课件：从骨关节炎指南的变迁看在治疗中的意义.ppt

嘉兴一院风湿科 张 斌 2015.6,从骨关节炎指南的变迁 看NSAIDs在OA治疗中的意义,症状 关节疼痛及压痛 关节肿大 晨僵 关节摩擦音（感） 关节活动受限,骨关节炎是一种常见的关节疾病。以关节软骨的变性、破坏和骨质增生为特征的慢性关节病。与衰老、炎症等有关。,骨关节炎,炎症,实验室检查： 伴滑膜炎者CRP 、ESR升高,X线：软骨下骨质硬化、软 骨下囊性变及骨赘形成,痛,骨关节炎诊断及治疗指南. 中华医学会风湿病学会2010.,IL-1在OA发病机制中起重要作用,骨关节炎治疗目标：减轻疼痛，改善功能。 大部分干预会有一些潜在的不良反应，尤其是介入或手术治疗。应尽量采取不良反应发生率低的治疗方式以降低风险，改善疗效和医患关系。,骨关节炎(膝)指南在不断更新,2013年5月，美国骨科医师学会（AAOS）基于现有科研和临床研究的系统性评价，在综合多方意见基础上，对膝关节骨关节炎（OA）指南进行了更新。本次更新是继2008年AAOS的OA第一版指南发布后的首次更新，其中提出了颇多颠覆临床观念的建议，成为2年来临床医生讨论和争议的热点。 英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）OA治疗指南在2008年发布后，于2014年进行了更新。NICE指南在很多观点上与AAOS不谋而合。,6,美国骨科医师学会（AAOS） 发布第二版膝关节骨关节炎治疗指南,美国骨科医师学会（AAOS）成立于1933年，会员分布于世界各地，均为骨科医生。 AAOS年会开办学术活动和教学课程，涉及范围极为广泛，是世界上规模最大的骨科会议 AAOS杂志为美国骨科医师学会官方杂志,2013年5月18由AAOS董事会审议通过：,AAOS继2008年发表第一版膝关节治疗指南后，于2013年9月在AAOS杂志线发表第二版指南,J Am Acad Orthop Surg. 2013 Sep;21(9):577-9. doi: 10.5435/JAAOS-21-09-577. /content/21/9/571.short,膝关节骨关节炎治疗询证指南第二版,指南中术语含义的变化 指南中膝OA药物治疗建议的变化 为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA 备受争议的氨基葡萄糖,AAOS版,第一版指南中某些治疗意见为“不推荐”时是暗示其可能“有害”。 新版指南中的“不推荐”和“不建议”仅是暗示该条款临床有效性的证据不足。,本指南中推荐级别为“强”的条款指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高 “中等”指该治疗带来的益处超过潜在的损害 如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐 “专家共识”指尽管没有相关符合本指南的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。 “不确定”指目前没有相关证据,“条件”推荐或不推荐：例如“减少体重”,对于BMI25的症状性膝关节炎患者 建议减肥 推荐等级为中等,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,AAOS Clinical Practice Guideline Summary,指南中术语含义的变化 指南中膝OA药物治疗建议的变化 为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA 备受争议的氨基葡萄糖,所有版本中均强调改变生活 和锻炼方式的重要性 新版中放在首要位置,2003 EULAR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐,Jordan KM, et al. Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55.,中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐：2007-10,中华医学会风湿病学分会. 骨关节炎诊断及治疗指南. 中华风湿病学杂志. 2010;14(6):416-419. 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版). 中华骨科杂志. 2007;27(10):793-796.,2012 ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐,有条件的推荐应用,对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部应用NSAIDs、曲马多、关节注射糖皮质激素,硫酸软骨素、氨基葡萄糖、局部应用辣椒素,关节腔应用透明质酸、度洛西汀、阿片类镇痛药,有条件的推荐不能应用,无推荐,Hochberg MC, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74.,2013 AAOS对OA患者药物治疗的推荐,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,2014 NICE对OA药物治疗的推荐（1）,NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2014）,2014 NICE对OA药物治疗的推荐（2）,NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2014）,指南的不完全一致,皮质类固醇膝部注射 ACR条件性推荐；AAOS折中； OARSI无合并症时使用,透明质酸的应用 ACR、OARSI不明确；AAOS反对,NSAIDs的应用 ACR、OARSI条件性推荐；AAOS强烈推荐,软骨素的应用 ACR不推荐；AAOS不建议使用；OARSI不确定,指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁,*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物 ：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,OA指南对氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素的推荐,2014 OARSI,2014 NICE,2013 AAOS,2012 ACR,中国 指南,2003 EULAR,：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,？