课件：心血管常见急症药物的应用.ppt

1,心血管病 急 救 用 药,中南大学湘雅医院 钱招昕,2,常见心血管急症分类,心脏骤停 节律异常：心律失常 供血异常：缺血性心脏事件 功能异常：心力衰竭 血压异常：高血压急症 休克,3,常用急救药物,复苏用药 抗心律失常药 降压药 升压药,抗缺血药： 扩血管药 抗栓药 溶栓药 抗急性心衰用药 正性肌力药 扩血管药,4,复苏用药,5,1.肾上腺素,对循环 增加周围血管阻力 提高收缩压和舒张压 增加冠状动脉和脑血流量,对心脏 增强心肌电活动 增强心肌收缩力 增加心肌氧耗量 提高心脏自动节律性,药理作用,6,在复苏中应用的理由,收缩外周血管，提高冠状动脉和脑血管灌注压 使血流由外周趋向中央，进行有益的重分布 增强心肌电活动 ，提高心脏自动节律性,7,适用于心脏骤停的几种情况,电复律无效的室颤和无脉搏的室速 心脏电活动完全骤停 心电机械分离,8,复苏中用量,“标准剂量”l mg 20世纪80年代，动物实验提示，可能需要采用更大的剂量来达到改善血流动力学和复苏成功的目的 在1992年美国CPR和ECC会议，三项试验（2400例成人患者）证明，与1mg相比，较大的剂量能提高患者自主循环的恢复率，但对存活出院率的改善未达统计学上显著性水平 目前没有理由改变复苏首次静脉注射的1mg剂量 如果是从外周静脉注射给药，应随后给予静脉注射20ml液体以保证药物进人中心循环。,9,复苏中用法,外周静脉注射给药 剂量为1mg35 min 注射后给予静脉注射20ml液体 气管内给药 剂量至少应为静脉给药剂量的22.5倍 可以持续静脉输注给予肾上腺素 250ml30mg，调整滴速，直至达到所希望的血流动力学效果,10,2.血管加压素,药理作用 增加冠脉灌注压 增加重要器官的血流量 增加心室纤颤幅度和频率 增加大脑供氧,11,在复苏中使用的依据,研究发现室颤或无脉性室速患者使用血管加压素组的入院存活率较肾上腺素组要高40 血管加压素和肾上腺素有交互作用，特别是在长时间缺血情况下，两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管加压素的3 倍,12,目前观点,血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决 二者同时使用要比单独使用对改善心跳骤停患者预后更加有益,13,复苏中用法和用量,剂量： 40 U 用法：静脉注射,14,急救常用抗心律失常药,15,1.乙胺碘呋酮（胺碘酮）,I类：抑制钠通道 II类：非竞争性阻断交感神经的受体和受体，从而减慢心率、扩张血管； III类：抑制钾通道，延长APD； IV类：阻断钙通道，降低窦房结和房室结功能，制迟发后除极化现象。,药理作用 广谱抗心律失常药,16,主要急症应用范围,反复发作的室颤 各种室速，尤其是血流动力学不稳定者 恶性室早 心室率不易控制的快速房颤 预激伴房颤 诊断不明的宽QRS心动过速,优点广谱 有效,17,用法,首剂： 150mg iv, 室颤者 300mg iv, 20min可重复 维持： 5%GS + 胺碘酮 300450mg ivgtt 11.5mg / min 一般头6h 11.5mg / min，后 0.5mg / min 每日总量 2000mg,18,静脉应用中常见副作用,低血压：主要见于推注太快 心动过缓 房室传导阻滞 静脉炎,19,有关胺碘酮急救应用的研究 1,ARREST 试验(Amiodarone in the Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias) 随机、前瞻性、双盲对照 504 例院前心搏骤停患者 室颤或室速，经3 次电转复无效 246名给予胺碘酮， 258名给予安慰剂 给药时间分别为4216min 与4316min 胺碘酮或安慰剂组入院存活率为44% vs 