灶附近的淋巴结群。 其二，特殊区域高发生率原则。右气管旁三角区、上纵隔(包括双侧的喉返神经旁)及上腹区的胃左动脉旁、贲门旁和胃小弯这些区域是淋巴组织的汇合区，淋巴组织丰富，好发淋巴结转移。,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,两野：4555%,三野：5974.1%,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,食管癌根治性术后局部和区域性复发特点,约30%左右局部和区域性复发 复发时间绝大多数在术后1-2年内 复发部位以胸腔和锁骨上为多见 T分期、淋巴结转移与否和转移度可以预测治疗失败 手术方式：左侧开胸手术，右上纵隔是盲区，术后淋巴结转移较为多见，手术后解剖关系发生变化，残胃上提，贲门旁及胃左淋巴结区已不复存在。胸腹联合切口，贲门旁及胃左区域淋巴结清扫较为彻底，临床复发又并不常见。右胸食管癌根治术（改良Ivor-Lewis）主要复发部位是双侧锁骨上、气管食管沟以及上纵隔淋巴结。,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,World J. Surg. 1978， Surg Gynecol Obser 1991 Surgery 1993 Feb;113(2):138-4 Ann Thorac Surg. 2003 IJROBP. 2004,术后放疗小结,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,Pattern of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease 目的： 观察胸段食管癌患者采用R0根治性手术后治疗失败 表型和预测治疗失败的因子。 材料和方法： 1982年1月到2002年6月， 439例采用R0根治 性切除的连续患者进入本研究。中位随访期37.3月（1- 207） 结果： 全组患者5年生存率为41%，230例患者出现治疗失 败，失败出现中位时间 12（6-96）个月。 局部复发： 12.1% 区域性复发：20.5%（颈部3.6%，纵隔 14.8%，腹腔 2.1%） 远处转移：19.8%,Cancer , 2003, 97(7) :1616-23,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,结论：术后放疗对于局部控制有效的,Recurrence pattern of squamous cell carcinoma in the middle thoracic esophagus after modified Ivor-Lewis esophagectomy 目的：中胸段食管鳞癌患者接受modified Ivor-Lewis esophagectomy 后出现治疗失败的表型。 材料和方法：1997年1月到2001年1月，196例患者进入本研 究。 结果：全组患者5年生存率为31%。96（48.9%）患者出现治疗 失败。治疗失败出现的中位时间 12.2个月。 52例出现区域性失败（颈部/锁骨上 8例，纵隔 41例）， 血道转移44例。 对于区域性控制: T3,N1和术后放疗为影响其发生的独立因 子。,W J surgery 2007 31（5）1107-14,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,Causes of death and pattern of recurrence after esophagectomy and extended lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus 目的：了解食管癌根治性手术后治疗失败的表型 材料和方法：246例接受三野清扫的胸段食管癌连续性患者进 入本研究。接受其他治疗或有第二原发癌患者被剔除。中位 随访时间 1289天 结果：98例患者出现治疗失败。,其中 纵隔内复发 淋巴结复发 血道转移,11例 21例 67,结论: 病变浸润深度和转移淋巴结数目能预测患者治疗失败。 Oncol Rep. 2003 Jan-Feb;10(1):81-7,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,J Thorac Oncol. 2010;5:244-250,回顾了SEER数据库资料：,1998年到2005年，接受食管癌切除术，术后 病理为T3-4N0M0，T1-4N1M0的腺癌或鳞癌患者 入组。,1046例患者符合上述条件,683例接受了单纯手术,363例接受了手术+术后放疗,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,结论：1）对于III期无论鳞癌还是腺癌，术后放疗均能提高生存率 2）术后放疗未能提高II期患者疗效 3）术后放疗价值尚待前瞻性研究来确认,中国医科院肿瘤医院, 1986-1997, 入组条件: 鳞癌, =4CM,胸段食管. 两篇文章,分析了495例病例,手术275例, 手术+放 疗220例. (26例40Gy, 29例因经济困难拒绝放疗 (55例出组), 一篇报道: 549(550?) 手术 275, 手术+放疗274 开胸手术,行胸腔和胃左淋巴结清扫., 术后3-4周放疗,T形野,纵隔60Gy,锁骨上50Gy.,肖泽芬,中华肿瘤学杂志. 2002,Xiao Z, The Annals of Thoracic Surgery, 2003 Xiao Z, IJRPB. 2004,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,P=0.034,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,N1,1或2个阳性淋巴结,3个以上淋巴结阳性,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,P=0.003,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,术后放射治疗,不同分期不同治疗方法对生存率的影响,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,现有临床研究提示, 单纯手术（二野或三野），局部和区域性复发,仍是主要的治疗失败原因。, 以往术后放疗临床研究多显示提高了局部和区 域性控制率，但对生存率提高有矛盾，或对部 分患者有好处。, 术后放疗可能对部分患者有益。,1）高危人群？ 2）靶区？,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,高危人群：,术后病理为III期(T3N1M0,T4N0-1M0) T分期早但区域性淋巴结有转移(T1-2N1M0)(?) 淋巴结转移度高者(？),西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,放疗靶区：“T”VS瘤床+临近淋巴结 大野(92-94,43例): 双侧锁骨上+全纵隔+吻合口+胃左 小野(95-97,59例): 上胸段: 双侧锁骨上+上中纵隔+瘤床 中胸段: 纵隔+瘤床上下5cm 下胸段: 隆突以下纵隔+胃左+瘤床 放疗剂量：锁骨上50Gy, 纵隔胃左50-60Gy 乔学英等，中华放射肿瘤学杂志，2006 Qiao X,et al. IJRPB 2008 70(2):396-402,),西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,副反应：,输液为19 和12(P=03) 各有1例死于心脏病.,大野出现1例症状性放射性肺 炎。,结论:,大野和小野疗效相同,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,Diseases of the Esophagus 2008 21, 502-7,目的：术后放射治疗照射野何为最佳？纵隔，双侧 锁骨上，胃左,材料和方法：204例食管癌术后放疗进行回顾性分析，A 组：纵隔 26；B组：纵隔+双侧锁骨上 139；C组：纵隔+ 双侧锁骨上 10；D组：纵隔+双锁骨上+胃左 29。,结果：四组间5年生存疗效无显著差异。多因素分析未显 示放射治疗范围影响生存疗效。,上胸段，中胸段或中上胸段食管癌，胃左没有必要照射。,下胸段，中下胸段，双侧锁骨上似乎没有必要照射。,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,放疗靶区,二维治疗,双侧锁骨上 （喉结节水 平至锁骨下 缘下1cm） 全纵隔及胃 左淋巴结区 （约T3到 T12或L1水平）,纵隔宽度？,食管癌术后靶区的确定,术前影像学资料 术中瘤床标记 手术方式、清扫范围 术后病理 术后影像学资料,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,影响放疗的外科因素,瘤床：记录与标记 记录术中原位测量食管病灶部位、长度，同时钛夹标记 描述明显肿大淋巴结（10mm）区域 或气管旁沟及病灶旁任何大小的淋巴结 术式： 二野或三野淋巴结清扫 残胃处理,食管癌放射治疗,二维照射 三维适形放疗（3DCRT） 调强放疗（IMRT） 图像引导放疗（IGRT）,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,精确放疗,适形放疗,三维适形放疗：,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,上段食管癌IMRT的剂量分布,淋巴结治疗剂量区,原发灶治疗剂量区,限制食管癌放疗剂量的重要器官,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,主要内容,食管癌规范治疗 手术为主的综合治疗 我院食管癌综合治疗：昨天，今天和明天,西安交大医学院第一附属医