课件：急性重症感染抗生素应用经验体会.ppt

新乡医学院一附院 急诊科 马彦娟,经典病例1,付某，女，66岁，以“发热、寒战伴恶心、呕吐10余天，加重伴意识障碍1天为主诉于2013-05-01入院； 病史特点： 1、T:38.7，伴寒战，恶心、呕吐，伴尿频、尿急； 2、大小便失禁，脑梗塞、肾功：BUN26.9mmol/L，Cr：392mol/L；血常规：WBC：30.09 X 109/L, G：93.4%，PLT:75 X 109/L ；,3、症状加重，意识障碍，皮肤瘀斑；当地血培养及尿 培养均提示有细菌生长； 4、既往糖尿病，乳腺癌； 5、辅助检查：血常规：WBC：36.2 X 109/L，G：91.7%，RBC:2.65 X 109/L,HB：79g/L,PLT:8 X 109/L； PCT:强阳性，大于2； 动脉血气：PH：7.18，PO2:mmHg,BE：-20.5mmol/L; 电解质：CO2：6.6mmol/L;乳酸：2.4mmol/L； 肾功：BUN23.85mmol/L，Cr：229mol/L； BNP:22800pg/L； 凝血功能：FDP：7.5g/ml，D-D：3.1g/ml， 肝胆胰脾双肾B超提示右肾积水病输尿管上段扩张,诊断：脓毒血症 DIC 多脏器功能不全 酸中毒 泌尿系 感染 处理措施：血尿细菌学培养； 美罗培南1g.q12h； 连续血液净化、纠正心衰、肾衰、输注血浆、血 小板、保护各脏器功能及对症支持治疗；,效果：5天后神志转清，体温下降； 血常规、肾功、凝血功能好转； 血培养：大肠埃希菌，超广谱-内酰胺酶阳性菌； 10天后神志清，精神明显好转，体温 血常规、肾功、尿量、白蛋白、凝血功能、BNP正常； 血尿培养； 15天后体温维持在39左右，右下腹压痛明显，伴尿频、 尿急、尿痛； 热带念珠菌感染：对二性霉素及制霉菌素敏感，余均耐药； 尿常规：尿糖3+，白细胞502.08/l,红细胞：209.26/l；,措施：停美罗培南（17天），更换氟康唑静脉输液，制霉菌素局部应用；,20天后体温仍较高； 尿培养提示屎肠球菌感染：利奈唑胺敏感，余均耐药； 措施：停氟康唑，更换利奈唑胺抗感染治疗，一周 后体温正常，一般情况可，尿频尿急症状消失；,经典病例2,刘某，女，65岁，以“头晕7天，发热4天，血压降低12小时”为代主诉入院； 病史特点： 1、小脑出血，锁骨下静脉置管 体温最高38.5 60/39mmHg、心率180-190次/分、意识模糊； 2、尿培养提示大肠埃希菌感染，血培养示肺炎克雷伯杆菌感染； 3、查体：血压暂稳定（升压药物），浅昏迷，多发皮下瘀斑，口唇苍白，呼吸困难明显，两肺可闻及湿性啰音；,辅助检查： 血常规：WBC：27.4 X 109/L，G：94%，RBC:3.22 X 109/L,HB：98g/L,PLT:2X 109/L； 动脉血气：PH：7.54，PO2:82mmHg,BE：-5.5 mmol/L； 电解质：CO2：7.7mmol/L;乳酸：6.3mmol/L； 肾功：BUN11.59mmol/L，Cr：128.4mol/L； BNP:27800pg/L； 凝血功能：FDP：49.9g/ml，D-D：25.2g/ml；,诊断： 1、脓毒血症 感染性休克 SIRS DIC；2、泌尿系感染；3、右侧小脑出血；4、高血压3级 极高危组； 处理措施： 拔除锁骨下静脉置管，血培养、尿培养及痰培养； 无创呼吸机辅助呼吸； 连续血液净化； 美罗培南 1g.q8h抗感染； 纠正心衰、输注血浆、血小板、保护各脏器功能 及对症支持治疗；,效果：3天后，神志转清，诉胸闷不适，体温正常，生命体征稳定，右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位可见淡黄色分泌物渗出，两肺底呼吸音粗，可闻及湿性啰音，四肢可见多发淤青； 血常规：WBC 10.6X 109/L ，PLT:3X 109/L； 电解质、肾功基本正常； BNP:1430pg/L； 凝血功能：FDP：19g/ml，D-D：11.2g/ml； 痰培养示少量 革兰氏阴性菌感染； 措施：继续抗感染及对症支持治疗；,10天后，神志清，体温反复升高，最高达40，伴有寒战，右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位，局部肿胀，行切开引流，引流出黄色脓液，无腥臭味； 右侧锁骨下B超提示右侧锁骨下低回声，脓肿不除外； 胸部MRI提示右侧锁骨下静脉置管拔出处局部感染，并右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉、右侧头臂静脉走形区留空信号消失，考虑广泛静脉血栓形成可能； 胸部CT提示右侧锁骨下软组织感染，右侧头臂静脉栓子形成；,右侧锁骨下脓性分泌物细菌学培养示肺炎克雷伯杆菌感染：仅对阿米卡星敏感，余均耐药； 血培养（需氧及厌氧）提示：肺炎克雷伯杆菌感染，仅对 阿米卡星敏感，余均耐药； 血常规示：HB：66g/L,PLT:61X 109/L； 凝血功能：FDP：7.6g/ml，D-D：4.0g/ml； 电解质、肝肾功及心肌酶正常；,措施：更换美罗培南为阿米卡星治疗； 1周后，体温正常，血尿常规、各脏器功能及血 培养均正常； 停阿米卡星1周后，转康复科继续治疗； 追踪患者病情，未再出现发热症状； 3个月后离院。