34% (P=0.02),N Engl J Med 1999;341:871-8,20,有关胺碘酮急救应用的研究 2,ALIVE 试验(Amiodarone versus Lidocaine in Prehospital Ventricular Fibrillation Evaluation) 随机、双盲、对照 胺碘酮组180 例 vs 利多卡因组167 例 院前室颤或室速3 次电转复无效患者 从发病至给药时间为258 min 胺碘酮vs利多卡因组入院存活率为22.8% vs 12% (P=0.009)。,N Engl J Med 2002;347(12):955.,21,2.利多卡因,降低4位相除极斜率，降低自律性，抑制室性心律失常 降低0位相斜率，抑制心肌梗死后发生的室性早搏 影响折返途径的传导速度，终止折返性室性心律失常 减少缺血区和正常心肌之间动作电位持续时间的不均一性，提高室颤阈值（部分研究结果）,药理作用 阻滞钠通道,22,主要急症应用范围,无脉搏、对电复律和肾上腺素治疗无效的室速、室颤 心功能正常的稳定单形性室速 伴有缺血的室早、QT正常的多形性室速 不明起源的宽QRS心动过速,手头没有胺碘酮时才使用利多卡因,23,不推荐用于无室早的急性心梗预防 急性心梗患者预防性应用利多卡因不但没有益处，反而增加死亡率,Am Heart J, 1999;137:792.,24,用法和用量,首剂 1l.5 mg/kg iv，35min可重复 静注总量 3 mg/kg 维持 14 mg/min ivgtt 24h 后减量 气管内给药 用于复苏时，剂量为静脉的22.5倍 下列情况，维持量减 50% 肝脏血流减少（心衰、休克） 70岁以上老人，,25,常见副作用,神经系统反应 嗜睡、定向障碍、听力减退、感觉异常和肌肉抽搐 焦虑不安、局灶性癫痫或癫痫大发作 心肌抑制 血浓度增高和左心室功能不全的患者 传导抑制 大剂量导致心脏阻滞 抑制窦房结的自律性和减慢房室传导 严重者出现停搏,26,3.普罗帕酮（心律平）,降低兴奋性 抑制自动节律性 抑制触发活动,药理作用 阻滞钠通道,27,主要急症应用范围,致命性快速室性心律失常 自主性室性早搏 室性心动过速 阵发性室上速,28,用法用量,70 mg，iv, 35 min内 1020 min 后可重复 总量 350 mg,29,常见副作用,神经系统 眩晕、味觉障碍、视力模糊 心脏方面 窦房结抑制、房室阻滞 和 心衰加重 致心律失常 胃肠道不适 加重支气管痉挛。,30,4.维拉帕米（异搏定）,减慢房室结传导 延长房室结不应期,药理作用 阻断钙离子缓慢内流,31,急症应用范围,经房室结折返的室上性心动过速 减慢房扑和房颤的心室率 不宜用于伴有预激综合征的房颤或房扑,32,用法和用量,5 mg iv 慢（至少3min） 无效，1550 min后再给510mg 或15min 给 5mg，直至有效 总量：不超过30mg 最大作用发生于35 min,33,常见副作用,窦性静止：监护下用药 传导阻滞：病窦 房室阻滞 禁用 低血压： 钙剂可预防 心衰恶化：重度心衰 禁用,34,5.腺苷,作用机制 使房室结传导减慢 阻断房室结折返途径,优点：起效快 半衰期短,35,主要急症应用范围,阵发性室上性心动过速,缺点：半衰期很短，PSVT可复发,36,用法和用量,6mg，l3s内，iv 加注20ml生理盐水 12 min内无反应，12mg iv,37,常见副作用,短暂的心脏停顿（可达15s） 潮红、气急、胸痛，多12 min内消失 短暂窦缓、室早,38,5.镁剂,作用机理 参与心肌复极，辅助细胞内外钾的转移，使复极趋于一致 抑制钙通道 适应症 尖端扭转性室速 用法用量 25%硫酸镁 8ml + 40ml 溶液 iv 8 mg/min ivgtt 维持,39,急救常用扩血管药,40,1.