,为什么在最新发表的指南中，均不推荐氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素？,氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能有效减少膝骨关节炎患者的疼痛,安慰剂,氨基葡萄糖,硫酸软骨素,氨基葡萄糖 +硫酸软骨素,塞来昔布,WOMAC疼痛评分下降20% 的患者比例（%）,70.1,P=0.30,P=0.17,P=0.09,P=0.008,Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.,一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者。,氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能改善膝骨关节炎患者的功能,安慰剂,氨基葡萄糖,硫酸软骨素,氨基葡萄糖 +硫酸软骨素,塞来昔布,WOMAC功能评分 和基线相比的变化,Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.,P=0.87,P=0.78,P=0.10,P=0.03,一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者。,指南中术语含义的变化 指南中膝OA药物治疗建议的变化 为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA 备受争议的氨基葡萄糖,OA指南对NSAIDs的推荐,2014 OARSI,2014 NICE,2013 AAOS,2012 ACR,中国 指南,2003 EULAR,：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,？,为什么指南一致推荐NSAIDs？,AAOS推荐NSAIDs治疗OA的支持证据,研究,终点指标,19项安慰剂对照研究 3个高质量（strong） 14个中质量（moderate）,202个终点指标 171个有利于NSAIDs,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,Meta分析显示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,AAOS推荐COX-2抑制剂治疗OA的支持证据,支持证据,126个终点指标（和安慰剂对照） 114个有利于COX-2抑制剂,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,荟萃分析显示COX-2抑制剂治疗髋和/或膝骨关节炎有效,Lee C, et al. Arthritis Rheum. 2005 Aug 15;53(4):510-8.,注：研究纳入了其他COX-2抑制剂，在此只列举了celecoxib的meta分析图,每例骨关节炎患者平均每月复发次数,42%,P0.0001,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10.,持续应用22周塞来昔布 显著减少骨关节炎每月复发次数达42%,研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。 研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42% 。,49,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10,LOGICA研究对3293名需要使用NSAIDs治疗的骨关节炎患者进行胃肠道风险评估，将NSAIDs相关的胃肠道风险分为3级,胃肠道风险分级： 高风险：有胃肠道出血史、使用抗凝剂或存在3种右表中的危险因素 中等风险：具备右表中任何1项危险因素 低风险：不具备右表中任何危险因素,Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.,*高剂量NSAID：NSAID用于治疗关节炎患者疼痛的最大推荐剂量，如双氯芬酸150 mg/d，醋氯芬酸100 mg/d；美洛昔康15 mg/d；奈普生1000 mg/d；吡罗昔康20 mg/d；布洛芬1800 mg/d *使用2种NSAIDs ：可包括低剂量阿司匹林 抗凝剂：为华法林或双香豆素,使用NSAIDs前应先评估胃肠道风险,指南中术语含义的变化 指南中膝OA药物治疗建议的变化 为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA 备受争议的氨基葡萄糖,1,促合成作用 软骨基质生物合成的底物，促进软骨细胞的生物合成和细胞外沉淀1,2； 提高人软骨细胞合成蛋白聚糖的基因表达3,4；,2,抗分解作用 抑制软骨基质分解酶活性(基质降解酶、胶原酶、磷脂酶A2、软骨蛋白聚糖酶)5-6； 增加软骨细胞对纤维连接蛋白的亲和力7；,3,抗炎作用 降低关节滑液内IL-1水平8 抑制前列腺素类物质合成9-10 抑制氧自由基生成9-10 抑制溶酶体酶活性9-10 抑制NO合成11,Source: 1 Pharmacol Res Commun, 1978; 10: 557569; 2 Osteoarthritis Cartilage,1998; 6: 427434 3 Osteoarthritis Cartilage, 2000; 8:207212 4 Osteoarthritis Cartilage, 1997; 5: 72 5 Arthritis Rheum, 1999; 42: S253 6 Biochem J, 1998; 335: 59-66 7 Osteoarthritis Cartilage; 1998; 6: 393399 8 XIV European League against Rheumatism Congress, Glasgow, June 1999 9 Arzneimittelforschung, 1991; 41: 157161 10 Arzneimittelforschung, 1991; 41: 542545 11 Osteoarthritis Cartilage; 1998; 6: 393399,硫酸氨基葡萄糖药理作用,BRUYERE O,PAVELKA K,ROVATIL C,et al,Glucosam ine sulfate reducesosteoarthritis progression in postmenopausal women with knee osteoarthritis：evidence fron two 