,经典病例3,缑某，男，29岁，以“发热、胸闷4天，加重伴意识障碍、黄疸8小时”为代主诉入院； 病史特点： 1、低热、伴有腹痛、尿频、尿急 恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、气喘、心悸 意识障碍、血压下降、黄疸、咯血； 2、脊髓栓剂综合征，下肢活动障碍，排尿困难； 3、查体：意识模糊，皮肤黄染； 血压下降，心率：130次/分； 氧分压：52mmHg，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音； 腹胀，胃管内可引流出血性胃内容物； 全身可见多发皮肤瘀斑；,4、辅助检查： 血常规：WBC：21.8 X 109/L，G：85%，PLT:9X 109/L； 肾功：BUN38.63mmol/L，Cr：406mol/L； 肝功能：白蛋白25.9 g/L，总胆红素：195.9mmol/L，结合胆红素：163.2mmol/L，未结合胆红素21.0mmol/L，谷丙转氨酶：53U/L； BNP:79200pg/L； 凝血功能：凝血酶时间：46.8sec,FDP：8.8g/ml，D-D：2.4g/ml； 尿常规：白细胞100U/L，红细胞250 U/L，余正常；,诊断：脓毒血症 泌尿系感染 MODS DIC； 处理措施：血培养、尿培养及痰培养； 美罗培南1g.q8h； 连续床旁血液净化； 无创呼吸机辅助呼吸； 输注血浆、血小板、保护各脏器功能及对症 支持治疗；,效果： 1天后患者神志清，胸闷基本缓解，胃管内无血 性物质流出； 血常规：WBC：18.9X 109/L，G：76%， PLT:4X 109/L, 肾功：BUN23.51mmol/L，Cr：246.5mol/L； BNP:50000pg/L；,3天后一般情况好转，进食，尿量正常，氧饱和度：90%，两肺未闻及干湿啰音； 血常规：WBC14.1X 109/L，HB：72g/L,PLT:55X 109/L, 肾功：BUN9.28mmol/L，Cr：99.8mol/L； 凝血功能： FDP：3.2g/ml，D-D：1.4g/ml；,1周后血压平稳，无不适症状； 血常规、凝血功能、肝功能正常； 肾功：BUN16.55mmol/L，Cr：103.9mol/L； 停美罗培南（8天）； 降阶梯治疗为头孢他啶抗感染治疗； 两周后离院。,病例1应用美罗培南时间长，出现真菌及屎肠球菌感染；据药敏更换抗真菌药物及利奈唑胺治疗，总体时间长； 病例2为医源性感染，因局部感染存在，前期治疗效果差，局部切开引流后并给予敏感抗生素1周，患者症状明显控制； 病例3规范应用降阶梯抗生素治疗方案，结合血液净化、加强对症支持治疗，预后好，缩短治疗时间；,抗生素选择体会,争分夺秒抢时间 依据患者具体情况确定合理的给药方法 疗效评估 尽可能降价治疗 尽可能缩短疗程 治疗无反应时的考虑,第一时间对抗感染,采集标本 包括必要时侵入性步骤,迅速检测 有条件时，革兰氏染色！,开始给予足够广谱的抗生素 （1小时内？） Tillou A et al,Am Surg2004;70:841-4,起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）, 对患者可能病原菌的广覆盖 起始的及时性,起始适当治疗的延误,未能覆盖致病责任菌,不充分治疗 Inadequate Therapy,使用最少数目的抗生素来 经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌,正确的给药途径：静脉 正确的剂量 足量：前负荷剂量 适量：维持剂量 正确的给药间隔 正确的停药时间,正确的给药方法,抗生素选择原则,对病原体耐药性、敏感性 靶部位的药物有效浓度 大剂量下重要脏器的损害程度 最好选用强效杀菌剂 ,一般可根据有关指南来选择,多重耐药菌感染抗生素的选择,“准确”就是最好的“重拳”,尽早经验性覆盖,重视个体化方案,根据临床转归,及时目标性治疗,关注群体化耐药,判别实验室意义,抗菌治疗后评价和处理,初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价 1、治疗有效：体温下降，临床症状缓解，白细胞恢复，相关影像学情况改善； 有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑细菌学检查结果如何）； 2、治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化。,尽可能降价治疗,“降价治疗”目的： 此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底的杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复； 不仅要根据药敏结果选择窄谱抗生素，也要有效控制治疗疗程。,降阶梯治疗三部曲,起始适当的广谱抗生素进行重拳猛击,根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价,根据评价加过调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素,降阶梯治疗策略,Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218,升阶梯与病死率,IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天； 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；,抗生素治疗时间,小结,1.没有任何一种抗生素的治疗方案更为优越； 2.需要详细了解病史、体征，早期可经验选用广谱且 强有力抗生素治疗； 3.及早行细菌学检查，据药敏选择抗生素治疗； 4.遵循降阶梯治疗三部曲。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告