硝酸甘油,血管平滑肌松弛,作用机制,与血管特异性 的受体结合,形成 二硫键,41,常用急症范围,各种心绞痛 急性心衰 对AMI病人使用硝酸甘油须谨慎， 可诱发低血压,42,用法和用量,舌下含服 0.50.6mg，5min后重复 静脉用药 弹丸式给药或静脉输注 首剂12.525g, iv, 后1020g/min, ivgtt 每510min增加510g/min直至达到疗效 常用有效剂量为50200g/min 最大剂量500g/min的 尽可能以最低剂量维持,43,常见副作用,头痛 最常见 可伴有血压下降，导致恶心、眼花、眩晕和晕厥 处理：减量，对症止痛 低血压导致低灌注 最严重 处理：停用硝酸甘油或减量，扩容。 伴有心动过缓的低血压 血管迷走反射 处理：立即停用，并给予阿托品和扩容 耐药 加大剂量 或 小剂量 间歇用药,44,2.硝普钠,强力的外周血管扩张剂 对动脉和静脉平滑肌均有作用 起效快，消失快,作用特点,45,常用急症范围,高血压急症 心力衰竭急症 对肝肾功能不全病人使用须警惕中毒,46,用法和用量,50l00mg + 溶液250ml 起始剂量 0.10.5g/kg/min 每510min调整滴速，直至达到疗效 24h总量 300mg 即配即用，每瓶使用最好不超过8h 避光 急性心衰者，与多巴胺合用为佳,47,副作用,低血压 最常见 肺V/Q比例失调 低氧血症或 硫氰酸盐中毒 耳鸣、目糊、恶心、腹痛 精神异常 反射亢进,48,急救常用抗心衰药物,49,1.西地兰（毛花甙丙）,作用：正性肌力，负性频率 用法用量： 首剂 0.40.6mg GS稀释后 iv 24h 后可加 0.20.4mg 24h总量 1.2mg 注意： 禁与 钙剂 合用 严重心肌损害者慎用，剂量宜减小,50,2.吗啡,作用： 减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉 “处理急性肺水肿极为有效的药物” 用法用量 35mg iv 3min内 隔15min可重复 不超过15mg 注意 神志障碍、慢性肺病禁用 高龄者慎用 不能用“度冷丁”“安定”等代替,51,3.脑钠肽（rhBNP）,扩张动静脉，降低前后负荷 增加肾脏滤过率，利尿排钠 拮抗神经内分泌系统过度激活,不增加氧耗 利尿时不影响电解质平衡 无硝酸酯类的耐药现象,药理作用,优点,52,主要急症应用范围,急性肺水肿 慢性心衰急性加重 顽固性心衰 肺心病失代偿期,53,用法和用量,负荷剂量 1.52ug/kg iv 慢 维持剂量 0.00750.01ug/kg.min 24h 总量 1mg 常用方案 rhBNP 0.5mg NS 100ml 抽取负荷量后，余下8ml/h 泵入 维持2448h,54,副作用,主要为低血压 见于推注太快时 注意 SBP 90 mmHg 者禁忌 与其他扩血管药合用宜谨慎,55,4.多巴酚丁胺,刺激心肌1和1受体，产生正性肌力作用 激动外周2受体，产生轻度的扩血管作用,药理作用,56,主要急症应用范围,低心输出量、外周低灌注的肺水肿 多巴酚丁胺加适当的扩容适用于有血流动力学障碍的右心室梗死,57,用法和用量,需持续滴注 开始 2-3ug/kg/min 可增至 20ug/kg/min 滴注时间超过24-48h可引起耐药性 撤药 可能会发生低血压、肺充血或肾灌注不足 需逐渐减少剂量(每2天减少2ug/kg/min),58,副作用,心动过速、心律失常 血压波动 诱发心肌缺血，尤其在心动过速时 其它副作用：头痛、恶心、震颤和低血钾,59,急诊常用抗栓药物,60,1.阿司匹林,药理机制 作用于COX-1，减少TXA2的产生 用量 NSTE ACS, 立即服75 325mg，随后75162 mg/d ST段抬高AMI, 立即服160325 mg，随后75162 mg/d 无论是否溶栓 禁用 阿司匹林过敏、近期有严重的胃肠道出血史、可疑颅内出血患者,61,2.