3-year studiesJ.Menopause,2004,11(2)：138-143. THIE N M, PRASAD N G, MAJOR P W, Evaluation of glucosamine sulfate compared to ibuprofen for the treatment of temporomand joint osteoarthritis:a randomized double blind controlled 3 month clinicalJ.J Rheumatol, 2001,28(6):1347-1355. OIUGX,GAO SN,GIACOVELLG,et al. Efficacy and safety of glucosam sulfate versus ibuprofen in patients with knee osteoarthritisJ.Arzneim ittelforshung,1998,48(5):469-474. LOPES V A.Double-blind clinical evaluation of the relation efficacy of ibuprofen and glucosan ine sulphate in the management of osteoarthrosis of the knee in out-patientsJ.Curr Med Res Opin,1982,8(3):145-149. NOACKW, FISCHER M ,FORSTER K K,et al. Glucosamine sulfate in osteoarthritis of the kneeJ.Osteoarthritis Cartilage,1994,2(1):51-59. REGNSTER J Y, DEROISYR, ROVATIL C ,et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-contrlled clinical trialJ,Lancet,2001,357(9252):251-256. Fox BA, Schmitz ED, Wallace R, et al. Glucosamine and chondroitin for osteoarthritis. Am Fam Physician, 2006,73:1245-1246.,支持硫酸氨基葡萄糖文献,硫酸氨基葡萄糖的经典文献 （膝关节）,国外2001年的研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖3年后，与对照组的病人相比，氨基葡萄糖能够维持患病关节的关节间隙保持不变，而对照组病人的患病关节间隙显著狭窄。该研究结果表明硫酸氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。 1.Reginster Y-J et al ，Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial ，The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P251-256 2.A 3-year Randomized, Placebo-controlled, Double-blind Study，Arch Intern Med.2002:162:2113-2123,不支持硫酸氨基葡萄糖的文献,BIGGEEBA ,BLNNCM, MCALNDON TE, et al ,Low levels of human serum glucosam ine after ingestion of glucosam ine sulphate relative to capability for peripheral effectivenessJ.Ann Rheum Dis , 2006,65(2):222-226. CLEGGDO, REDADJ, HARRISHCL, Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in bination for painful knee osteosrthritisJ. N Engl J Med, 2006,354(8):795-808. MCALNDONT, FORMICAM, LAVALLEYM, et al, Effectiveness of glucosam-based randomized double-blind controlled trialJ, Am J Med, 2004,117(9):643-649. MULLER-FASSBENDER H, BACHGL ,HAASEW,et al. Glucosamine sulfate compared to ibuprofen in osteoarthritis of the kneeJ. Osteoarthritis Cartilage, 1994,2(1):61-69. CIBEREJ, KOPEC J A, THORNEA, et al, Randomized, double-blind, placebo-controlled glucosamine discontinuation trial in knee osteoarthritisJ. Arthritis Rheum, 2004,51(5):738-745. HUGHES R, CARR A, A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of glucosamine sulphate as an analgesic in osteoarthritis of the kneeJ. Rheumatology (Oxford), 2002,41(3):279-284. TOWHEED T E, MAXWELL, ANASTASSIADES T P,et al, Glucosamine therapy for treating osteoarthritis DB/OL. Cochrane Database Syst Rev, 2005,18(2):CD002946. BRUYEREO, HONOREA, ROVATIL C, et al, Radilologic features poorly predict clinical outcomes in knee osreoarthritisJ, Scand Rheumatol, 2003,31(1):13-16. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis :a 3-year, randomized, placebo-controlled, double blind study. Arch Intern Med,2002,162:2113-2123.,硫酸氨基葡萄糖的经典文献 （髋关节）,Rozendaal et al.(2009)进行的硫酸氨基葡萄糖在髋关节的临床实验，为期2年，共计222名患者参与，安慰剂组和硫酸氨基葡萄糖组未见统计学差异。,支持盐酸氨基葡萄糖文献,HOUPT J B , MCMLLAN R, WEN C, et al, Effect of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain of osteoarthritis of the kneeJ, J Rheumatol, 1999,26(11):2423-2430. QILGX, WENG X S,ZHANG K ,et al, A multi-central, randomized, controlled clinical trial of glucosamine hydrochloride/sulfate in the treatment of knee osteoarthritisJ.Natl Med J China(中华医学杂志)，2005,85(43):3067-3070. Catti JC. Glucosamine Treatment for Osteoarthritis. Am Fam physician ,2006,73:1189-1191. 邱贵兴，翁习生，张克，等.盐酸/硫酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的平行对照临床研究.中华医学杂志，2005,85:3067-3070. 张伟滨，庄澄宇，李建民，等.盐酸氨基葡萄糖治疗骨性关节炎有效性与安全性评价.中华外科杂志2007，45（14）：998-1001. 黄云台，娄广亮，冯福海，等，奥泰灵胶囊治疗骨性关节炎的临床疗效和安全性评价，中国医药指南2008,24：203-206. 李晓宏，赵伟成，杨承祥，奥泰灵用于治疗膝骨关节炎的临床观察，中国疼痛医学杂志，2005,11，（6）：365-366. 徐海霞，李祥，除痹汤外敷联合盐酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗膝骨关节炎，内蒙古中医药，2010,21：85-86. 杨南萍，李江涛，陈永涛，等，多中心随机双盲双模拟阳性药平行对照临床研究：评价国产盐酸氨基葡萄糖片在治疗骨关节炎中的有效性和安全性，2005,04:668-670. 王丽华，王利民，风湿骨痛胶囊联合盐酸氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎临床体会，中国中医急症，2009-18（1）：132-133. 杨南萍，李江涛，王玲，等，国产盐酸氨基葡萄糖片治疗膝骨性关节炎临床观察，WEST CHINA MEDICAL JOURNAL 2004，19（4）544-545. 王文峰，口服盐酸氨基葡萄糖胶囊加中药外敷治疗膝关节骨性关节炎125例，光明中医，2010,25（1）：45-46. 皮俊杰，吕志伟，闫志荣，等，前交叉韧带切断诱导兔膝骨性关节炎模型：阿仑膦酸钠与盐酸氨基葡萄糖对其关节软骨和软骨下骨的保护作用，中国组织工程研究与临床康复，2010，14（28）：5151-5154. 韩宝芹，刘成圣，王绪敏，等，羧甲基壳聚糖、盐酸氨基葡萄糖及N-乙酰氨基葡萄糖对大鼠胰岛细胞生长及胰岛素分泌量的影响，中国生物医学工程学报，2004,23，（2）187-191. 谢秋玲，戴云，孙奋勇，等，盐酸氨基葡萄糖胺诱导黑素瘤细胞分化的形态学观察，安徽中医学院学报，2002,21（3）：42-44. 卢锋，郭红卫，盐酸氨基葡萄糖对骨关节炎作用机制的初步探讨，卫生研究，2003,32（6）：594-597. 司学军，宓士军，孙敬宇，等，盐酸氨基葡萄糖胶囊联合超短波治疗椎间盘源性腰痛疗效观察，河北中医，2009,31（8）：1272-1273. 冷艳霞，孙璐，邸欣，等，盐酸氨基葡萄糖片的相对生物利用度及其生物等效性评价，沈阳药科大学学报，2006,23(1):6-9. 张国华，李桃，盐酸氨基葡萄糖与双氯芬酸钠缓释片治疗骨性关节炎疗效对比，广东医学，2006,27（12）：1907-1908. 崔红霞，王卫卫，孟丽华，等，盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床观察，中国实用医药，2008，34（3）：163-164. 张伟滨，庄澄宇，李建民，等，盐酸氨基葡萄糖治疗骨性关节炎有效性与安全性评价，中华外科杂志，2007,45（14）：998-1001. 徐江平，盐酸氨基葡萄糖治疗膝关节骨性关节炎的临床应用，湘南学院学报，2009,11（2）：42-44. 江相保，高李侠，盐酸氨基葡萄糖治疗膝退行性骨性关节炎的临床观察，中国修复重建外科杂志2008,22（1）：29-31.,不支持盐酸氨基葡萄糖文献,Hoffer LJ, et al，Sulfate could mediate the therapeutic effect of glucosamine sulfate，Metabolism 2001 Jul;50(7):767-70 Lady Davis Institute for Medical Research and Division of Rheumatology, Sir Mortimer B. Jewish General，Hospital, Montreal, Quebec, Canada. Zhang W, Nuki G Moskuwitz RW, et al .OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis : part:Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:476-99. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al, Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression : a randomised , placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001;357:251-256. Bruyere O, Pavelka k , Rovati LC, et al. Total joint replacement after glucosamine sulphate treatment in knee osteoarthritis: r