氯吡格雷,作用机制 作用于ADP受体，抑制血小板GpIIb/IIIa受体的活化 用量 ACS, 立即服300 mg，随后75 mg/d,62,3.替洛非班,作用机制 与GPIIbIIIa受体结合，抑制血小板凝集 适应症和用法 对于中高危的NSTE-ACS患者，推荐早期应用 前30min 0.4ug/kg.min 后0.1ug/kg.min 维持48108h STEMI患者行直接PCI前考虑使用 STEMI溶栓患者不推荐使用,63,4.低分子肝素(LMWH),抗凝优点 抗凝作用与普通肝素大致相同 抗Xa和抗IIa活性比例增加 半衰期较长，抗凝效果呈明显的剂效关系，不需要常规监测 皮下注射吸良好，几乎为100%。 适应症 ACS患者，推荐用LMWH替代普通肝素 (Grade 1B),5. 磺达肝癸钠(Fondaparinux),抗凝优点 抗凝作用优于或不弱于低分子肝素 特异性抑制Xa因子 不与血浆蛋白结合，与血小板无相互作用 皮下注射吸良好，几乎为100%。 适应症和用法 ACS患者，非紧急情况下, 或尚未决定采取早期侵入性治疗,或保守治疗策略建议使用磺达肝癸钠( I-B) 出血风险高的患者，在保守治疗时推荐优先使用磺达肝癸钠（I-B） 2.5 mg IH QD,64,65,UA/NSTEMI 抗栓策略,早期保守策略： 1. 阿司匹林 (Class IA)；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(Class IA) 2. 氯吡格雷服用至少个月 (Class IA)至个月 (Class IB)；如不能早期介入，氯吡格雷应在急诊室近早服用 3. 依诺肝素或普通肝素 (Class IA) 4. 替洛非班 持续缺血 (Class IIaA) TnI或TnT升高 (Class IIaA) 其他高危因素 (Class IIaA) 5.非计划行进PCI，阿昔单抗不应早期使用 (Class IIIA),2005年 ACC/AHA UA/NSTEMI GUIDELINE,66,早期介入策略 1. 阿司匹林 (Class IA)；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(Class IA) 2. 低分子肝素或普通肝素 (Class IA)；与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时内接受CABG手术 (Class IIaA) 3. 如准备早期介入干预应近早使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂 (Class IA) 4. 如准备早期介入干预，GP IIb/IIIa受体拮抗剂应与阿司匹林、肝素及氯吡格雷联用 (Class IIaB) 5. 如准备行PCI术，氯吡格雷服用至少个月 (Class IA)至个月 (Class IB),UA/NSTEMI 抗栓策略,2005年 ACC/AHA UA/NSTEMI GUIDELINE,67,STEMI抗栓策略,接受溶栓治疗的患者 阿司匹林氯吡格雷短期普通肝素/低分子肝素 接受直接PCI的患者 阿司匹林氯吡格雷GP IIb/IIIa受体拮抗剂短期普通肝素/低分子肝素,68,5.溶栓药,适应症 症状发生时间0.5-12小时 至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mV 对持续有缺血性症状而STEMI症状开始时间在12-24小时内，并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mV,69,5.溶栓药,禁忌症 任何既往颅内出血 已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形） 已知颅内恶性肿瘤（原发或转移） 3个月内缺血性卒中